作者：揚州大學臨床醫(yī)學院神經(jīng)內科 朱夢婷，張慧娟，石金玲，陳應柱

來源：國際腦血管病雜志2014年12月第22卷第12期

目前的卒中血壓管理指南

　　歐洲卒中指南建議，急性卒中患者的血壓超過220/120 mmHg時才需要進行降壓治療，對于既往有高血壓史的患者，目標血壓為180/100~105 mmHg，對于既往血壓正常的患者，目標血壓為160~180/90~105 mmHg；當患者合并心力衰竭、主動脈夾層分離、急性心肌梗死或急性腎功能衰竭時，需要緊急降壓治療。美國心臟協(xié)會急性卒中處理指南建議，對于需要溶栓治療的卒中患者，血壓應控制在180/105 mmHg以下且至少維持24h；對于不需要溶栓治療的患者，血壓超過220/120 mmHg時才需要降壓，目標是在卒中發(fā)病后24h內降低15%。中國卒中指南建議，對于準備溶栓治療的患者，應使SBP<180 mmHg，舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）<100 mmHg；當血壓持續(xù)升高，SBP≥200 mmHg或DBP≥110 mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層分離或高血壓腦病時，可給予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應用微量輸液泵，避免血壓降得過低。

　　雖然目前多個指南都提出了相似的需要治療的血壓水平，但血壓控制范圍仍存在疑問。而且，這些指南都允許卒中急性期血壓維持在較高水平，不贊成強行降壓，只有存在嚴重并發(fā)癥及需要溶栓治療的患者，血壓才需要控制在較低目標。

個體化治療

　　研究表明，在缺血性卒中急性階段，血壓變異性增高會增高預后不良的風險。卒中亞急性期血壓通常仍處于較高水平，而且血壓變化與3個月時的功能恢復獨立相關。在此期間，較大的血壓變化可能會增高缺血性卒中復發(fā)以及其他血管事件風險，因為腦血管自動調節(jié)功能受損導致低灌注腦組織更容易受到全身血壓變化的影響，因此需要保持血壓穩(wěn)定。

　　年齡對于高血壓和缺血性卒中都是一個重要的影響因素。老年人普遍存在腦血管自動調節(jié)功能減退，尤其是單純性收縮期高血壓患者。SBP與缺血性卒中的相關性較DBP更為密切，而且對老年高血壓患者的過度治療會增高發(fā)生一過性低血壓的概率，其結果是腦灌注減少甚至可能發(fā)生卒中有研究表明，在卒中發(fā)病后最初數(shù)小時內，SBP的改變取決于患者的年齡，對于>70歲的患者，降低SBP會增高預后不良的風險；在年齡>80歲的患者中，SBP下降>27.7 mmHg比未接受抗高血壓治療的患者預后更差。

　　研究表明，腦出血發(fā)病后血壓通常會升高，而缺血性卒中急性期的血壓則通常接近于發(fā)病前水平，這可能就解釋了為什么在卒中急性期進行降壓治療會帶來不同的風險和益處對于缺血性卒中患者，不主張急性期降壓治療，雖然已證明早期降壓是安全的，但并不能顯著降低復發(fā)率，也不能改善神經(jīng)功能缺損，因此缺血性卒中急性期的降壓治療仍需謹慎。而對于腦出血患者，早期強化降壓治療能帶來更好的轉歸，而且不會增高死亡或嚴重不良事件的風險。

　　血壓持續(xù)>185/110 mmHg的患者不能進行溶栓治療。對于溶栓治療患者，在給予溶栓藥之前到溶栓后24h期間的血壓管理尤為重要，因為血壓過高會增高轉歸不良的風險。在溶栓前即使進行激進的降壓治療也不會增高出血和轉歸不良的風險，而且溶栓治療后同樣需要嚴格的血壓管理。有研究表明，血壓在溶栓治療24h內會顯著下降，尤其是SBP。溶栓后早期SBP不穩(wěn)定可能與溶栓后顱內出血和死亡風險有關。

　　對于降壓藥的選擇，卒中患者首選血管緊張素轉換酶抑制藥，能降低卒中、冠心病及大血管事件風險，對卒中一級預防也具有較好的效果，可聯(lián)合應用噻嗪類利尿藥和鈣通道阻滯藥。降壓治療需要尋求平衡點，急性腦梗死急性期不主張將血壓迅速降至正常，而是應在1周內維持在較高水平以保持足夠的腦灌注量。目前普遍認為，缺血性卒中急性期血壓>200/110 mmHg時才需要降壓治療，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），而血壓<180/105 mmHg時可考慮暫時不做降壓處理。