吳文娟丨CRE主動(dòng)篩查實(shí)踐和思考

蔚藍(lán)色淼 2022-06-30 發(fā)布于河北

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原創(chuàng) 整理丨盧莉莉 SIFIC感染科普筆記 2022-06-29 20:00

講者丨吳文娟（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院）

整理丨盧莉莉（四川錦欣婦女兒童醫(yī)院）

責(zé)編丨吳懷英（聊城市第三人民醫(yī)院）

來(lái)源丨第十七屆上海國(guó)際醫(yī)院感染控制論壇(SIFIC) 暨第五屆東方耐藥與感染大會(huì)（OCAMRI）聯(lián)合會(huì)議

2021年發(fā)布在chinet我國(guó)2005-2021年16年間主要細(xì)菌檢出情況，革蘭陰性病原菌主要以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌和嗜麥芽假單胞菌為主，其中耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌檢出率呈現(xiàn)出比較明顯上升趨勢(shì)，鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率略有下降，其它細(xì)菌檢出率變化不明顯。

耐碳青霉烯類抗菌藥物的肺炎克雷伯菌（CRKP）流行病學(xué)動(dòng)態(tài)

CRKP對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率呈現(xiàn)的是不斷上升趨勢(shì)，需要重點(diǎn)關(guān)注。2018年王輝教授團(tuán)隊(duì)對(duì)全國(guó)25個(gè)省市1801株CRKP碳青霉烯酶的分型檢驗(yàn)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)了IMP型金屬酶朝KPC型變化的趨勢(shì)，這種情況是提醒臨床對(duì)于感染應(yīng)由被動(dòng)治療逐步向主動(dòng)篩查轉(zhuǎn)變。

舉例說(shuō)明：ICU病人出現(xiàn)了革蘭氏陰性桿菌感染后，進(jìn)行抗菌藥物治療是被動(dòng)治療的過程。那么我們是不是可以做患體定植細(xì)菌的早期主動(dòng)篩查？如果進(jìn)行主動(dòng)篩查，選擇主動(dòng)篩查的人群對(duì)象是首要問題。我國(guó)對(duì)于細(xì)菌主動(dòng)篩查的人群選擇是通過對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方式選擇的，通過評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)患者群、有無(wú)ICU住院史、患者流行病學(xué)史等綜合分析。那么如何進(jìn)行患者定植細(xì)菌篩查？采取何種方式篩查（其他教授有提及通過肛拭子篩查）？篩查頻率如何確定？如何選擇篩查時(shí)機(jī)？這些都是在不斷探索的過程。

國(guó)內(nèi)指南、美國(guó)的CDC和歐洲的ESCMID，均認(rèn)為定植菌篩查首要應(yīng)關(guān)注的是諸如有無(wú)國(guó)際或國(guó)內(nèi)醫(yī)院的不同醫(yī)院住院史、入住長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)引起的一些高風(fēng)險(xiǎn)因素等流行病史。

定植細(xì)菌篩查的目的和原因是什么？

為了以最小的延遲檢測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥菌定植或感染，為了識(shí)別需要隔離的MDRGNO定植患者，防止暴發(fā)發(fā)生。

通過盡早識(shí)別發(fā)現(xiàn)定植菌盡早采取隔離措施，如床旁隔離、集中收治等一系列的感控策略，切斷傳播途徑。但我們必須明確細(xì)菌定植不等同于感染，定植只是細(xì)菌的攜帶狀態(tài)，是繼發(fā)感染的高危因素，具有一定的相關(guān)性。ICU是耐藥菌定植的高發(fā)區(qū)域，所以現(xiàn)在大部分三甲醫(yī)院ICU都會(huì)對(duì)入住患者先期進(jìn)行CRE的定植篩查工作。

研究數(shù)據(jù)：
2012年一項(xiàng)對(duì)ICU 299名患者為期一年的前瞻性觀察研究：每周兩次的直腸拭子采集，得出的篩查結(jié)論是患者自體攜帶CRE的情況占7%，另外有27%患者是在ICU住院期間獲得CRE的定植。

另一研究，是對(duì)226名ICC患者進(jìn)行為期25個(gè)月的前瞻性調(diào)查。篩查方法是于患者入住ICU的第1、4、7日采樣直腸標(biāo)本，之后每周采集一次。這種調(diào)查方式依賴于患者的依從性，也需要臨床研究者的毅力去堅(jiān)持完成研究。該研究發(fā)現(xiàn)，72.6%的ICU患者存在KPC-KP定值（定植菌篩查高陽(yáng)性率對(duì)于ICU護(hù)理工作是個(gè)大挑戰(zhàn)）。

2019年仁濟(jì)醫(yī)院發(fā)表文章，ICU患者CRE定植與繼發(fā)感染更具相關(guān)性，增加了16.5%的相關(guān)感染機(jī)會(huì)，而且導(dǎo)致全因死亡率增加了10%。所以從這些文獻(xiàn)推導(dǎo)結(jié)果，充分說(shuō)明了CRE定植篩查是值得我們關(guān)注的。

2013年1月--2015年6月研究，陸續(xù)100例住院患者檢出的CRKP菌株，PFGE檢測(cè)同種同源。把入院時(shí)篩查的定植菌與發(fā)生感染以后分離的菌株進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)ICU患者定植細(xì)菌與感染菌呈現(xiàn)同種同源的現(xiàn)象是非常明顯的。

CRE傳播途徑？

WHO 2017年指出，CRE陽(yáng)性患者會(huì)通過醫(yī)護(hù)工作者的手、共享設(shè)備設(shè)施例如床、醫(yī)護(hù)環(huán)境、水龍頭等傳播給CRE陰性患者，所以我們需要采取一些保護(hù)性隔離措施，阻斷CRE在病區(qū)內(nèi)的交叉?zhèn)鞑ァＷ钄啻胧┯欣缁颊咧蹦c拭子篩查、氯己定洗浴去污染（但此項(xiàng)不建議推廣）。

胡必杰教授在2019年《中華醫(yī)院感染學(xué)》雜志里曾提到：無(wú)癥狀定植患者可以成為耐藥菌潛在傳染源，因此針對(duì)特定的高風(fēng)險(xiǎn)人群開展全面的定植菌主動(dòng)篩查，是阻斷CRE在ICU傳播的重要策略之一。

2021年，王明貴和俞云松教授組織編寫的“中國(guó)碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染整治和防控的專家共識(shí)”提到CRE定植率：血液腫瘤科患者腸道耐藥菌定值率大概在8.8%；骨髓移植患者的定值率大概在11.4%--41.8%；危重患者腸道定值率大概6.8%--45.4%。不同的研究中心得到的調(diào)研結(jié)果差異較大，諸如一些發(fā)達(dá)地區(qū)的三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院，?？坪途C合醫(yī)院定植篩查陽(yáng)性率都會(huì)不一樣。

CRE腸道定植最危險(xiǎn)因素？

首要是碳青霉烯類抗菌藥物的暴露，例如抗菌藥物的選擇不恰當(dāng)、用藥劑量不足等抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象，助長(zhǎng)了CRE耐藥菌株的選擇。

另外入住ICU、患者病房間的轉(zhuǎn)科、住院時(shí)間的延長(zhǎng)（例如神經(jīng)內(nèi)科）、床間距過近、不能單間收治等均增加了CRE傳播幾率。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)管控的多重耐藥菌及實(shí)操性實(shí)踐

對(duì)于重點(diǎn)管控的多重耐藥MASA\VRE\CRE\CRAB\CRPA實(shí)行危急值報(bào)告制度，同時(shí)報(bào)告給臨床醫(yī)生和院感科，共同關(guān)注及采用綜合性的防控措施來(lái)對(duì)多重耐藥菌感染進(jìn)行預(yù)防和控制。

對(duì)于患者定植菌的主動(dòng)監(jiān)測(cè)，建議臨床實(shí)驗(yàn)室使用多重耐藥菌的快速檢測(cè)平板法，做到定向檢測(cè)，使防控更為精確。而許多醫(yī)院檢驗(yàn)科采用的都是顯色平板法，48小時(shí)才能出具報(bào)告，報(bào)告的延時(shí)導(dǎo)致接觸預(yù)防措施滯后，防控時(shí)效性顯然不足。所以我談一下我們2018年的一個(gè)實(shí)踐做法。

選擇一個(gè)ICU作為研究對(duì)象。
準(zhǔn)備期工作：ICU環(huán)境徹底清潔，去污染；員工培訓(xùn)，培訓(xùn)對(duì)象包括醫(yī)生護(hù)士、工勤人員和規(guī)培醫(yī)生等。
監(jiān)督期:分子主動(dòng)篩查、開展一系列感控措施，特別是對(duì)一些避免揚(yáng)塵的措施、對(duì)環(huán)境CRO檢測(cè)、設(shè)計(jì)監(jiān)控審查的反饋及持續(xù)改進(jìn)機(jī)制、日常臨床細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果對(duì)比分析（定植有沒有引起感染）。
日常運(yùn)行期(篩查期):各項(xiàng)調(diào)查措施及督查機(jī)制常態(tài)化運(yùn)行，例如分子主動(dòng)篩查、無(wú)監(jiān)督下IPC以及日常臨床送檢。使用Gene Xpert Carba-R試劑盒進(jìn)行分子快速篩查。優(yōu)點(diǎn)是48分鐘可以做出5種基因型結(jié)果，然后用這個(gè)直腸拭子的雙頭，一個(gè)頭做基因，一個(gè)頭做培養(yǎng)。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后做一個(gè)表型的藥敏實(shí)驗(yàn)，來(lái)佐證基因篩查的結(jié)果。
調(diào)研結(jié)果：2018年基線調(diào)查時(shí)，217位ICU患者入住時(shí)有23%定植菌篩查陽(yáng)性，超過1/5定植菌攜帶耐藥基因，但是培養(yǎng)陽(yáng)性率會(huì)低一些，這說(shuō)明什么呢？

說(shuō)明耐藥基因和細(xì)菌之間，是不確定在例如大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等某種細(xì)菌上的。而后又做二代測(cè)序研究，擬了解耐藥基因在不同細(xì)菌之間會(huì)不會(huì)造成水平轉(zhuǎn)移后引起感染的問題。耐藥基因這里面包括KPC、MPND、MKPC，或者三者都有的情況，但是以KPC為主。這個(gè)分子流行病學(xué)結(jié)果跟前面顯示不太一樣，因?yàn)榛颊卟皇峭慌∪?，調(diào)查結(jié)果是散發(fā)狀態(tài)。

2020年因?yàn)樾鹿诜窝滓咔檠芯恐袛啵?021年正式恢復(fù)碳青霉烯耐藥菌篩查項(xiàng)目。檢驗(yàn)科協(xié)同醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部，共同進(jìn)行MDT促進(jìn)方案運(yùn)行，運(yùn)行三個(gè)月以后將篩查率納入相關(guān)科室考核。醫(yī)務(wù)部、檢驗(yàn)科、護(hù)理部三方聯(lián)動(dòng)，在信息系統(tǒng)里面設(shè)置開單申請(qǐng)流程，規(guī)定篩查以下四類人群：

所有進(jìn)ICU病人；
80歲以上患者；
需要手術(shù)的患者（對(duì)于急診手術(shù)，晚上夜間急診手術(shù)患者可以在術(shù)后進(jìn)入病房以后，再進(jìn)行采樣）；
反復(fù)入院的患者。

然后在醫(yī)療質(zhì)量信息管理平臺(tái)進(jìn)行定期統(tǒng)計(jì)和反饋。通過監(jiān)測(cè)可以看到，重點(diǎn)科室篩查陽(yáng)性率情況，比如說(shuō)中心ICU大概在20%，外科ICU比較高，腦卒中科剛開始患者入住時(shí)篩查陽(yáng)性率很低的，但是到后面致病率很高（因?yàn)榛颊咦≡簳r(shí)間是比較長(zhǎng)）。

篩查結(jié)果對(duì)于臨床診療非常有意義，臨床就此提出及時(shí)發(fā)布檢驗(yàn)報(bào)告的迫切性需求。所以臨床實(shí)驗(yàn)室調(diào)整了檢驗(yàn)及報(bào)告時(shí)間，例如13：20時(shí)標(biāo)本送達(dá)開始做檢測(cè)，15:00時(shí)就可以出具報(bào)告。及時(shí)報(bào)告，臨床就可以早期對(duì)病人進(jìn)行接觸隔離預(yù)防管控。

篩查陽(yáng)性要進(jìn)行治療嗎？
腸桿菌目耐碳青霉烯酶細(xì)菌的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和臨床報(bào)告專家共識(shí)清晰指出：臨床標(biāo)本包括血培養(yǎng)陽(yáng)性培養(yǎng)物或肛拭子，可以用分子或者酶免疫程序方法檢測(cè)報(bào)告結(jié)果，是屬于篩查范疇。但是對(duì)于分離感染細(xì)菌，在低流行地區(qū)和高流行地區(qū)分離檢測(cè)方法就不一樣。

比如在高流行地區(qū)，同時(shí)進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)以及碳青霉烯酶檢測(cè)，包括藥敏結(jié)果以及酶型的結(jié)果，目的是為了治療。所以臨床醫(yī)生要明白檢測(cè)目的是什么。

舉例：一個(gè)腦卒中病人（典型重癥肺炎）痰液標(biāo)本，采取的是深部吸痰痰液。報(bào)告是CRE+CRAB，菌量很大，我們按照專家共識(shí)做了頭孢他啶/阿巴坦的最低抑菌濃度（敏感）、絲氨酸碳青霉烯酶（+），所有這些就是按照我們的專家共識(shí)來(lái)進(jìn)行檢測(cè)。藥物敏感檢測(cè)（例如替加環(huán)素等），對(duì)是否定植到感染的這個(gè)過程判斷的必要檢測(cè)方法。

到2021年的年底，我們1到5月份，篩查陽(yáng)性率總體在61.93%，比較高。入院大概分離菌是20%多。進(jìn)行篩查以后，由于一些非微生物因素太多，整體陽(yáng)性率下降了7-8%。但是并沒有達(dá)到我們希望的銳減一半的效果。原因比較復(fù)雜。

2020年11月份online的一篇文章，關(guān)于革蘭氏陰性耐藥菌篩查，是從定植到感染進(jìn)程的一個(gè)系統(tǒng)性review，它涵蓋了幾個(gè)觀點(diǎn)：

耐藥菌跟醫(yī)護(hù)行為相關(guān)、與高感染發(fā)病率和死亡率是有相關(guān)的。入院時(shí)流行率，住院治療過程均應(yīng)該關(guān)注定植，風(fēng)險(xiǎn)大概在9%；克隆定植病人里面發(fā)生感染進(jìn)展的可能性的大概11%。

思考與建議

1.綜上所述說(shuō)明了定植菌篩查是有意義的，每個(gè)醫(yī)院可以根據(jù)自己的情況來(lái)選擇，比如有老年病院或者是血液科等情況時(shí)選擇篩查。

2.應(yīng)注意篩查方案的依從性設(shè)計(jì)，否則會(huì)影響篩查本身的意義。
2.1注意篩查陽(yáng)性后，后續(xù)感染病程跟蹤，例如轉(zhuǎn)科交接及督導(dǎo)等；
2.2完整無(wú)縫的感控措施很重要，例如工勤人員更替對(duì)衛(wèi)生環(huán)境的交叉污染的影響等；
2.3抗菌藥物的合理使用。預(yù)防用藥和去定植不推薦，因?yàn)轭A(yù)防性用藥劑量不足，導(dǎo)致維持在一個(gè)高水平耐受狀態(tài)，很難恢復(fù)到敏感狀態(tài)。所以及時(shí)評(píng)估用藥量和耐藥率之間的關(guān)系也是臨床、檢驗(yàn)、藥學(xué)三方聯(lián)動(dòng)一個(gè)非常重要的一個(gè)課題。我們需要更多的去從各個(gè)層面來(lái)整治抗菌藥物濫用的現(xiàn)狀。

需要臨床、檢驗(yàn)、藥學(xué)、醫(yī)務(wù)、院感、護(hù)理、后勤等多部門聯(lián)動(dòng)協(xié)作齊抓共管，對(duì)多重耐藥菌預(yù)防與控制措施落地、落實(shí)至關(guān)重要。

封面圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)

圖文：王小蝦

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