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2、消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制中最重要的攻擊因子是3、消化性潰瘍最常見(jiàn)的并發(fā)癥是4、下列關(guān)于消化性潰瘍的敘述，錯(cuò)誤的是5、患者，男，28歲。上腹部灼痛1年，饑餓時(shí)加重，進(jìn)食后可緩解，伴泛酸。查體：上腹部稍偏右有壓痛。應(yīng)首先考慮的是
答案解析：胃或十二指腸潰瘍病灶一般為單個(gè)，若胃或十二指腸出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上潰瘍，稱(chēng)為多發(fā)性潰瘍，故多發(fā)性潰瘍的部位是胃竇部和食管下段都有潰瘍（E對(duì)）。答案解析：消化性潰瘍發(fā)病的機(jī)制是胃酸、胃蛋白酶的侵襲作用與黏膜的防御能力間失去平衡，胃酸對(duì)黏膜產(chǎn)生自我消化。發(fā)病機(jī)制中最重要的攻擊因子是胃酸、胃蛋白酶（A對(duì)）。胰酶（D錯(cuò)）、膽汁（B錯(cuò)）會(huì)隨十二指腸-胃反流過(guò)程反流入胃，對(duì)黏膜有一定的損傷作用；精神、心理因素（C錯(cuò)）與食物的理化刺激（E錯(cuò)）也可導(dǎo)致黏膜損傷，引發(fā)消化性潰瘍，但幾率較小。答案解析：消化性潰瘍最常見(jiàn)的并發(fā)癥是上消化道出血（A對(duì)），胃腸穿孔（B錯(cuò)）、幽門(mén)梗阻（C錯(cuò)）、癌變（D錯(cuò)）均為消化性潰瘍的并發(fā)癥，但不如消化性潰瘍常見(jiàn)。消化性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血穿孔的失血量不足以引起休克（E錯(cuò)）。答案解析：消化性潰瘍是慢性過(guò)程，平均6-7年（A對(duì)），有的病史可達(dá)十余年，上腹痛或不適呈反復(fù)周期性發(fā)作（B對(duì)），可有多汗、失眠（C對(duì)）。臨床上部分患者無(wú)潰瘍病史，而是以出血為首發(fā)癥狀（E對(duì)）。部分病例無(wú)上述典型的疼痛，僅表現(xiàn)腹脹、厭食、噯氣、反酸等消化不良癥狀（D錯(cuò)，為本題正確答案）。答案解析：患者青年男性（十二指腸潰瘍好發(fā)人群），上腹部灼痛1年，饑餓時(shí)加重，進(jìn)食后可緩解（十二指腸潰瘍典型腹痛特點(diǎn)），伴反酸。查體：上腹部稍偏右有壓痛，應(yīng)首先考慮的是十二指腸潰瘍（C對(duì)）。慢性胃炎（P366）（A錯(cuò)）多無(wú)明顯癥狀；慢性膽囊炎（八版外科學(xué)P461）（B錯(cuò)）常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)腹脹、腹痛等；胰腺炎（P440）（D錯(cuò)）常為較劇烈的急性腹痛，多為于中左上腹，部分患者腹痛向背部放射；胃癌（P376）（E錯(cuò)）多有消化不良、納差、厭食、乏力及體重減輕等癥狀，后四種疾病均不會(huì)出現(xiàn)節(jié)律性的饑餓痛。
要點(diǎn)一 病因與發(fā)病機(jī)制正常情況下，胃、十二指腸黏膜直接接觸胃酸和胃蛋白酶，此外，還經(jīng)常受攝入的各種有害物質(zhì)的侵襲，但由于胃、十二指腸黏膜具有一系列防御和修復(fù)機(jī)制，能抵御這些侵襲因素的損害，維持黏膜的完整性。當(dāng)某些因素破壞其防御機(jī)制，胃酸/胃蛋白酶侵蝕黏膜，導(dǎo)致潰瘍形成。最常見(jiàn)的病因是幽門(mén)螺桿菌感染和非甾體抗炎藥損害胃、十二指腸黏膜屏障作用，從而導(dǎo)致消化性潰瘍的發(fā)病，因此，消化性潰瘍的發(fā)生是由于對(duì)胃、十二指腸黏膜有損害作用的侵襲因素與黏膜自身防御、修復(fù)因素之間失去平衡的結(jié)果。GU的發(fā)生主要是由于防御、修復(fù)因素的減弱，而DU的發(fā)生主要是由于侵襲因素的增強(qiáng)。是引起消化性潰瘍的主要病因。Hp誘發(fā)局部炎癥和免疫反應(yīng)，損害局部黏膜的防御和修復(fù)機(jī)制，同時(shí)，Hp感染可增加胃泌素的分泌，從而促進(jìn)胃酸分泌增加，兩方面的協(xié)同作用造成了胃、十二指腸黏膜損害和潰瘍形成。某些藥物如非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAID)、抗腫瘤藥、腎上腺皮質(zhì)激素等，可導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生。NSAID能直接穿過(guò)胃黏膜屏障，導(dǎo)致氫離子反彌散，抑制環(huán)氧化酶活性，從而抑制內(nèi)源性前列腺素的合成與分泌，削弱胃黏膜的保護(hù)機(jī)制。胃酸在致病過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用。胃酸及胃蛋白酶分泌增多是DU發(fā)病的重要因素。胃酸分泌增多是絕大多數(shù)消化性潰瘍特別是DU發(fā)生的必要條件之一。胃酸的分泌受神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)，精神刺激通過(guò)高級(jí)中樞的調(diào)節(jié)作用，影響胃腸分泌，胃腸黏膜供血、胃腸蠕動(dòng)功能。長(zhǎng)期精神緊張、焦慮、抑郁、恐懼者易發(fā)生潰瘍。遺傳、環(huán)境等因素也與消化性潰瘍的發(fā)病有關(guān)。O型血者DU的患病率比其他血型高。吸煙、嗜酒、飲濃茶、過(guò)食辛辣食物、暴飲暴食及飲食不規(guī)律均可誘發(fā)潰瘍。DU多發(fā)生在球部，前壁比較常見(jiàn)，GU多在胃角和胃竇小彎。組織學(xué)檢查顯示，GU大多發(fā)生在胃竇與胃體交界處的幽門(mén)腺區(qū)一側(cè)，老年患者GU的部位多偏高。潰瘍一般為單個(gè)，也可多發(fā)，呈圓形或橢圓形。DU直徑多小于1cm, GU直徑稍大。潰瘍邊緣光整，底部潔凈，由肉芽組織構(gòu)成，上面覆蓋有灰白色或灰黃色纖維滲出物?；顒?dòng)性潰瘍周?chē)つこＳ醒装Y水腫，愈合時(shí)周?chē)つぱ装Y及水腫逐漸消退，邊緣上皮細(xì)胞增生覆蓋潰瘍面，其下的肉芽組織纖維化形成瘢痕。淺潰瘍一般累及黏膜肌層，深潰瘍可達(dá)肌層甚至漿膜層。潰瘍傷及血管時(shí)可引起出血，穿破漿膜層時(shí)可導(dǎo)致急性穿孔。要點(diǎn)三 臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥消化性潰瘍的典型表現(xiàn)為慢性、周期性、節(jié)律性的上腹部疼痛，體征多不典型。但是少數(shù)患者可無(wú)癥狀，部分患者以出血、穿孔等并發(fā)癥表現(xiàn)為首診原因。消化性潰瘍典型的腹痛特點(diǎn):①慢性病程，反復(fù)加重、緩解病史可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年;②周期性發(fā)作，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，發(fā)作期與緩解期亦長(zhǎng)短不一;③有季節(jié)性，多在秋冬或冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或過(guò)勞而誘發(fā);④上腹痛呈節(jié)律性，表現(xiàn)為餐后痛(餐后1小時(shí)內(nèi))、空腹痛(餐后2~4小時(shí))或/和午夜痛，腹痛多可被服用抗酸藥所緩解，典型節(jié)律性表現(xiàn)DU多見(jiàn)。是本病的主要癥狀。常因精神刺激、過(guò)度疲勞、飲食不當(dāng)、服用藥物、氣候變化等因素誘發(fā)或加重。疼痛呈慢性過(guò)程，反復(fù)周期性發(fā)作，尤以DU明顯。疼痛位于上腹部，GU疼痛部位多位于中上腹部或偏左側(cè)，DU疼痛多位于中上腹部偏右側(cè)。疼痛發(fā)作期與緩解期交替,一般秋冬和冬春換季時(shí)易發(fā)病。腹痛呈節(jié)律性并與進(jìn)食相關(guān)，DU饑餓時(shí)疼痛，多在餐后2~4小時(shí)出現(xiàn)，進(jìn)食后緩解，部分患者可有午夜痛;GU疼痛不甚規(guī)則，常在餐后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生，至下次餐前自行消失。腹痛的性質(zhì)可為鈍痛、灼痛或脹痛。疼痛劇烈且突然發(fā)生或加重，由上腹部迅速向全腹彌漫，應(yīng)疑診為急性胃穿孔。疼痛較重，向背部放射，經(jīng)抗酸治療不能緩解者，應(yīng)考慮后壁慢性穿透性潰瘍。常伴有反酸、 噯氣、惡心等消化道癥狀。少數(shù)患者可有失眠、多汗等全身癥狀。潰瘍活動(dòng)期上腹部可有局限性壓痛,并發(fā)幽門(mén)梗阻、急性穿孔、上消化道出血時(shí)，出現(xiàn)相應(yīng)體征。15%~20%的患者可無(wú)任何癥狀，常在胃鏡或X線鋇餐檢查時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)，或出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥時(shí)被發(fā)現(xiàn)，可見(jiàn)于任何年齡，以老年人多見(jiàn)。胃和十二指腸同時(shí)存在潰瘍稱(chēng)為復(fù)合性潰瘍，DU常先于GU發(fā)生，男性多見(jiàn)，易并發(fā)幽門(mén)狹窄和上消化道出血。發(fā)生于幽門(mén)孔2cm以?xún)?nèi)的潰瘍稱(chēng)為幽門(mén)管潰瘍，男性多見(jiàn)，一般呈高胃酸分泌，常缺乏典型的周期性和節(jié)律性疼痛而表現(xiàn)為餐后立即出現(xiàn)的中上腹劇烈疼痛，應(yīng)用抗酸藥可部分緩解，易并發(fā)幽門(mén)痙攣、幽門(mén)狹窄及出血，內(nèi)科治療效果較差。發(fā)生于十二指腸球部以下，多位于十二指腸乳頭近端，稱(chēng)為球后潰瘍，夜間痛及背部放射痛常見(jiàn)，易并發(fā)出血，內(nèi)科治療效果差。X線及胃鏡檢查易漏診。指DU正規(guī)治療8周或GU正規(guī)治療12周后，經(jīng)內(nèi)鏡檢查確定未愈合的潰瘍和(或)愈合緩慢、復(fù)發(fā)頻繁的潰瘍。指直徑超過(guò)2cm的潰瘍，對(duì)藥物治療反應(yīng)較差，愈合時(shí)間較長(zhǎng)，易發(fā)生慢性穿透或穿孔。胃的巨大潰瘍注意與惡性潰瘍鑒別。指年齡超過(guò)65歲的消化性潰瘍患者，臨床表現(xiàn)多不典型，潰瘍常較大，易并發(fā)出血，應(yīng)與胃癌鑒別。消化性潰瘍是上消化道出血最常見(jiàn)的病因，出血發(fā)生率為20% ~25%，10% ~ 25%的患者以上消化道出血為首發(fā)表現(xiàn)，DU出血多于GU。穿孔發(fā)生率DU高于GU。潰瘍穿透胃腸壁達(dá)游離腹腔，導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎稱(chēng)為急性穿孔或游離穿孔;潰瘍穿透胃腸壁并與鄰近器官粘連，稱(chēng)為穿透性潰瘍或慢性穿孔?；颊咄话l(fā)上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，并迅速?gòu)浡?伴休克表現(xiàn)，查體腹部壓痛，有反跳痛，呈板狀腹，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失，外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，腹部X線透視見(jiàn)膈下游離氣體影，是診斷穿孔的重要依據(jù)。幽門(mén)梗阻多見(jiàn)于DU及幽門(mén)管潰瘍。潰瘍活動(dòng)期引起的幽門(mén)梗阻，隨著炎癥的好轉(zhuǎn)而緩解，呈暫時(shí)性，稱(chēng)為功能性梗阻或內(nèi)科梗阻;由潰瘍瘢痕收縮或與周?chē)M織粘連所致，非手術(shù)不能緩解，呈持久性，稱(chēng)為器質(zhì)性梗阻或外科梗阻。嘔吐是幽門(mén)梗阻的主要癥狀，吐后癥狀減輕，嘔吐物含有發(fā)酵宿食,查體有胃型、胃蠕動(dòng)波及振水音。X線及胃鏡檢查可輔助診斷。GU的癌變率在1%以下，罕見(jiàn)十二指腸球部潰瘍有癌變者。若GU患者年齡在45歲以上、疼痛的節(jié)律性消失、食欲減退、體重明顯減輕、糞便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性、內(nèi)科治療效果較差者，應(yīng)疑診癌變的可能，定期復(fù)查。要點(diǎn)四 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查可直接觀察黏膜情況，確定病變的部位、大小、數(shù)目、表面狀態(tài)、有無(wú)活動(dòng)性出血及其他合并疾病的存在,同時(shí)可以取活組織進(jìn)行病理檢查和Hp檢測(cè)，是診斷消化性潰瘍最有價(jià)值的檢查方法。內(nèi)鏡下潰瘍分期及表現(xiàn):病灶多呈圓形或橢圓形，潰瘍基底部覆有白色或黃白色厚苔，周?chē)つこ溲?、水腫。基底部白苔消失，呈現(xiàn)紅色瘢痕，最后轉(zhuǎn)變?yōu)榘咨：邸?/span>X線鋇餐檢查有直接和間接兩種征象。直接征象為龕影，對(duì)潰瘍的診斷有確診意義，在潰瘍的周?chē)锌梢?jiàn)到黏膜放射狀皺縮及因組織炎癥水腫而形成的環(huán)形透亮區(qū)(環(huán)堤)。間接征象有局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹及變形。潰瘍合并穿孔、活動(dòng)性出血時(shí)禁行X線鋇餐檢查。快速尿素酶試驗(yàn)是目前臨床上最常用的Hp感染的檢測(cè)方法，特異性和敏感性均高;細(xì)菌培養(yǎng)是診斷Hp感染最可靠的方法。13碳或14碳-尿素呼氣試驗(yàn)屬非侵人性檢查,特異性、敏感性高，簡(jiǎn)單易行，患者容易接受。主要用于確定潰瘍有無(wú)活動(dòng)及合并活動(dòng)性出血，并可作為療效判斷的指標(biāo)。糞便隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性，提示潰瘍活動(dòng)。糞便隱血持續(xù)陽(yáng)性者，應(yīng)進(jìn)一步排除癌變的可能。根據(jù)患者有慢性、周期性、節(jié)律性上腹部疼痛的典型病史，即可做出初步診斷，但確診依靠胃鏡或X線鋇餐檢查。消化性潰瘍應(yīng)與胃癌、胃泌素瘤、慢性胃炎、功能性消化不良、十二指腸炎、膽囊炎、膽石癥等進(jìn)行鑒別。尤其中老年患者，應(yīng)注意排除胃癌。經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃潰瘍時(shí)，應(yīng)進(jìn)行潰瘍病變的良、惡性鑒別，潰瘍型早期胃癌內(nèi)鏡下所見(jiàn)與良性潰瘍鑒別有困難，須依靠直視下取活組織檢查鑒別。潰瘍內(nèi)鏡下有以下特點(diǎn)時(shí)，應(yīng)考慮為惡性潰瘍:①潰瘍形狀不規(guī)則，一般較大;②底部凹凸不平，有穢苔;③邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起;④周?chē)欞胖袛?⑤胃壁僵硬、蠕動(dòng)減弱。即Zollinger- Ellison綜合征,是胰腺非β細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致。瘤體小，生長(zhǎng)緩慢，半數(shù)為惡性。分泌大量胃泌素刺激壁細(xì)胞增生，分泌大量胃酸，導(dǎo)致胃、十二指腸發(fā)生多發(fā)性潰瘍。胃泌素瘤與普通消化性潰瘍的鑒別要點(diǎn)是潰瘍多發(fā)生于不典型部位，胃酸分泌水平明顯升高，空腹血清胃泌素明顯升高。消化性潰瘍病程漫長(zhǎng)，呈反復(fù)急性加重的特點(diǎn)，病情嚴(yán)重程度與潰瘍的發(fā)生部位、潰瘍類(lèi)型有關(guān)，也與患者年齡有一定關(guān)系。老年人消化性潰瘍、巨大潰瘍、無(wú)癥狀性潰瘍常易出現(xiàn)急性并發(fā)癥，尤其是上消化道出血，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，是常見(jiàn)的死亡原因。消化性潰瘍合并急性胃腸穿孔時(shí)，可導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎，病情危重，多需緊急手術(shù)救治。消除病因，解除癥狀，愈合潰瘍，防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。生活規(guī)律，勞逸結(jié)合;合理飲食，少飲濃茶、咖啡，少食酸辣刺激性食物;戒煙酒;調(diào)節(jié)情緒，避免過(guò)度緊張;慎用NSAID、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物。DU的治療重點(diǎn)在于根除Hp與抑制胃酸分泌，GU的治療側(cè)重于保護(hù)胃黏膜。根除Hp可降低潰瘍的復(fù)發(fā)率，使?jié)內(nèi)?duì)Hp相關(guān)性潰瘍，均應(yīng)抗Hp治療。根除Hp方案:①三聯(lián)療法: 1種質(zhì)子泵抑制劑或1種膠體鉍劑聯(lián)合克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(或替硝唑) 3種抗菌藥物中的2種;②四聯(lián)療法:以鉍劑為主的三聯(lián)療法加1種質(zhì)子泵抑制劑。療程為10~14天。三聯(lián)療法根治失敗后，停用甲硝唑，改用呋喃唑酮或改用質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑聯(lián)合2種抗菌藥物的四聯(lián)療法。治療后4周檢測(cè)Hp確定療效。①堿性藥:氫氧化鋁、氫氧化鎂、碳酸氫鈉等可中和胃酸，對(duì)緩解潰瘍的疼痛癥狀有較好效果，一般不單獨(dú)用于治療潰瘍;②抗胃酸分泌藥:H2受體拮抗劑如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等;質(zhì)子泵抑制劑(PPI)如奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑等，通過(guò)抑制H+、K+-ATP酶(質(zhì)子泵)使壁細(xì)胞內(nèi)的氫離子不能轉(zhuǎn)移至胃腔;③其他藥物:抗膽堿能藥物如山茛菪堿、阿托品、哌侖西平，以及胃泌素受體拮抗劑丙谷胺等。胃黏膜保護(hù)藥有硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀、米索前列醇等。并發(fā)急性上消化道出血、急性穿孔、幽門(mén)梗阻時(shí)，應(yīng)及時(shí)明確診斷，并行積極治療，內(nèi)科治療無(wú)效者應(yīng)考慮手術(shù)治療。疑診發(fā)生癌變者，應(yīng)盡快明確診斷，實(shí)施治療。①大量或反復(fù)出血，內(nèi)科治療無(wú)效者;GU經(jīng)治療潰瘍愈合者，可停用藥物治療;有反復(fù)急性加重的患者，需要時(shí)可長(zhǎng)期口服適量藥物維持治療。對(duì)內(nèi)鏡或X線檢查明確診斷的DU或GU,首先明確有無(wú)Hp感染。Hp陽(yáng)性者首先給予根除Hp治療，必要時(shí)在根除Hp治療結(jié)束后再給予2~4周(DU) 或4~6周(GU)的抗胃酸治療。Hp陰性者常規(guī)服用抗胃酸分泌藥4~6周(DU)或8周(GU)。
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