（一）指導(dǎo)規(guī)范 

1.腦卒中急性期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，減少血壓波動(dòng)的誘因。

2.自發(fā)性腦出血患者 160/90mmHg 可作為參考的降壓目標(biāo)，早期積極降壓是安全的。

3.缺血性腦卒中，如準(zhǔn)備血管再通治療，推薦應(yīng)用靜脈注射藥物將血壓控制在 180/105mmHg 以下；若未進(jìn)行血管再通治療，目前血壓控制意見(jiàn)因證據(jù)尚不充分而未完全明確，需結(jié)合患者的具體情況判定。

4.蛛網(wǎng)膜下腔出血者，建議將血壓控制在收縮壓＜160mmHg 水平，同時(shí)注意保持腦灌注壓。

（二）血壓管理步驟

 1.規(guī)范的血壓測(cè)量 同本指導(dǎo)規(guī)范中“二、腦卒中一級(jí)預(yù)防的血壓管理”。

2.不同類(lèi)型腦卒中的血壓管理 

（1）自發(fā)性腦出血的血壓管理

 1）降壓時(shí)機(jī)及速度：根據(jù)《中國(guó)腦出血診治指南（2014）》，急性腦出血患者收縮壓＞220mmHg 時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈抗高血壓藥物降低血壓；當(dāng)收縮壓 ＞180mmHg 時(shí)，可使用靜脈抗高血壓藥物控制壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度。

腦出血患者不僅需要降低收縮壓峰值水平，同時(shí)也需要密切監(jiān)測(cè)血壓以減少血壓變異性和維持足夠的腦灌注壓。

2）血壓管理目標(biāo)：根據(jù)《中國(guó)腦出血診治指南（2014）》，160/90mmHg 可作為參考的降壓目標(biāo)，早期積極降壓是安全的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3）抗高血壓藥物的選擇：根據(jù)《中國(guó)腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范（2015）》，常用的靜脈抗高血壓藥物為尼卡地平、烏拉地爾、硝酸甘油等；常用的口服抗高血壓藥物為長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體抑制劑、β1 腎上腺素能受體阻滯劑等。靜脈藥物應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意避免使用硝普鈉，因其可能具有升高顱內(nèi)壓和抑制血小板聚集的副作用。

（2）缺血性腦卒中急性期的血壓管理 

1）降壓時(shí)機(jī)及速度 

A.對(duì)于急性缺血性腦卒中患者，如伴有其他合并癥(如合并急性冠狀動(dòng)脈事件、急性心力衰竭、主動(dòng)脈夾層、溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血、子癇或先兆子癇等）可早期啟動(dòng)降壓治療。

B.對(duì)于未進(jìn)行血管再通治療的急性缺血性腦卒中患者，若血壓＜220／120mmHg 并且無(wú)合并癥，需要緊急降壓治療，在腦卒中發(fā)生后最初的 48～72 小 時(shí)內(nèi)，給予降壓治療不能預(yù)防死亡或改善神經(jīng)功能預(yù)后。若血壓≥220／120mmHg，在腦卒中發(fā)作后的最初 48～72 小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)或重新啟動(dòng)降壓治療的獲益不確定， 但習(xí)慣上對(duì)該類(lèi)人群需要進(jìn)行降壓治療。

C.對(duì)于擬行血管再通治療的患者，應(yīng)按適應(yīng)證要求開(kāi)始血壓管理。

D.對(duì)于血壓＞140/90mmHg 且神經(jīng)功能穩(wěn)定的患者，在住院期間啟動(dòng)降壓治療是安全的。

2）血壓管理目標(biāo)：對(duì)于未接受血管再通治療且無(wú)合并癥的患者，若血壓≥220 ／120mmHg，腦卒中發(fā)病后最初的 24 小時(shí)內(nèi)血壓降低 15％可能是合理的。

根據(jù)《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南 2018》，對(duì)于擬行血管內(nèi)治療的急性缺血性腦卒中患者，術(shù)前血壓應(yīng)控制在 180/105mmHg 以?xún)?nèi)，整個(gè)手術(shù)過(guò)程中建議收縮壓控制在 180mmHg 以下，血管開(kāi)通[改良腦梗死溶栓分級(jí)（Modified Thrombolysis in Cerebral Infarction Score，mTICI）2b/3 級(jí)]后建議收縮壓控制在 140mmHg 以下。

根據(jù)《急性缺血性卒中靜脈溶栓中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明》，rt-PA 靜脈溶栓治療前血壓應(yīng)控制在 180/105mmHg 以?xún)?nèi)，并且在靜脈溶栓后的 24 小時(shí)內(nèi)維持這一血壓水平。

根據(jù)《2018 年 ASA/AHA 急性缺血性腦卒中早期管理指南》，急性缺血性腦 卒中患者如伴有其他合并癥(如合并急性冠狀動(dòng)脈事件、急性心力衰竭、主動(dòng)脈夾 層、溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血，或先兆子癇／子癇等）初始血壓水平降低 15%可能是安全的。

3）抗高血壓藥物選擇：對(duì)于急性缺血性腦卒中患者，目前沒(méi)有可靠的證據(jù)指導(dǎo)抗高血壓藥物的選擇。適用于急性再灌注治療的抗高血壓藥物是合理的。

《2018 年 ASA/AHA 急性缺血性腦卒中早期管理指南》中列舉了適用于急性缺血性腦卒中患者急性再灌注治療的抗高血壓藥物及用法（表 2-4）。

（3）動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的血壓管理 

1）降壓目標(biāo)：根據(jù)《中國(guó)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范（2016）》， 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者在手術(shù)夾閉或介入栓塞動(dòng)脈瘤之前，可以使用鎮(zhèn)痛藥物和抗高血壓藥物將收縮壓控制在160mmHg 以?xún)?nèi)，平均動(dòng)脈壓應(yīng)控制在 90mmHg 以上并保持足夠的腦灌注壓。

2）抗高血壓藥物：尚無(wú)明確數(shù)據(jù)支持不同抗高血壓藥物對(duì)臨床預(yù)后的差別，根據(jù)《中國(guó)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范（2016）》和《中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南 2015》，靜脈藥物可考慮用尼卡地平、拉貝洛爾、艾司洛爾等。

（三）證據(jù)回顧 

1.腦卒中急性期血壓升高 腦卒中后高血壓在缺血性腦卒中和出血性腦卒中 都很常見(jiàn)，且腦卒中早期血壓升高與不良預(yù)后相關(guān)。腦卒中發(fā)生后，急性期（通常其定義為腦卒中發(fā)病 2 周內(nèi)，其中發(fā)病 24 小時(shí)內(nèi)的血壓水平對(duì)治療決策的影響較大）血壓的變化因腦卒中類(lèi)型不同存在顯著差異。其中出血性腦卒中的首次收縮壓較之前平均水平顯著升高，而且這種變化可在發(fā)病前數(shù)天至數(shù)周開(kāi)始出現(xiàn)，在發(fā)病 24 小時(shí)內(nèi)又下降明顯；而缺血性腦卒中的首次收縮壓較之前平均水平僅輕微升高，在發(fā)病 24 小時(shí)內(nèi)也無(wú)顯著下降。

腦卒中急性期血壓升高原因主要包括：疼痛、顱內(nèi)壓升高、意識(shí)模糊、焦慮、腦卒中后應(yīng)激狀態(tài)和病前存在的高血壓等。此外，小部分腦卒中患者可出現(xiàn)急性期低血壓，其可能的原因包括主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及合并心排血量減少等疾病。此時(shí)，應(yīng)積極查明原因，給予對(duì)應(yīng)病因處理。

2.出血性腦卒中急性期血壓管理證據(jù) 目前的證據(jù)支持嚴(yán)格控制自發(fā)性腦出血的急性期血壓水平以少血腫體積擴(kuò)大和病情加重的風(fēng)險(xiǎn)。2010 年發(fā)表的急性腦 出 血 強(qiáng) 化 降 壓 試 驗(yàn) (Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial，INTERACT 研究結(jié)果表明，腦出血的早期降壓治療是相對(duì)安全和可行的。隨后2013 年發(fā)表的以亞洲人群為主的 INTERACT-Ⅱ的 RCT 結(jié)果進(jìn) 一步證實(shí)：自發(fā)性腦出血患者在發(fā)病1 小時(shí)內(nèi)收縮壓降至 140mmHg 以下的積極 降壓治療組相對(duì)收縮壓控制在 180mmHg 以下的標(biāo)準(zhǔn)降壓治療組可以顯著改善 3 個(gè)月的總體臨床預(yù)后（OR=0.87，95%可信區(qū)間為 0.77～1.00）。2013 年一項(xiàng)前瞻性多中心亞洲人群的觀察性研究結(jié)果也提示：自發(fā)性腦出血患者在發(fā)病 3 小時(shí)內(nèi)的高收縮壓與 3 個(gè)月不良預(yù)后明顯相關(guān)（收縮壓每升高 10mmHg 對(duì)應(yīng)的 OR=4.45，95%可信區(qū)間為 2.03～9.74），同時(shí)結(jié)果還提示過(guò)度降低收縮壓可能增加不良預(yù)后事件，且收縮壓在 130mmHg 可能是減少不良預(yù)后事件的最佳收縮壓 水平。2014 年腦出血急性降低動(dòng)脈壓試驗(yàn)（Intracerebral Hemorrhage Acutely Decreasing Blood Pressure Trial，ICH ADAPT）研究的一項(xiàng)事后分析結(jié)果也提示：腦出血的收縮壓降至 150mmHg 不會(huì)引起血腫周?chē)乃[帶擴(kuò)大，也不會(huì)進(jìn)一步加重白質(zhì)疏松區(qū)域的低灌注。但2016年的急性腦出血降壓治療II（Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage II，ATACH-Ⅱ）研究卻因中期分析結(jié)果提示積極降壓治療（收縮壓目標(biāo)值 110～139mmHg）相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)降壓治療（收縮壓目 標(biāo)值 140～179mmHg）的無(wú)效性而提前終止，其未能證實(shí) INTERACT-Ⅱ結(jié)果中 ICH 患者積極降壓的有效性。值得注意的是，INTERACT-Ⅱ研究的一項(xiàng)事后分析結(jié)果顯示自發(fā)性腦出血病例的超急性期（發(fā)病 24 小時(shí)內(nèi)）及急性期（發(fā)病第 2～7 天） 的收縮壓變異性（標(biāo)準(zhǔn)差）均與 3 個(gè)月不良預(yù)后事件[改良 Rankin 評(píng)分量表 （modified rankin scale，mRS）≥3]呈正性線性相關(guān)關(guān)系；其中超急性期的收縮壓峰值及急性期的收縮壓變異性是不良預(yù)后的最佳預(yù)測(cè)因素。ATACH-Ⅱ研究結(jié)果同樣顯示急性期及亞急性期的收縮壓變異性與不良預(yù)后顯著相關(guān)。

3.缺血性腦卒中急性期血壓管理證據(jù) 缺血性腦卒中急性期血壓控制意見(jiàn)因證據(jù)尚不充分而未完全明確。由于過(guò)高的血壓水平與臨床不良預(yù)后相關(guān)，同時(shí)也是急性缺血性腦卒中血管再通治療出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故既往指南等把基線血壓超過(guò) 180/100mmHg 列為血管再通治療的禁忌證；而對(duì)未進(jìn)行血管再通治療的缺血性腦卒中患者，由于降壓治療的獲益尚不明確，因而對(duì)血壓不超過(guò) 220/120mmHg 的腦卒中患者不建議積極降壓治療。目前的主要循證醫(yī)學(xué)證據(jù)如 下：2009 年的腦卒中后即刻控制高血壓和低血壓試驗(yàn)（Controlling Hypertension and Hypotension Immediately Post-Stroke，CHHIPS）研究，2013 年的中國(guó)急性缺血性腦卒中降壓試驗(yàn)（the China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke， CATIS）研究和 2015 年的一氧化氮對(duì)卒中的療效（Efficacy of Nitric Oxide in Stroke，ENOS）研究結(jié)果均提示缺血性腦卒中急性期藥物降壓治療雖然相對(duì)安全， 但并不能帶來(lái)明顯的臨床獲益。此外，2011 年發(fā)表的腦卒中后繼續(xù)或停止抗高血壓藥物治療協(xié)作研究（Continue or Stop post-Stroke Antihypertensives Collaborative Study，COSSACS）結(jié)果也提示腦卒中（缺血性腦卒中占 95%）發(fā)病 2 周內(nèi)繼續(xù)服用抗高血壓藥物不會(huì)帶來(lái)明顯的降壓相關(guān)不良反應(yīng)。2011 年發(fā)表的斯堪的納維亞坎地沙坦急性卒中研究（Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial，SCAST） 結(jié)果還提示坎地沙坦降壓組較安慰劑組急性期降壓治療不僅不會(huì)改善 6 個(gè)月的臨床預(yù)后，反而可能增加急性腦卒中后 6 個(gè)月的全因死亡率，而且該研究的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果也未提示急性期降壓治療的臨床獲益。2014 年的另一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果提 示：早期降壓不但不能帶來(lái)臨床獲益，還可能增加腦卒中發(fā)病 30 天的死亡風(fēng)險(xiǎn)。2015 年另一項(xiàng)包括 13 個(gè) RCT 共計(jì) 12 703 名研究對(duì)象的薈萃分析結(jié)果也提示：缺血性腦卒中早期降壓不能帶來(lái)更好的臨床預(yù)后（RR=1.04，95%可信區(qū)間為 0.96～ 1.13）。2019 年公布的腦卒中強(qiáng)化高血壓控制與溶栓治療研究（Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis Stroke Study，ENCHANTED）研究比較了急性 缺血性腦卒中靜脈溶栓患者強(qiáng)化降壓（收縮壓目標(biāo)值 130～140mmHg）與標(biāo)準(zhǔn)降壓（收縮壓目標(biāo)值＜180mmHg）對(duì)臨床預(yù)后的影響，結(jié)果表明，強(qiáng)化降壓組可減少任何顱內(nèi)出血，但兩者在主要研究終點(diǎn)（3 個(gè)月 mRS 評(píng)分）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，在缺血性腦卒中亞型中，也有研究表明血壓與臨床結(jié)局的關(guān)系取決于再灌 注狀態(tài)，基線血壓升高在再灌注組與較好的側(cè)支循環(huán)、較小的梗死體積及較好的 臨床預(yù)后相關(guān)，而在無(wú)再灌注組與較大的梗死體積及較差的臨床預(yù)后相關(guān)。關(guān)于血管內(nèi)治療圍手術(shù)期血壓的控制目前還沒(méi)有大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)。目前有研究顯示，取栓過(guò)程中的血壓下降與較大的梗死體積及較差的臨床預(yù)后相關(guān)。取栓后 24 小時(shí)的收縮壓峰值與 90 天的臨床預(yù)后及出血轉(zhuǎn)換相關(guān)。是否需要根據(jù)再通狀態(tài)調(diào)整血壓目標(biāo)值尚無(wú)確切結(jié)論，DAWN 研究（應(yīng)用彌散加權(quán)成像或計(jì)算機(jī)斷層掃描灌注成像聯(lián)合臨床不匹配治療醒后腦卒中和晚就診腦卒中患者用 Trevo 裝置行神經(jīng)介入治療的研究，DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake-Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo）和 ESCAPE 研究（評(píng)價(jià)對(duì)于梗死灶較小、顱內(nèi)動(dòng)脈近端閉塞且具有中等 程度以上側(cè)支循環(huán)的急性缺血性腦卒中患者，快速血管內(nèi)治療聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療的研究 ， Endovascular Treatment for Small Core and Anterior Circulation Proximal Occlusion with Emphasis on Minimizing CT to Recanalization Times）提出對(duì)于機(jī)械 取栓后血管再通的患者可適當(dāng)控制收縮壓＜140mmHg。腦卒中急性期的血壓升高 是把雙刃劍，與腦卒中的病理生理密切相關(guān)。血壓升高可以是維持腦灌注的代償 性升高，也可以是繼發(fā)于顱內(nèi)壓的升高等，血壓的升高一方面可以維持腦灌注， 另一方面也可以導(dǎo)致再灌注損傷，促進(jìn)出血轉(zhuǎn)化。在臨床針對(duì)血壓的處理中，需綜合考慮血壓升高對(duì)腦血流、灌注、側(cè)支循環(huán)及個(gè)體的腦血流自動(dòng)調(diào)控機(jī)制。

（四）腦卒中急性期血壓管理流程 

腦卒中急性期血壓管理流程見(jiàn)圖 2-2。

（腦卒中急性期管理流程）

（一）指導(dǎo)規(guī)范 

1.對(duì)于缺血性腦卒中患者，建議長(zhǎng)期持續(xù)控制血壓以降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

2.推薦降壓目標(biāo)為＜140/90mmHg，可耐受的情況下降至＜130/80mmHg 的理想血壓水平。

3.降壓治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體患者情況調(diào)整，避免降壓過(guò)快并注意減少血壓變異性。

4.降壓治療的臨床獲益主要來(lái)自于降壓作用本身，需要從用藥依從性、藥物副反應(yīng)和經(jīng)濟(jì)費(fèi)用等因素綜合考慮制訂個(gè)體化的降壓方案。

（二）血壓管理步驟 

1.規(guī)范的血壓測(cè)量 同本指導(dǎo)規(guī)范中“二、腦卒中一級(jí)預(yù)防的血壓管理”。

2.血壓管理目標(biāo)  一般而言，對(duì)于缺血性腦卒中人群推薦血壓控制在 140/90mmHg 以?xún)?nèi)，可耐受的情況下降至＜130/80mmHg 的理想血壓水平。

對(duì)于具體腦卒中類(lèi)型患者降壓治療目標(biāo)需個(gè)體化，建議對(duì)腦卒中患者進(jìn)行血管評(píng)估，病因查找及危險(xiǎn)因素評(píng)估，決定降壓治療目標(biāo)。

（1）小血管閉塞型：收縮壓＜130mmHg 可能提示降低顱內(nèi)出血比例。

（2）由低血流動(dòng)力原因?qū)е碌哪X卒中患者，應(yīng)權(quán)衡降壓幅度與速度對(duì)腦血 流動(dòng)力學(xué)的影響。

（3）顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄患者血壓控制在 140/90mmHg 以?xún)?nèi)是合理的。

（4）合并糖尿病的患者建議血壓控制在 130/80mmHg 以?xún)?nèi)。

（5）嚴(yán)重雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄（＞70%）患者需警惕較低血壓可能增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。

3.降壓藥物選擇 鈣離子通道拮抗劑、ACEI、ARB、β受體阻滯劑、利尿劑，對(duì)缺血性腦卒中患者均可預(yù)防腦卒中發(fā)作。固定劑量聯(lián)合用藥策略可提高患者用 藥依從性和危險(xiǎn)因素控制效果。

4.降壓?jiǎn)?dòng)時(shí)機(jī)

 (1) 既往未接受高血壓治療的患者，發(fā)病數(shù)天后若血壓＞140/90mmHg，啟動(dòng)降壓治療。

(2) 既往有高血壓病史，且長(zhǎng)期接受降壓治療的患者，發(fā)病數(shù)天后啟動(dòng)降壓治療。

5.生活方式干預(yù) 生活干預(yù)預(yù)防在任何時(shí)候，對(duì)任何類(lèi)型高血壓患者都是合理有效的治療。具體內(nèi)容同本指導(dǎo)規(guī)范中“二、腦卒中一級(jí)預(yù)防中的血壓管理”。

（三）證據(jù)回顧 

1.降壓治療可降低腦卒中復(fù)發(fā) 高血壓是腦卒中復(fù)發(fā)的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，持續(xù)有效控制血壓可以顯著降低腦卒中事件的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。1995 年中國(guó)的腦卒中后抗高血壓治療研究（Post-stroke Antihypertensive Treatment Study，PATS）研究和 2006 年國(guó)際合作的國(guó)際降壓治療預(yù)防腦卒中再發(fā)的研究（Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study，PROGRESS）的一項(xiàng)事后分析結(jié)果均表明：降壓 治療可明顯降低國(guó)人的腦卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。其中 PATS 是國(guó)際上第一個(gè)較大規(guī)模的 安慰劑對(duì)照的腦卒中后二級(jí)預(yù)防降壓治療臨床試驗(yàn)，納入了 5665 例腦卒中和 TIA 患者（其中 71%為缺血性腦卒中），隨機(jī)分配到降壓組和安慰劑組，平均隨訪 3 年，觀察腦卒中事件復(fù)發(fā)情況。結(jié)果表明，吲達(dá)帕胺 2.5mg/d 治療組與安慰劑組相比，腦卒中的發(fā)生降低了 29%。2003 年一項(xiàng)包括７項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究納入 15 527 例腦卒中的薈萃分析結(jié)果表明：降壓治療可顯著降低所有腦卒中事件和非致死性 腦卒中事件的復(fù)發(fā)率，同時(shí)致死性腦卒中及血管性死亡事件發(fā)生率也有下降趨 勢(shì)。2017 年發(fā)表的關(guān)于血壓管理及腦卒中預(yù)防的薈萃分析納入了 14 個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，共包含 42 736 例腦卒中患者，分析結(jié)果表明：降壓治療可顯著降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)以及致殘或致死風(fēng)險(xiǎn)。且收縮壓及舒張壓的降低與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低及全因死亡呈線性相關(guān)。

2.腦卒中二級(jí)預(yù)防的最佳降壓目標(biāo) 腦卒中二級(jí)預(yù)防的最佳降壓目標(biāo)值目前尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。2011 年一項(xiàng)納入 20 330 例非心源性腦卒中病例平均隨訪 2.5 年的事后分析結(jié)果顯示收縮壓水平過(guò)低（＜120mmHg）和過(guò)高（＞140mmHg）均與腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。2014 年一項(xiàng)納入 32 個(gè) RCT 數(shù)據(jù)的薈萃分析結(jié)果支持降壓至 140/90mmHg 以下可增加預(yù)防心腦血管疾病及死亡事件的臨床獲益， 同時(shí)也提示更積極的降壓目標(biāo)（如 130/80mmHg 以下）可能進(jìn)一步降低腦卒中發(fā) 生風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)其他心血管事件等指標(biāo)并無(wú)獲益。2016 年兩項(xiàng)關(guān)于最佳收縮壓降壓目標(biāo)的薈萃分析更新結(jié)果則顯示更積極降壓（收縮壓 130mmHg）可以顯著降低 腦卒中及其他主要心血管病事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同期另一項(xiàng)發(fā)布于 Lancet 雜志的薈萃分析進(jìn)一步支持了積極降壓目標(biāo)（收縮壓 130mmHg）相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)降壓目標(biāo)（收 縮壓 140mmHg）可以顯著降低腦卒中（RR=22%）、心肌梗死（RR=13%）、主 要心血管病事件（RR=14%）、蛋白尿（RR=10%）和腎臟病變（RR=19%）等風(fēng)險(xiǎn)。而 2014 年的另一項(xiàng)關(guān)于亞裔人群降壓目標(biāo)的薈萃分析結(jié)果則支持將 140/80mmHg 作為預(yù)防心血管病事件的降壓目標(biāo)。因而目前多數(shù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南推薦將≤140/90mmHg 作為標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)值，而將≤130/80mmHg 作為理想目標(biāo)值?！?014 年美國(guó)成人高血壓治療指南》根據(jù)年齡將 60 歲以上人群的收縮壓目標(biāo)值 定為 150mmHg，而將 60 歲以下及合并糖尿病或慢性腎病人群的收縮壓目標(biāo)值定 為 140mmHg。

在此基礎(chǔ)上，來(lái)自中國(guó)國(guó)家卒中登記的 11 560 例缺血性腦卒中患者的基線及 1 年隨訪數(shù)據(jù)顯示，高血壓與腦卒中復(fù)發(fā)的關(guān)系在不同腦卒中亞型存在差異，其中小血管閉塞型腦卒中血壓升高與腦卒中復(fù)發(fā)關(guān)系密切。既往關(guān)于大動(dòng)脈閉塞型腦卒中與小血管病變型腦卒中的研究也提示兩者在血壓控制方面可能存在不同。小皮層下卒中的二級(jí)預(yù)防（Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes，SPS3) 試驗(yàn)將 3 020 例腔隙性腦卒中患者隨機(jī)分配到低目標(biāo)血壓值組（收縮壓＜ 130mmHg）和高目標(biāo)血壓值組（收縮壓 130～149mmHg），平均隨訪 3.7 年，結(jié)果顯示，低血壓目標(biāo)值組在所有致殘或致死性腦卒中及其他復(fù)合血管事件方面與高血壓目標(biāo)值組無(wú)顯著區(qū)別。但低血壓目標(biāo)值組較高血壓目標(biāo)值組顱內(nèi)出血的比例顯著降低。而關(guān)于顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄的藥物治療試驗(yàn)華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄研究（Warfarin Aspirin Symptomatic Intracranial Disease，WASID） 和支架置入和積極藥物治療預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄腦卒中復(fù)發(fā)試驗(yàn)（Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis，SAMMPRIS）結(jié)果均提示將血壓控制在＜140/90mmHg 是合理的。SAMMPRIS 研究中對(duì)于合并糖尿病者的血壓目標(biāo)值定為 130/80mmHg，后期隨訪分析顯示血壓未達(dá)標(biāo)者腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高。兩個(gè)關(guān)于頸動(dòng)脈狹窄的研究數(shù)據(jù)顯示，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)在大多數(shù)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄人群中隨著血壓的升高而增加，但是在嚴(yán)重的雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄（＞70%）患者中，較低的血壓反而會(huì)導(dǎo)致腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的增加，提示在這類(lèi)人群中，積極的降壓反而有害。

3.關(guān)于腦卒中二級(jí)預(yù)防抗高血壓藥物的選擇 現(xiàn)有的研究證據(jù)提示目前常用的 5 種抗高血壓藥物：鈣離子通道拮抗劑（如硝苯地平）、ACEI（如依那普利）、 ARB（如纈沙坦）、β受體阻滯劑（如美托洛爾）、利尿劑（如氫氯噻嗪）均能 通過(guò)降低血壓達(dá)標(biāo)而發(fā)揮預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的作用，而且尚無(wú)有力證據(jù)支持哪一種 藥物有顯著優(yōu)勢(shì)。而對(duì)于患者的服藥依從性問(wèn)題，2013 年一項(xiàng)研究結(jié)果顯示：固 定劑量聯(lián)合（fixed-dose combinations，F(xiàn)DC）用藥策略可以顯著提高患者的長(zhǎng)期服藥依從性和對(duì)心腦血管疾病危險(xiǎn)因素控制的實(shí)際效果，因而對(duì)于有多種危險(xiǎn)因素或長(zhǎng)期服用抗高血壓藥物依從性差的病例可以考慮此用藥方法。

（四）腦卒中二級(jí)預(yù)防血壓管理流程 

腦卒中二級(jí)預(yù)防血壓管理流程見(jiàn)圖 2-3。

（腦卒中二級(jí)預(yù)防血壓管理流程）

《中國(guó)腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范（2021年版）》

各部分內(nèi)容