靜脈內(nèi)血流動力學(xué)

功能不全的瓣膜和穿支引起靜脈血流反流

異常情況下的血流動力學(xué)：隨著肢體遠(yuǎn)端壓力的增大，早期管腔內(nèi)靜脈血流方向仍是朝向頭側(cè)的，仍可通過異常的靜脈瓣膜引流下肢血液。此時，下肢深靜脈管腔內(nèi)的血流通過異常的交通支靜脈流入淺靜脈內(nèi)，這種負(fù)壓機(jī)制可以導(dǎo)致靜脈管腔的擴(kuò)張及靜脈走形迂曲。

靜脈瓣膜

靜脈系統(tǒng)包含很多瓣膜結(jié)構(gòu)以完成血液的回流，這些瓣膜結(jié)構(gòu)可以防止血液逆流。這些靜脈瓣膜結(jié)構(gòu)就像兩扇敞開的大門，平時處于開放狀態(tài)，如果加壓探頭或肢體遠(yuǎn)端壓力增大，瓣膜就會處于關(guān)閉狀態(tài)，以防止下肢血液逆流。

靜脈瓣膜在其功能正常的情況下，可以很好的起到一個靜脈閥門的作用。但是一旦靜脈管腔內(nèi)的血流出現(xiàn)反流現(xiàn)象，那么說明靜脈瓣膜系統(tǒng)出現(xiàn)了問題。

根據(jù)瓣膜功能不全的程度，反流入淺靜脈內(nèi)的血流可使淺靜脈管腔擴(kuò)張、走形迂曲。

靜脈曲張的原因包括：

家族遺傳性因素。瓣膜結(jié)構(gòu)薄弱，不能緊密閉合；瓣膜發(fā)育異?；蛉比纭?/span>

外傷或者血栓形成，瓣膜附著于靜脈管壁上，使瓣膜黏連受損，活動受限。

深靜脈是血液回流入心臟的主要途徑。深靜脈收集所有淺靜脈及肌間靜脈管腔內(nèi)的血液。

淺靜脈系統(tǒng)

下肢有兩條較重要的淺靜脈：

 1.大隱靜脈，起始于踝關(guān)節(jié)內(nèi)上方，沿腿部內(nèi)側(cè)向上走行，在腹股溝區(qū)隱—股靜脈交界處匯入股總靜脈。

 2.小隱靜脈，在足外側(cè)緣起自足背靜脈弓，沿小腿后方上行至腘窩處,于隱—腘交界處匯入腘靜脈。通常情況下，小隱靜脈可繼續(xù)上行延至大腿后方的Giacomini靜脈，匯入股淺靜脈中下段或大隱靜脈根部。

隱—股匯合處靜脈及隱—腘匯合處靜脈功能不全是導(dǎo)致下肢靜脈曲張的兩個重要因素。

股-隱靜脈匯合處

1、大隱靜脈起始端于腹股溝區(qū)起始于股總靜脈

2、瓣膜破壞常首先發(fā)生于隱-股靜脈瓣，因該處瓣膜位置最高，解剖位置淺表，缺乏肌肉保護(hù)。

隱-腘靜脈匯合處（SPJ）

1、小隱靜脈常于腘窩處匯入腘靜脈

2、約25%人群不存在SPJ，而是小隱靜脈繼續(xù)上行延伸為Giacomini靜脈，匯入股淺靜脈。

3、僅有15%的人存在中位SPJ，其余的隱-腘結(jié)合位于小腿的內(nèi)側(cè)/外側(cè)，通常經(jīng)過腓靜脈匯入腘靜脈。

隱-腘靜脈匯合處（SPJ）解剖示意圖

小腿橫斷面顯示小隱靜脈的“眼狀”圖

小隱靜脈可不通過隱腘交界處直接移行為Giacomini靜脈，上圖所示為正常的SPJ結(jié)構(gòu)與Giacomini靜脈

靜脈功能不全的超聲檢查方案

超聲在靜脈功能不全方面的作用

●確定下肢靜脈曲張的原因及反流程度

●超聲檢查適應(yīng)征

●靜脈曲張性潰瘍

●下肢腫脹

●靜脈曲張性皮損

●患者有不同程度的下肢不適的病史及主訴

超聲檢查的局限性

●理想情況下，應(yīng)在患者直立或盡可能直立的情況下進(jìn)行檢查。有些病人在進(jìn)行這些動作會有困難。  

●腿部明顯水腫或潰瘍會影響掃描質(zhì)量。

儀器設(shè)備選擇

●使用中高頻率(7-10MHZ)線陣探頭可更好地顯示下肢靜脈。

●根據(jù)病人的身體狀況，如肥胖、下肢腫脹等情況下行深靜脈檢查，可加備2-5MHZ低頻凸陣探頭評估深靜脈。

●下肢靜脈內(nèi)血流速度相對較低，超聲檢查時應(yīng)選擇對低速血流較為敏感的彩色多普勒和脈沖多普勒設(shè)置，如低的流速、低的壁濾波等

患者體位

●理想情況下，應(yīng)在患者直立或盡可能直立的情況下進(jìn)行掃描。但有些病人站立位會有困難，且偶爾會感到頭暈或疲倦。

●在進(jìn)行下肢靜脈超聲檢查時，使用可升降或一端傾斜的檢查床，保持頭高足低位，即檢查床與地面的夾角在30°以上有利于操作。

●病人仰臥位，輕輕彎曲其被檢側(cè)膝蓋，被檢側(cè)下肢外旋，另一側(cè)下肢保持水平伸直狀態(tài)。

檢查技術(shù)

深靜脈超聲檢查步驟

有深靜脈血栓病史的患者，血栓后綜合征可導(dǎo)致深靜脈功能不全。深靜脈瓣功能不全或深靜脈血栓是進(jìn)行深靜脈超聲檢查的相對禁忌癥。

1.從腹股溝經(jīng)大腿前、內(nèi)側(cè)掃查與同名動脈伴行的股總靜脈、股深靜脈及股淺靜脈，分別采用遠(yuǎn)側(cè)肢體擠壓法檢測各靜脈是否存在反流。

2.髂外靜脈沒有靜脈瓣，所以不需要對其進(jìn)行靜脈功能不全的檢查。

3.檢查股淺靜脈近端:探頭縱切，與血管方向平行，使用彩色和頻譜多普勒技術(shù)?？蓢诓∪松钗鼩?，屏氣過程中用力做呼氣動作以增加腹壓。此時，如靜脈瓣功能不全，靜脈管腔內(nèi)可顯示反流血流信號。注意:由于靜脈瓣膜作用，正常靜脈內(nèi)反流時間不會超過0.5s。

4.檢查股淺靜脈遠(yuǎn)端: 囑患者做Valsava動作以增加腹壓，或者擠壓遠(yuǎn)側(cè)肢體誘發(fā)靜脈反流。 

5.從腘窩開始，分別向大腿遠(yuǎn)側(cè)和小腿近側(cè)掃查腘靜脈，腘靜脈與其伴行腘動脈極易顯示，需要注意不要將肌內(nèi)靜脈誤作腘靜脈，檢查方法同股淺靜脈。

大隱靜脈（LSV）超聲檢查步驟

●從腹股溝部顯示隱-股匯合處，采用遠(yuǎn)側(cè)肢體擠壓法或Valsava動作檢測其瓣膜功能。

●如果存在瓣膜功能不全時，應(yīng)記錄穿支靜脈與下肢淺表解剖標(biāo)志之間的距離（如距腹股溝皮膚皺褶、腘窩皮膚皺褶等）。

小隱靜脈超聲檢查步驟

●縱斷面顯示隱—腘靜脈匯合處，沿小腿向下掃查小隱靜脈主干及其屬支。

●采用遠(yuǎn)側(cè)肢體擠壓法檢測其瓣膜功能。

如果瓣膜功能異常，測量隱—腘靜脈匯合處直徑，測量隱腘靜脈匯合處與腘窩皮膚皺褶之間的距離。

●下肢腓神經(jīng)常與小隱靜脈相伴行，從小腿中部向下至腳踝。如果小隱靜脈瓣膜功能不全，我們在超聲報告中應(yīng)提示腓神經(jīng)是否與小隱靜脈有相關(guān)性。在外科手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)師他們可能會將其混淆。

交通支靜脈的超聲檢查步驟

●穿支靜脈，顧名思義，連接淺靜脈深靜脈。根據(jù)其定義，穿支靜脈須穿過淺層脂肪組織和肌筋膜。

●探頭橫切，反復(fù)上下掃查小腿內(nèi)側(cè)，掃查小腿深靜脈全程，顯示與其相連接并穿過筋膜的穿支靜脈。

●靜脈管腔內(nèi)血流方向應(yīng)始終為由淺向深。

如果超聲掃查到血流方向變?yōu)閺纳畹綔\，則表明靜脈瓣膜功能異常，靜脈瓣功能不全且直徑較大（＞3mm）的穿支靜脈具有臨床意義。

最常見的穿支靜脈如圖所示。上圖所示位于小腿遠(yuǎn)端2/3處的內(nèi)側(cè)脛骨旁的“Cockets”穿支靜脈是最常見的。

超聲描述

靜脈功能不全的超聲檢查應(yīng)包括以下描述:

●顯示股總靜脈分叉處

●顯示股淺靜脈近端及遠(yuǎn)端，明確管腔內(nèi)血流是否通暢

●顯示腘靜脈，明確管腔內(nèi)血流是否通暢

●顯示隱股匯合處及隱腘匯合處，明確瓣膜功能是否正常。任何瓣膜功能異常的靜脈，均應(yīng)記錄其直徑、距皮深度、曲張與否及與淺表解剖標(biāo)志之間的距離。標(biāo)記曲張靜脈及正常靜脈

●如果超聲檢查過程中發(fā)現(xiàn)靜脈血栓形成，應(yīng)按照相應(yīng)指南做出相應(yīng)的超聲描述。