腹痛5年，多次就診三甲醫(yī)院，仍未確診，直到主任做了這件事！

蔚藍(lán)色淼 2022-06-23 發(fā)布于河北

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當(dāng)遇到無法用器質(zhì)性病變解釋的腹痛時(shí)，你會想到什么？

科室來了一個(gè)特殊的病人，反復(fù)腹痛5年，仍未確診病因......

腹痛在消化科并不少見，然而引起腹痛的病因有很多，并不能找到確切的病因，因此，在急性腹痛中，只有不到30%的患者確診病情，超過40%患者被診斷為“非特異性腹痛”。

那么當(dāng)臨床檢查是沒有發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變時(shí)，是不是就能診斷為功能性疾病呢？上文的患者又有什么特殊的地方呢？接下來我們一起來看看！

病例速遞：

反復(fù)上腹痛5年、多次就診三甲醫(yī)院......

姜某，男，34歲，以“間斷上腹部疼痛5年，再發(fā)加重1天”為主訴，于2022-01-10 11:22:17入院。

患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部劍突下疼痛，陣發(fā)性疼痛，具體描述不清，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，側(cè)臥位或胸膝位可稍緩解，間斷我院及省三甲醫(yī)院治療，診斷為“急性胃炎”“胃痙攣”給予對癥治療，5-7天好轉(zhuǎn)。

上述癥狀反復(fù)發(fā)作，1天前上述癥狀再發(fā)加重，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為黃綠色樣物，急診完善上腹部CT檢查后，門診以“腹痛待查”為診斷收入我科；入院癥見：神志清，精神差，咳嗽、咳吐黃痰、胸悶，大便可，小便未訴異常。

既往史：有肺結(jié)核病史7年，訴已治愈。2月前在省某醫(yī)院發(fā)現(xiàn)血糖偏高，未治療。

查體：體溫（T）T36.3℃，脈搏（P） 94次/分，呼吸（R） 20次/分，血壓（BP） 99/86 mmHg；雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部稍凹陷，未觸及胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈張，腹壁柔軟，上腹部稍有壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢無浮腫。

患者及其家屬訴曾完善腹部增強(qiáng)CT及胃鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯病因。

急診上腹部CT（2022-01-10我院）提示：雙腎囊腫。

胸部CT（2022-01-10）示：1、雙肺結(jié)節(jié)；2、考慮右肺下葉炎性變，建議治療后復(fù)查，除外其他病變。

入院血常規(guī)（2022-01-10）提示：白細(xì)胞（WBC） 16*10⁹/L，中性粒細(xì)胞（NEUT） 15.5*10⁹/L，中性粒細(xì)胞比值（NEUT% ）95%。凝血四項(xiàng)（2022-01-10）提示：PT 13.4s；INR 1.24。生化（2022-01-10）提示：葡萄糖（GLU） 10.49mmol/L，二氧化碳總量（TCO2） 17.7mmol/L，C-反應(yīng)蛋白（CRP）＜0.1mg/L。

入院訴咳嗽、咳黃痰，完善胸部CT檢查（2021-01-10我院）提示：1、雙肺結(jié)節(jié)；2、考慮右肺下葉炎性變，建議治療后復(fù)查，除外其他病變。

初步診斷：1.腹痛待查；2.嘔吐待查；3.肺部感染？4.陳舊性肺結(jié)核。

入院給予持續(xù)胃腸減壓，治療上給予護(hù)胃、抗感染、解痙止痛、營養(yǎng)支持、補(bǔ)液藥物應(yīng)用，患者癥狀無明顯緩解。

主任指點(diǎn)，抽絲剝繭找線索

結(jié)核性腹膜炎？排除

患者2016年至今多次發(fā)病，診斷“急性胃炎”“胃痙攣”，發(fā)病時(shí)痛苦不堪，坐臥不安，5-7天緩解，曾完善腹部增強(qiáng)CT及胃鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯病因；并且患有肺結(jié)核病史，訴已治愈，反復(fù)腹部查體發(fā)現(xiàn)左下腹結(jié)節(jié)狀包塊，有沒有可能是結(jié)核性腹膜炎？

入院完善相關(guān)檢查，血常規(guī)提示白細(xì)胞升高，CRP未見明顯異常，后追查血沉未見異常，結(jié)核性腹膜炎暫不考慮。

十二指腸淤積癥？

追溯病史，患者患者每次發(fā)病前均有工作或生活壓力大等誘因，本次發(fā)病前有情緒刺激，考慮精神神經(jīng)因素為其中一個(gè)誘因。

排除結(jié)核性腹膜炎和功能性病變，到底是什么導(dǎo)致患者5年內(nèi)反復(fù)腹痛，對癥治療也無好轉(zhuǎn)呢？于是請科主任查看病人。

科主任：患者青中年男性，體型偏瘦，胸膝位可稍緩解，有沒有可能是十二指腸淤積癥？

完善相關(guān)檢查：上消化道造影檢查提示胃下垂、張力低下。

診斷陷入僵局，完善相關(guān)檢查最終確診病情！

上消化道造影檢查不支持十二指腸淤積癥的診斷，診斷又陷入了僵局，難道就是功能性疾病嗎？

于是我們重新查看患者的病史，發(fā)現(xiàn)患者左腹部結(jié)節(jié)樣包塊，可能是糞塊嵌頓？

給予大量不保留灌腸，一日2次，第3次灌腸后排羊糞樣干結(jié)大便，少量呈白色，復(fù)查體左腹部結(jié)節(jié)狀包塊消失，腹部不適、惡心、嘔吐減輕，加之沒有鋇餐檢查的相關(guān)特征，是不是就能排除十二指腸淤積癥？

經(jīng)科內(nèi)疑難病例討論，目前十二指腸淤積仍不排除，科主任親自帶領(lǐng)病人行彩超檢查。

彩超結(jié)果如下圖所示：

為驗(yàn)證診斷，進(jìn)一步完善腹部增強(qiáng)CT并增強(qiáng)后三維重建及胃腸鏡檢查；

胃鏡提示：1.紅斑滲出性胃炎伴糜爛；2.胃竇黃色素瘤（建議幽門螺桿菌檢查）。

腸鏡提示：盲腸炎（病理：盲腸活檢慢性炎）。

下腹部CT平掃及全腹部增強(qiáng)CT提示：1、腸系膜上動脈壓迫，良性十二指腸淤積；2、雙腎囊腫（多發(fā)）；3、腸管內(nèi)容物較多；4、盆腔積液；5、所示左側(cè)睪丸鞘膜積液。

圖1

圖2

圖3腹部CT

住院給予持續(xù)胃腸減壓，護(hù)胃、解痙、灌腸通便、營養(yǎng)支持藥物應(yīng)用及對癥支持治療，患者臨床癥狀恢復(fù)正常。

追溯病史：患者最初體重70Kg，肺結(jié)核治療后體重逐漸下降至60Kg，加上工作壓力、生活（房貸、車貸等）壓力為誘發(fā)因素，結(jié)合發(fā)病時(shí)緩解因素及入院相關(guān)檢查，目前考慮十二指腸淤積癥。

考慮患者近年來反復(fù)多次發(fā)病，結(jié)合外科會診意見，建議手術(shù)治療；患者目前臨床癥狀恢復(fù)正常，暫不考慮手術(shù)治療。

病例學(xué)習(xí)：十二指腸淤積癥

十二指腸淤積癥是指各種原因引起的十二指腸阻塞，以致近端十二指腸食糜滯留及腸管代償性擴(kuò)張而產(chǎn)生的臨床綜合征。引起本病的原因很多，以腸系膜上動脈壓迫十二指腸引起淤積者居多（約占50%以上），稱為腸系膜上動脈壓迫綜合征。本病發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)較多但無明顯典型癥狀，易發(fā)生漏診和誤診。

發(fā)病機(jī)制：腸系膜上動脈、腹主動脈和十二指腸三者解剖關(guān)系的異常是腸系膜上動脈壓迫綜合征的發(fā)病基礎(chǔ)。腸系膜上動脈一般在第一腰椎水平處分出，與主動脈呈30°-42°。若腸系膜上動脈和主動脈之間的角度過小，可使十二指腸受壓。

▌ 臨床表現(xiàn)：

（1）急性發(fā)作多與創(chuàng)傷和醫(yī)源性因素有關(guān)，癥狀持續(xù)而嚴(yán)重，嘔吐頻繁而量大，常發(fā)生于軀干被石膏固定或牽引引起，主要表現(xiàn)為急性胃擴(kuò)張，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸壞死、十二指腸穿孔、上消化道大出血、門靜脈血栓和門靜脈積氣等并發(fā)癥。

（2）慢性發(fā)作主要表現(xiàn)為餐后上腹悶脹、惡心、嘔吐；嘔吐物含膽汁及所進(jìn)食物，嘔吐后癥狀減輕或消失；可伴腹痛，疼痛可位于右上腹、臍上甚至后背部；癥狀發(fā)作與體位有關(guān)，側(cè)臥、俯臥、胸膝位、前傾坐位或?qū)㈦p膝放在頜下等可以減輕疼痛。

（3）長期發(fā)作，可導(dǎo)致消瘦、脫水和全身營養(yǎng)不良。

▌ 診斷方法：

（1）X線鋇餐檢查特征：十二指腸水水平部見鋇柱中斷（突然垂直中斷），類似筆桿壓迫的斜行壓跡，稱“筆桿征”或“刀切征”，鋇劑經(jīng)過此處排空遲緩甚至停止，2-4小時(shí)內(nèi)不能排空；受阻近段腸管強(qiáng)有力的傾向蠕動及逆蠕動構(gòu)成的鐘擺運(yùn)動；俯臥位時(shí)鋇劑順利通過，逆蠕動消失。

（2）螺旋CT血管造影并三維重建技術(shù)能清晰顯示擴(kuò)張的胃及十二指腸腸腔，在增強(qiáng)CT后進(jìn)行三維重建，可觀察腸系膜上動脈和腹主動脈之間的角度；并能明確腸系膜上動脈對十二指腸的壓迫，同時(shí)排除其他病變。

（3）必要時(shí)作選擇性腸系膜上動脈造影，側(cè)位像結(jié)合X線鋇餐檢查可顯示血管與十二指腸在解剖角度上的關(guān)系。胃鏡檢查不能診斷該疾病，但可排除胃腸道內(nèi)病變引起的上消化道梗阻癥狀。

▌ 臨床治療：

無明顯癥狀者可不必處理。急性發(fā)作期給予禁食、胃管減壓、靜脈營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)酸堿平衡及營養(yǎng)支持治療。可酌情使用抗痙攣藥物緩解消化道癥狀；可使用鼻空腸營養(yǎng)管進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)以改善全身狀況。宜少量多餐，餐后使用體位療法，取側(cè)臥位、俯臥位或胸膝位，加強(qiáng)腹肌鍛煉，矯正脊柱前凸。

內(nèi)科保守治療無效，可采用手術(shù)治療。手術(shù)方式可選用：1、十二指腸空腸吻合術(shù)2、胃-空腸吻合術(shù)3、十二指腸復(fù)位術(shù)4、Treitz韌帶松解術(shù)5、腹腔鏡手術(shù)等。

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來自：蔚藍(lán)色淼 > 《基礎(chǔ)知識》

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