首都醫(yī)大附屬安貞醫(yī)院 馬長生 郭雪原  來源：365心血管網(wǎng)

心房顫動（房顫）是臨床上最常見的心律失常之一。同正常人群相比，房顫具有很高的致死率和致殘率，血栓栓塞并發(fā)癥是其致殘、致死的主要原因。非瓣膜性房顫患者的卒中風險是正常人的 5～6倍，年發(fā)生率約為5％。因此，預防卒中對房顫患者尤為重要。

口服抗凝藥是目前預防房顫血栓栓塞并發(fā)癥最有效的方法，調(diào)整劑量的華法林可使房顫卒中的相對危險降低68％，優(yōu)于單用或雙聯(lián)抗血小板治療。真實世界研究薈萃同時表明，華法林顯著減少卒中發(fā)生率，而接受阿司匹林治療的患者與未接受抗栓治療人群卒中發(fā)生率相似。然而，抗凝治療在減少卒中風險的同時伴隨著出血風險，嚴重者如顱內(nèi)出血甚至可致死，權(quán)衡卒中及抗凝出血風險是個體化抗凝決策的前提。

房顫患者的抗栓治療選擇應基于卒中危險分層，目前常用的危險分層工具包括CHADS2積分和CHA2DS2VASC積分。CHADS2積分包括充血性心力衰竭、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病、既往卒中或TIA等危險因素，前4項因素各積1分，卒中/TIA史積2分。最初定義CHADS2積分0分為低危、1～2分為中危、≥3分為高危。而近年來研究均顯示CHADS2積分為1分的房顫患者仍然可以從華法林抗凝治療中獲益，因此歐美指南更新均建議將CHADS2評分0分定義為低危、1分為中危、≥2分為高危，并采取更加積極的抗凝策略。2010年發(fā)布的ESC房顫診療指南中提出采用新的評分系統(tǒng)——CHA2DS2VASC積分進行房顫患者的卒中風險評估，它在CHADS2積分基礎上將房顫患者年齡≥75歲由1分改為了2分，增加了血管疾病、年齡65～74歲、女性三個危險因素，最高積分為9分。即CHA2DS2VASC積分≥2分者需服用口服抗凝藥物； CHA2DS2VASC積分為1分者，服口服抗凝藥或阿司匹林均可，但優(yōu)先推薦口服抗凝藥物；無危險因素，即CHA2DS2VASC積分0分者，可服用阿司匹林或不進行抗栓治療，不抗栓治療優(yōu)先。2012年ESC指南中口服抗凝藥應用范圍進一步擴大，指南指出：CHA2DS2VASC積分≥1分的患者，應選擇華法林或新型口服抗凝藥（NOAC）抗凝；無卒中危險因素患者不推薦抗栓治療。

與CHADS2積分相比，CHA2DS2VASC積分有利于界定真正的卒中低危患者；此外還擴大了高危人群的范圍，有利于提高整體抗凝率。歐洲心臟調(diào)查研究顯示 CHA2DS2VASC評分=0的房顫患者年卒中率0，而CHADS2評分=0房顫患者年卒中率1.4％。丹麥國家注冊研究10年房顫隊列分析顯示，對CHADS2評分=0的房顫患者，年卒中發(fā)生率仍然為0.84％~3.2％。另外一項包括79,884例房顫患者的結(jié)果顯示：依照CHADS2評分方案，61.5％患者評分為1分，歸類為中危；而應用CHA2DS2VASC積分重新評估后僅12.7％患者評分為1分，分類為中危，而更多房顫患者歸類為卒中高危。

值得注意的是，CHA2DS2VASC積分是基于歐洲人的資料，而亞洲和歐洲人的卒中類型存在差異，CHA2DS2VASC積分能否應用于我國房顫診療的臨床實踐尚不明確。小規(guī)模的隊列研究證實CHA2DS2VASC積分在亞洲人似乎同樣具有較高的預測價值。結(jié)合我國目前房顫抗凝藥物應用率、抗凝達標率均很低的治療現(xiàn)狀，在我國相對緊迫的是盡快在卒中高危患者中啟用抗凝治療，因此CHADS2評分方案在我國現(xiàn)階段房顫抗凝臨床實踐中可能更具實用價值。

雖然多項研究已經(jīng)表明，血栓栓塞風險高的房顫患者進行規(guī)范化抗凝治療可以顯著改善預后，但仍有大量房顫患者未接受抗凝治療。造成這一現(xiàn)狀的原因是多方面的，除了臨床醫(yī)生和患者對血栓性并發(fā)癥危害認識不足之外，擔心抗凝治療過程中發(fā)生出血并發(fā)癥也有關。評價抗凝治療出血風險最常用的工具是HAS-BLED出血風險積分，包括高血壓、肝腎功能損害、卒中、出血史、INR波動、老年（年齡>65歲）、藥物（如雙聯(lián)抗血小板藥物或非甾體類抗炎藥）或酗酒等因素。HAS-BLED評分是基于歐洲心臟調(diào)查房顫研究3978例患者的資料，如果積分≥3，那么1年內(nèi)嚴重出血發(fā)生率為3.74％，積分=5則高達12.5％。HAS-BLED評分能很好地預測房顫患者出血風險。因此對于出血高?；颊撸ㄓ绕浞e分高于3時），無論接受華法林還是阿司匹林治療均應謹慎。

近年來，包括直接凝血酶抑制劑（達比加群）、Xa因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）等在內(nèi)的NOAC在房顫卒中預防領域已陸續(xù)完成相關研究并投入臨床使用。同傳統(tǒng)抗凝藥華法林相比，這些藥物可固定劑量使用，無須監(jiān)測抗凝活性，與藥物、食物相互作用少，為房顫患者血栓栓塞并發(fā)癥的預防提供了新的選擇。此外，NOAC出血風險明顯降低，具有良好的安全性。AVERROES研究對比了新型抗凝藥阿哌沙班和阿司匹林在抗栓中有效性和安全性的優(yōu)劣。結(jié)果顯示，阿哌沙班組卒中/栓塞事件和年死亡率均低于阿司匹林組，大出血和顱內(nèi)出血年發(fā)生率兩組無顯著差異。近期發(fā)表的一項研究中，Chatterjee 等將近年來六項關于NOAC的隨機對照研究進行薈萃分析，共納入57,491例患者。結(jié)果顯示NOAC與對照組相比顯著降低出血性卒中的發(fā)生率(OR=0.49; 95％ CI, 0.36-0.65)。這些結(jié)果提示，NOAC似乎可以使我們在房顫栓塞和出血的博弈中更加具有主動優(yōu)勢。