【原】【真實案例】遠處轉(zhuǎn)移病灶不經(jīng)治療卻得到部分甚至完全緩解！

印塔健康 2022-06-27 發(fā)布于上海

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肺癌是一種發(fā)病率高、死亡率高的惡性疾病。隨著免疫檢查點抑制劑的出現(xiàn)，程序性細胞死亡蛋白1（PD-1）或程序性細胞死亡配體1（PD-L1）阻斷已成為一線治療的支柱，并成為晚期非小細胞肺癌（NSCLC）和EGFR/ALK野生型患者二線治療的標準護理。

然而，免疫治療的臨床結(jié)果并不總是令人滿意的。一項研究表明，74%對免疫治療有初步反應(yīng)的患者在5年后會發(fā)展為獲得性耐藥，其中56%經(jīng)歷了寡進展。

寡進展是指腫瘤在接受藥物治療的過程中，特別是維持治療階段，只有一個病變或少數(shù)病變因為耐藥而出現(xiàn)病灶增大。

寡轉(zhuǎn)移指腫瘤在轉(zhuǎn)移過程中的一種中間狀態(tài)，它是局限原發(fā)灶及廣泛轉(zhuǎn)移灶之間生物侵襲性較溫和的階段，是腫瘤轉(zhuǎn)移灶數(shù)目少于5個的特殊時期。

近年來，局部局部治療已被廣泛用于治療寡進展或寡轉(zhuǎn)移的患者，并在多種實體腫瘤中顯示了令人印象深刻的結(jié)果。在這些局部治療中，微波消融（MWA）由于其在較短時間內(nèi)產(chǎn)生較大消融區(qū)域的優(yōu)勢而越來越多地應(yīng)用于臨床實踐。

腫瘤的微波消融術(shù)是在CT引導(dǎo)下對患者進行局部麻醉，將微波消融針經(jīng)皮穿刺進腫瘤組織，組織內(nèi)的極性分子在微波磁場的作用下高速運動，互相摩擦產(chǎn)生熱量，在腫瘤內(nèi)迅速升溫至120℃~150℃時，癌細胞蛋白質(zhì)徹底變性壞死，從而達到治療的目的，同時對其他組織的影響非常小。

在此，《Frontiers in pharmacology》醫(yī)學(xué)期刊報告了一名69歲的轉(zhuǎn)移性鱗狀肺癌患者MWA的遠位效應(yīng)。在免疫治療抵抗后進行了右下肺病灶消融，并觀察到4R/7淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的腫瘤縮小。研究人員認為本病例報告將為臨床實踐中晚期NSCLC的治療提供新的見解。

遠位效應(yīng)是指隨著患者原發(fā)病灶的控制，遠處病灶不經(jīng)治療得到部分甚至完全緩解的現(xiàn)象。這是由于在放療、栓塞、消融過程中，隨著原發(fā)灶腫瘤細胞的裂解，細胞內(nèi)的物質(zhì)的釋放，形成腫瘤抗原，通過抗原呈遞細胞，激活T細胞，從而實現(xiàn)靠人體自身免疫殺傷腫瘤。

如果在進行栓塞及消融治療時，輔以免疫治療，可以出現(xiàn)遠位效應(yīng)，但是出現(xiàn)的幾率很小，不過即使無明顯的遠位效應(yīng)，也能夠提高腫瘤的治療效果。

案例分析

2018年6月，一名69歲男性患者，因右肺下葉腫塊和4R/7淋巴結(jié)腫大，并伴有嚴重慢性阻塞性肺疾?。–OPD），被轉(zhuǎn)診至上海肺科醫(yī)院。

圖注：PET/CT示右下葉腫塊，治療前淋巴結(jié)腫大4R/7。

超聲引導(dǎo)下支氣管活檢顯示鱗狀細胞癌，基因檢測顯示驅(qū)動基因突變陰性?；颊咦畛跏褂?/span>長春瑞濱40 mg/m^2 和順鉑60 mg/m^2治療。

然而，4個周期后，他的癥狀惡化，胸部計算機斷層掃描（CT）證實疾病進展（PD）。因此，化療方案改為白蛋白結(jié)合紫杉醇200 mg/m^2。白蛋白結(jié)合紫杉醇治療時原發(fā)病灶最大直徑縮小28%。

但4個周期后，原發(fā)性肺部病變?nèi)晕吹玫接行Э刂?，影像學(xué)證實胸部疾病進展， ECT骨掃描顯示右脛骨出現(xiàn)新的病變，提示骨轉(zhuǎn)移。此外，該患者PD-L1表達陰性。

2019年8月，該患者參加了卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼治療晚期NSCLC的單臂II期臨床研究。

圖注：胸部CT掃描。(A)免疫治療前CT。(B) 4個月免疫治療后CT顯示部分緩解。(C) CT顯示獲得性免疫治療耐藥性后疾病進展。(D)局部消融術(shù)一個月后，CT顯示外周效應(yīng)。

4個周期后，于2019年12月觀察到部分緩解（PR），無進展生存期（PFS）為12.8個月。

2020年8月，胸部發(fā)生寡進展，原發(fā)肺部病變增大，縱隔4R/7淋巴結(jié)腫大。

鑒于該患者COPD嚴重，不能同時接受肺和縱隔放療，于2020年9月采用CT引導(dǎo)下微波消融清除原發(fā)腫瘤。

一個月后胸部CT掃描顯示右下葉腫塊逐漸被吸收。令人驚訝的是，腫大4R/7淋巴結(jié)同時顯著縮小，并在隨后的隨訪掃描中繼續(xù)下降，表明局部消融的遠位效應(yīng)。因此，臨床醫(yī)生取消了原計劃的放療，決定繼續(xù)進行抗PD-1免疫治療。

在2021年3月的最后一次隨訪之前，患者未表現(xiàn)出任何疾病進展的跡象，并獲得了持久的緩解。

小結(jié)

在本報告中，我們介紹了一名晚期鱗狀細胞肺癌患者的成功案例，該患者表現(xiàn)出局部消融的遠位效應(yīng)。該患者在傳統(tǒng)化療失敗后對 PD-1 阻斷和VEGFR-TKI表現(xiàn)出初步反應(yīng)。然而，他隨后因寡進展而產(chǎn)生了獲得性耐藥。新出現(xiàn)的證據(jù)表明局部治療提高了寡進展性NSCLC患者的總生存期，并成為分子靶向治療耐藥后的標準治療策略。

此外，局部消融術(shù)可消除原發(fā)病灶，并通過增強免疫系統(tǒng)對遠端病灶產(chǎn)生消除作用，其可能為免疫治療產(chǎn)生獲得性耐藥的患者提供一種新的治療策略。

盡管如此，該報告仍存在一些局限性。微波消融在肺癌的臨床應(yīng)用還不廣泛。因此，迫切需要臨床試驗來比較局部消融與放療等其他治療方法的療效。此外，局部消融是如何刺激免疫治療抵抗后的遠位效應(yīng)的機制還有待進一步明確。

參考來源：

https://www.

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