心源性卒中的管理和預(yù)防

最后一個知道的 2022-08-06 發(fā)布于河南

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心房顫動 (AF)

AF 患者左心房 (LA) 和左心耳 (LAA) 的擴張和收縮功能障礙與瘀血和血栓形成顯著相關(guān)。伴有房顫的缺血性卒中患者的短期和長期生存率比無房顫的患者更差，卒中復(fù)發(fā)率也更高。大量證據(jù)表明，根據(jù) AF 患者的危險因素推薦抗凝治療。臨床廣泛使用 CHA2DS2-VASc 評分的風險分層確定那些患者需要抗凝（表1和 2）。許多研究表明，在房顫患者中，抗凝的獲益超過了出血風險和栓塞風險。因此，所有患有 AF 的卒中/TIA 患者如果評分≥ 2 分，如果沒有抗凝禁忌癥，均應(yīng)該進行抗凝治療。

表1 CHA2DS2-VASc 評分

CHA2DS2-VASc 首字母縮略詞	得分
Congestive heart failure（充血性心力衰竭）	1
Hypertension （高血壓）	1
Age（年齡）≥ 75歲	2
2 Diabetes mellitus（2型糖尿?。?/p>	1
Stroke/TIA/TE（卒中/TIA/TE）	2
Vascular disease (既往 MI、外周動脈或主動脈疾病)	1
Age （年齡）65–74歲	1
Sex category（性別）（女性）	1
最高分	9

TIA 短暫性腦缺血發(fā)作、TE 血栓栓塞事件、MI心肌梗死，PAD外周動脈疾病

表2 CHA2DS2-VASc 評分的卒中風險

得分	未經(jīng)調(diào)整的缺血性卒中發(fā)生率 (%)
0	0.2
1	0.6
2	2.2
3	3.2
4	4.8
5	7.2
6	9.7
7	11.2
8	10.8
9	12.2

以前臨床廣泛應(yīng)用維生素K拮抗劑華法用于房顫患者的腦卒中預(yù)防。近年來，阻斷凝血級聯(lián)某一靶點的新型抗凝藥作為華法林的替代藥物使用的越來越多。達比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班是非維生素K拮抗劑口服抗凝劑，簡稱NOACs。與華法林相比，NOACs在預(yù)防缺血性卒中方面沒有顯著差異，而且在非瓣膜性房顫患者中確保了其安全性。由于NOACs有自身的藥代動力學、不同的腎臟排泄、副作用和藥物相互作用，因此應(yīng)根據(jù)患者的病情、危險因素、經(jīng)濟狀況、耐受性和偏好來選擇藥物。

對于沒有抗凝適應(yīng)癥或不能耐受抗凝的患者，可考慮抗血小板治療?？梢赃x擇阿司匹林單藥治療或與氯吡格雷聯(lián)合的雙重抗血小板治療。然而，沒有證據(jù)支持阿司匹林在房顫患者中預(yù)防卒中的有效性。阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療在預(yù)防卒中方面可能優(yōu)于阿司匹林單藥治療，但代價是出血風險增加。

左心室血栓（Left Ventricular Thrombus）

急性心肌梗死(MI)后3個月內(nèi)左室血栓發(fā)生率為3% ~ 16%。近年來，急性期更積極的抗血小板治療可降低心肌梗死后血栓形成的發(fā)生率，超過10%的左心室血栓患者如果不進行抗凝治療，有發(fā)生栓塞事件的風險?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)支持使用華法林來降低 MI 后存在 LV 血栓的栓塞風險。一項薈萃分析數(shù)據(jù)表明，使用華法林可將前壁 MI 后 LV 血栓患者的栓塞風險降低 86%。在華法林效應(yīng)達到國際標準化比（INR）2-3的治療范圍之前，盡早開始使用普通肝素或低分子肝素是合理的。關(guān)于抗凝治療持續(xù)時間的資料有限。根據(jù)左室功能障礙的程度、隨訪時的左心室重構(gòu)、血栓的復(fù)發(fā)等情況需要醫(yī)生酌情決定。關(guān)于NOAC降低左室血栓患者的栓塞風險的資料有限。

二尖瓣狹窄 (MS)

無論有無伴有房顫，缺血性腦卒中合并二尖瓣狹窄(MS)患者建議接受華法林治療。在二尖瓣狹窄伴竇性節(jié)律的缺血性腦卒中患者中，認為陣發(fā)性房顫或并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎是腦卒中的復(fù)發(fā)的重要因素。有限的數(shù)據(jù)表明，與單獨使用華法林相比，華法林中聯(lián)合阿司匹林可以降低主要不良事件發(fā)生。關(guān)于二尖瓣狹窄患者的 NOAC，大多數(shù) NOAC 研究排除了具有高度血栓形成條件的患者，例如二尖瓣狹窄置入人工瓣膜的患者。因此，迄今為止，幾乎沒有證據(jù)表明在 MS 患者中可以使用 NOAC。

人工心臟瓣膜

心臟人工機械瓣的存在也是高血栓形成條件之一。常規(guī)建議所有心臟人工機械瓣患者使用華法林，以預(yù)防血栓栓塞事件。治療強度因心臟人工機械瓣部位而異。對于二尖瓣和主動脈瓣心臟人工機械瓣，分別建議 INR 治療目標 2.5–3.5 和 2.0–3.0。低劑量阿司匹林（75-100 mg）可能對心臟人工機械瓣患者在華法林單藥治療之外有額外的獲益。

除了術(shù)后前3個月外，生物假體通常比機械假體更少血栓形成。生物假體瓣膜置換術(shù)后3個月抗凝可能是合理的，但缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。生物瓣置換術(shù)后 3 個月后，通常建議使用阿司匹林進行抗血小板治療以預(yù)防卒中，除非有其他抗凝適應(yīng)癥。一項調(diào)查達比加群對機械假體患者的影響的研究表明，與華法林相比，血栓栓塞事件和出血風險增加的不利結(jié)果。沒有證據(jù)表明 NOAC 在人工瓣膜患者中可預(yù)防血栓栓塞事件。

當機械瓣膜患者抗凝充分但發(fā)生缺血性卒中時，未服用阿司匹林的患者應(yīng)加用小劑量阿司匹林。如果患者已經(jīng)服用阿司匹林，考慮到個體出血風險，可以謹慎增加目標 INR。對于正在服用阿司匹林單藥治療的生物瓣膜血栓患者，發(fā)生缺血性卒中時應(yīng)考慮抗凝治療。

房間隔異常

反常栓塞是指在心內(nèi)分流或肺分流存在的情況下，由靜脈血管形成的血栓栓塞穿過動脈循環(huán)而導(dǎo)致動脈栓塞的一種現(xiàn)象。房間隔缺損 (ASD) 患者發(fā)生反常栓塞的風險增加。一些數(shù)據(jù)報道ASD患者發(fā)生反常栓塞的風險高達14%。ASD 是否需要封堵治療通常依據(jù)右心的病理變化決定。然而，在存在反常栓塞的情況下，無論是手術(shù)還是經(jīng)皮，ASD 封堵都是合理的。

卵圓孔未閉（PFO ）見于 15-25% 的成年人，最近認為是隱匿性卒中的可能原因之一。一些數(shù)據(jù)支持的證據(jù)表明，年輕患者因 PFO 引起的卒中比例高于老年患者。對于發(fā)生缺血性卒中的孤立性 PFO 患者，沒有足夠的證據(jù)表明抗凝優(yōu)于抗血小板治療。因此，建議對有缺血性卒中的PFO患者使用阿司匹林單藥治療。有PFO伴發(fā)深靜脈血栓形成(DVT)、肺血栓栓塞或靜脈血栓形成的卒中患者除外，這些患者需要抗凝治療。PFO 伴隨的房間隔動脈瘤 (ASA) 是否會增加缺血性卒中的風險存在爭議。一項研究表明 PFO 合并 ASA 患者卒中風險增加，而其他數(shù)據(jù)則沒有。ASA 在一般人群中的流行率非常低（≤2%）。孤立的 ASA 在卒中風險和最佳治療方面的數(shù)據(jù)很少。有三項隨機試驗研究了 PFO 封堵術(shù)預(yù)防卒中患者復(fù)發(fā)性卒中的功效。在意向治療分析中都沒有表現(xiàn)出 PFO 封堵的顯著獲益，而與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，如新發(fā) AF，在 PFO 封堵時更高。因此，對于患有缺血性卒中的 PFO 患者，不推薦 PFO 封堵。一個例外是 PFO 伴隨 DVT 的患者。根據(jù) DVT 的復(fù)發(fā)風險，可以考慮在這些患者中進行 PFO封堵。

感染性心內(nèi)膜炎 (IE)

IE是一種致命的傳染性疾病，死亡率和發(fā)病率很高。約15 - 35%的患者有臨床表現(xiàn)明顯的全身性栓塞，而無癥狀的缺血事件更常見。及時使用抗生素可以顯著降低栓塞風險。栓塞事件在開始使用抗生素后的第一天最常見，直到2周，發(fā)生率逐漸下降。早期手術(shù)可能會降低大贅生物和嚴重瓣膜疾病患者栓塞事件的發(fā)生率。應(yīng)根據(jù)多學科方法決定手術(shù)時機，考慮栓塞風險、心力衰竭、瓣膜病的嚴重程度、抗生素治療的持續(xù)時間和合并癥。由于栓塞性梗死有出血性轉(zhuǎn)化的風險，診斷后可考慮暫時停止抗凝治療。

主動脈粥樣硬化

主動脈粥樣硬化斑塊可引起全身性栓塞。復(fù)雜的主動脈斑塊，其定義厚度 > 4 mm，潰瘍斑塊或不穩(wěn)定斑塊是栓塞的高風險因素。主動脈粥樣硬化預(yù)防缺血性卒中的最佳治療尚不清楚。盡管有限的數(shù)據(jù)表明華法林治療優(yōu)于抗血小板治療，但均為觀察性研究，納入的患者數(shù)量有限。華法林治療相對于抗血小板治療的獲益仍不清楚。一項比較雙重抗血小板治療（阿司匹林加氯吡格雷）與抗凝療效的隨機試驗顯示，與華法林相比，雙重抗血小板治療顯著降低了主要血管事件。現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，與阿司匹林單藥治療相比，雙重抗血小板治療沒有額外的獲益。目前單用抗血小板治療似乎是主動脈粥樣硬化患者的合理治療方法。盡管可用數(shù)據(jù)有限，但主動脈粥樣硬化患者的他汀類藥物治療對于穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊和預(yù)防栓塞事件可能是合理的。迄今為止，沒有關(guān)于 NOAC 預(yù)防主動脈粥樣硬化患者栓塞事件的數(shù)據(jù)。關(guān)于經(jīng)皮腔內(nèi)斑塊旋切術(shù)的數(shù)據(jù)也有限。一項研究表明，接受經(jīng)皮腔內(nèi)斑塊旋切術(shù)的患者卒中發(fā)生率高于未接受經(jīng)皮腔內(nèi)斑塊旋切術(shù)的患者。

總結(jié)和建議

心源性卒中通常與高復(fù)發(fā)率和預(yù)后差相關(guān)。多種心臟疾病可引起缺血性腦卒中。對潛在心臟疾病的識別對于這些患者的適當管理和預(yù)防是合理的。在不同心臟狀況下，對心臟評估、管理和預(yù)防卒中的正確方法存在相當大的分歧。盡管在揭示缺血性腦卒中病因方面做出了種種努力，但約30%的腦卒中患者仍然存在隱匿性腦卒中。在了解心臟評估技術(shù)的基礎(chǔ)上，需要系統(tǒng)的方法來改善缺血性腦卒中患者的預(yù)后。