一診： 2022年6月10日

1、病史與刻下癥狀

患者男，76歲，既往COPD、瓣膜?。ㄈ獍曛囟汝P(guān)閉不全，因年齡太大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高遂選擇中藥保守治療）合并全心衰將近兩年，近半年期間出現(xiàn)多次病情反復(fù)與急性加重，每次均以筆者經(jīng)驗(yàn)結(jié)合火針焠刺任脈、督脈、背俞穴、足陽(yáng)明、足太陰相關(guān)腧穴短期搶救復(fù)穩(wěn)。

患者兩周前，因自感癥狀趨于穩(wěn)定，停用中藥利水劑與家庭氧療，導(dǎo)致急性左心衰驟發(fā)，持續(xù)性端坐呼吸伴隨強(qiáng)迫側(cè)臥位、煩躁不安、瀕死感數(shù)天，雙腿水腫加劇。

時(shí)值筆者近期停診一個(gè)月，患家不忍打擾，但昨日（6月9日）自覺(jué)左側(cè)腿痛無(wú)力，今晨起八點(diǎn)左右左小腿上方突起紅暈一圈（見下圖），零星似有水泡透出。

微信補(bǔ)充問(wèn)診后，發(fā)現(xiàn)患者局部脹痛明顯，雙腿水腫壓之凹陷不起，加之近兩周患者長(zhǎng)期臥床，臨床直覺(jué)高度懷疑可能為下肢深靜脈血栓導(dǎo)致的血栓性深靜脈炎，因尚處急性期，有并發(fā)急性肺栓塞或肺梗死的風(fēng)險(xiǎn)。

遂自備急救包緊急前往急救，上午九點(diǎn)左右抵達(dá)患者住處。

當(dāng)下癥見：患者意識(shí)較為混亂，時(shí)伴呻吟，咳嗽頻頻，反應(yīng)遲鈍，答之似應(yīng)非應(yīng)，三凹征明顯，腹形呈舟狀腹，腹直正中芯貫穿臍部上下（下達(dá)關(guān)元），腹式呼吸明顯，心下動(dòng)悸肉眼可見，煩躁欲死，手腳厥冷，四肢頻頻蠕動(dòng)抽搐（似真武湯之陽(yáng)虛水泛動(dòng)風(fēng)）。

小腿紅暈較一小時(shí)前迅速擴(kuò)散蔓延增劇且顏色變深（見下圖），局部皮溫增高，觸痛劇烈，Homans征陽(yáng)性，指測(cè)血氧飽和度88，體溫37.7℃（壞死物發(fā)熱？），汗出不明顯，交替脈（？），大便溏稀，手持尿壺小便難以排出。

2、刻下診斷

急性全心衰（疑似并發(fā)肺性腦?。┖喜⑾轮铎o脈血栓，最兇險(xiǎn)的心血管與周圍血管急癥同時(shí)合并，病屬厥陰陰盛陽(yáng)衰里證，無(wú)論是急性肺水腫還是深靜脈血栓抑或是肺性腦病，分分鐘都會(huì)置人于猝死與休克節(jié)點(diǎn)，如此兇險(xiǎn)的情況無(wú)異于“至虛有盛候”。

3、治療方案

① 筆者提早備有張氏經(jīng)驗(yàn)法心衰急救膏方，囑溫水緊急送服兩大勺，后每隔三小時(shí)送服兩勺，劑量無(wú)上限。甘遂1g單獨(dú)打粉，于下午3時(shí)兌棗水服用。

② 針對(duì)下肢深靜脈血栓，另擬桂枝茯苓丸變通方：肉桂15g，茯苓40g，赤芍30g，桃仁30g，枳殼15g，生甘草10g。抓齊飲片加急煎煮30分鐘；

③熬藥期間，緊急為患者施用火針焠刺，進(jìn)出針間隔控制在0.5s以內(nèi)，以免停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)反損筋骨血絡(luò)。

選穴：雙腿陰陵泉、腎關(guān)、地機(jī)、足三里、上下巨虛、豐隆、三陰交、太溪、太沖，雙上肢太淵、尺澤（連刺三次），前胸天突、膻中、鳩尾，腹部氣海、關(guān)元、氣沖，后背橫平第七胸椎棘突水平線上督脈、膀胱經(jīng)第一側(cè)線循行。

最后散刺、深刺左小腿紅腫灼熱患處，刺后血液呈噴射性噴出，針眼處頻頻流水如注。

之后效法周楣聲《灸繩》經(jīng)驗(yàn)用萬(wàn)應(yīng)點(diǎn)灸筆點(diǎn)灸患者雙側(cè)耳尖。

④ 針灸結(jié)束后，將煮好的桂枝茯苓丸變通方一次性送服，后施以持續(xù)吸氧（3L/min），雙腿下墊枕頭略抬高（患者自感不適后又撤掉），囑患者持續(xù)臥床勿大幅度挪動(dòng)，局部紅腫處勿按摩捏揉，三個(gè)兒女全程24小時(shí)陪護(hù)，遇到緊急情況隨時(shí)聯(lián)系。

4、當(dāng)天治療情況

經(jīng)過(guò)上午為期3個(gè)小時(shí)的搶救后，患者痛苦象略有減輕。

下午三點(diǎn)服用甘遂后瀉下大量清水，囑及時(shí)補(bǔ)充青汁或棗水以防低鉀血癥發(fā)生。

當(dāng)晚，患者煩躁、端坐、呼吸困難象明顯緩解，可以平臥，體溫降低，四肢抽動(dòng)表現(xiàn)減少，意識(shí)轉(zhuǎn)清，下肢紅腫灼熱處似有減輕（見下圖）。

二診：2022年6月11日

1、上午九點(diǎn)家屬反饋

上午九點(diǎn)左右，微信復(fù)診時(shí)家屬反饋，患者半夜未再出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，晨起患者泄水?dāng)?shù)次，自覺(jué)小腿肚子疼痛明顯緩解，但轉(zhuǎn)為左腳趾疼痛拒按較明顯，下肢水腫明顯緩解（見下圖），小便量多色深紅，體力較昨日轉(zhuǎn)佳，腋測(cè)體溫36.5℃，瀕死感消失殆盡，指測(cè)血氧飽和度96。

因患者懼針，故二診治療方案未予針灸外治，僅以內(nèi)服中藥為主，仍用心衰急救膏方，去掉沖服甘遂，考慮次日再服，與桂枝茯苓丸變通方續(xù)服同上。

上午一切正常，與前來(lái)探望的親戚嘮了長(zhǎng)嗑。

2、下午四點(diǎn)家屬反饋

老人下午開始身倦嗜睡，呼之少應(yīng)，無(wú)呼吸困難，抽動(dòng)完全消失，體溫正常，指測(cè)血氧飽和度96，下肢紅腫較上午進(jìn)一步減輕（見下圖）。

考慮可能為，上午說(shuō)話太久加之先前峻瀉膜府、近一天半內(nèi)進(jìn)食不多太陰不足所致，亦有可能為使用回陽(yáng)固脫重劑后患者元?dú)庑罘e、休養(yǎng)生息之生理性轉(zhuǎn)歸（與“瞑?！北举|(zhì)相同），回光返照后衰退期可能性不大，但也不能排除，畢竟病情危重。

腹直正中芯已下達(dá)關(guān)元，漢方腹診認(rèn)為腹直正中芯多代指陰性極虛證，多屬茯苓四逆湯、腎氣丸、真武湯等類證，元窟真陰真陽(yáng)恐所剩無(wú)幾。

予患者苓棗薯蕷膏一瓶（此方為筆者所擬，聽聞單味紅棗濃縮取汁填補(bǔ)虧空血海，并受近代中醫(yī)泰斗張錫純單味薯蕷飲補(bǔ)陰益氣固脫，治療氣陰虧耗重癥的啟發(fā)），囑日三次分服，每次三勺。

3、當(dāng)晚家屬反饋

患者除吃藥、吃飯、解手外，均處于持續(xù)嗜睡狀態(tài)，對(duì)周圍反應(yīng)愛(ài)搭不理，指測(cè)血氧飽和度維持在97、98左右，晚上10點(diǎn)左右囑測(cè)血壓，結(jié)果顯示47/86，心率62，余無(wú)異常。

囑每隔一段時(shí)間監(jiān)測(cè)血壓、心率一次，觀察是否平穩(wěn)。

三診：2022年6月12日

1、早晨6點(diǎn)家屬反饋

患者血壓恢復(fù)至58/103，心率72，照片顯示患者腫勢(shì)進(jìn)一步明顯減輕（見下圖），自述腿痛腿脹幾乎可以忽略已無(wú)大礙，無(wú)呼吸困難，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。

結(jié)合昨天的分析，考慮應(yīng)該屬于“瞑眩”的元?dú)庑罘e過(guò)程，患者持續(xù)深睡眠是為了避免氣血不必要的透支與浪費(fèi)，這就好比充電時(shí)不能玩手機(jī)一樣，以便機(jī)體盡快恢復(fù)穩(wěn)定，并減少元?dú)獗┟摰扰R床意外的發(fā)生，對(duì)于患者長(zhǎng)遠(yuǎn)恢復(fù)與發(fā)展來(lái)說(shuō)應(yīng)該也是關(guān)鍵一環(huán)。

治療方案不變，以內(nèi)服中藥心衰急救膏方為主，因患者急性肺水腫狀態(tài)祛除，酌去甘遂，以圖恢復(fù)胃氣，與桂枝茯苓丸變通方續(xù)服同上。同時(shí)加服自配苓棗薯蕷膏，一天三次，一次三勺。

2、下午家屬反饋

老人較昨天已無(wú)明顯嗜睡表現(xiàn)，精神狀態(tài)良好，一切趨于穩(wěn)定正常，發(fā)來(lái)照片顯示小腿腫勢(shì)進(jìn)一步減輕。

深靜脈血栓在中醫(yī)外科學(xué)中稱之為“股腫”，治療要點(diǎn)務(wù)必蠲邪殆盡以免死灰復(fù)燃，亦即葉天士所謂的“追拔沉混氣血之邪”，故囑患者家屬續(xù)抓桂枝茯苓丸變通方兩副，來(lái)日續(xù)服。

3、晚上家屬反饋

老人自感呃逆反酸胃中嘈雜，考慮可能為過(guò)服苓棗薯蕷膏反致壅遏胃氣（心衰本易伴隨消化道瘀血，消化道負(fù)擔(dān)較重），仿梔子豉湯予單味豆豉15g煎湯頓服，稍佐理氣宣通，服藥后患者很快安然入睡，考慮為豆豉和胃除煩之效。

四診：2022年6月13日

1、早晨7點(diǎn)家屬反饋

患者服完豆豉后胃中嘈雜反酸煩悶消失。微信隨拍照片顯示左下肢深靜脈炎較昨天進(jìn)一步減輕（見下圖）。

治療方案不變，以內(nèi)服中藥心衰急救膏方為主，用大棗水沖服甘遂粉1g（與膏方間隔半個(gè)小時(shí)以上）。因患者一夜未出現(xiàn)腹瀉，患者自述有輕微憋氣，擔(dān)心肺水腫與胸腔積液反復(fù)無(wú)常，故此次未去甘遂，與桂枝茯苓丸變通方續(xù)服同上。同時(shí)加服自配苓棗薯蕷膏，一天三次，一次三勺，自感胃中不消化時(shí)配服豆豉。

2、晚上家屬反饋

患者下午、晚上中藥未服，精神狀態(tài)良好，血壓71/112，心率87，血氧95，與患者近半年心衰穩(wěn)定期生理數(shù)值相當(dāng)，考慮急性危重期較平穩(wěn)渡過(guò)，病情趨于穩(wěn)定。

患者自覺(jué)無(wú)饑餓感不欲吃飯喝藥，加之依從性不理想（X可能也是關(guān)鍵問(wèn)題所在，這個(gè)問(wèn)題也一直貫穿這半年治療始終，如吸氧、艾灸、服藥等等，均履行起來(lái)比較費(fèi)勁，老年病治療最令人頭疼的就是這種情況），對(duì)服藥比較排斥，除上午服藥外下午、晚上均未服藥，考慮為近幾天重劑頻服膏方患者產(chǎn)生疲勞，機(jī)體中藥有效血濃度可能已經(jīng)達(dá)到閾值，故囑將膏方減量，恢復(fù)至每日三次，每次1～2勺，桂枝茯苓丸變通方亦隨之減量。

囑患者家屬，務(wù)必保證患者規(guī)律服藥（最最最為關(guān)鍵，保命第一原則），以確保深靜脈血栓恢復(fù)期與心衰穩(wěn)定期平穩(wěn)過(guò)渡，持續(xù)吸氧，定期艾灸膻中、中脘（用日本產(chǎn)紐扣灸，患者易接受），一周后待左腿完全恢復(fù)無(wú)任何不適后可下地稍微活動(dòng)，避免長(zhǎng)期坐輪椅或臥床，可配合鹽袋等對(duì)下肢進(jìn)行熱敷理療，以促進(jìn)局部血循暢通，避免深靜脈血栓復(fù)發(fā)。

總結(jié)?

最后簡(jiǎn)要做一個(gè)臨床總結(jié)，捎帶縷一縷我們的整體思路：

1、純中藥結(jié)合火針治療

可能在醫(yī)療同行眼中，急性心衰發(fā)作合并下肢深靜脈血栓這種分秒奪人性命、極為險(xiǎn)惡的危重癥，非西醫(yī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管、抗凝、溶栓甚至外科介入等不能挽回。

筆者之前在黃煌經(jīng)方論壇中專門同諸多中醫(yī)同道就此探討過(guò)，大部分網(wǎng)友對(duì)純中藥治療急性心衰不抱有任何希望，更何況還有多種兇險(xiǎn)的合并癥？

實(shí)際上不是不抱有希望，而是大部分中醫(yī)臨床大夫的臨證手腳，已經(jīng)被完全束縛、臨證思維也已被教材指南完全屏蔽，醫(yī)院的十八項(xiàng)核心規(guī)定中這種疾病也輪不上中醫(yī)插手，導(dǎo)致中醫(yī)臨床大夫不僅不會(huì)治，也不能治，更不敢治。

治好了不要緊，出了事誰(shuí)敢擔(dān)這個(gè)責(zé)任？家屬明理嗎？患者支持嗎？同行理解嗎？醫(yī)療制度與社會(huì)輿論允許嗎？在CCU中亦稱得上是九死一生。

此例由于各種復(fù)雜因素的影響，同時(shí)也深知在醫(yī)院里經(jīng)不起折騰，我們僅單純選用純中藥結(jié)合火針治療，在四天內(nèi)便取得了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)絕對(duì)無(wú)法想象的療效。

2、始終未離《傷寒》《金匱》法方

綜合這幾天的治療歷程，筆者始終未離《傷寒》《金匱》法方，以《傷寒論》通脈、茯苓四逆湯穩(wěn)固患者性命根本，以《金匱要略》甘遂半夏湯祛菀陳莝、峻瀉膜府以達(dá)“標(biāo)而本之”之圖。

同時(shí)靈活變通，選用《金匱要略》原本治療婦科癥疾的桂枝茯苓丸，暗合“追拔沉混氣血之邪”之義（赤芍是唯一可以媲美動(dòng)物藥實(shí)現(xiàn)搜剔入絡(luò)的植物藥），精準(zhǔn)施治于看似毫不相干的下肢深靜脈血栓。

因患者陽(yáng)氣虛衰，恐涼血過(guò)猶不及，酌去原方丹皮，同時(shí)酌加枳殼，以取《傷寒論》四逆散理氣止痛消脹之效，最后增添甘草一味暗合《傷寒論》芍藥甘草湯方基以除“腳攣急”。

以上僅為理法之要，看似寥寥幾筆，相信但凡學(xué)過(guò)《傷寒》《金匱》的同道對(duì)以上方劑并不陌生，只不過(guò)會(huì)不會(huì)用、敢不敢用又是一個(gè)問(wèn)題，因?yàn)樯婕暗绞朔?、超藥典劑量等?wèn)題，而涉及的對(duì)應(yīng)條文證機(jī)思辨與臨證變通也是一大突破門檻。

至于量效問(wèn)題，筆者想引用拙著《傷寒耕讀錄》中的一段原文：

近四天的治療一晃而過(guò)，未來(lái)的日子漫且無(wú)常，感謝患者的堅(jiān)強(qiáng)，感謝患家的信任與支持……更希望無(wú)愧于患家之艱辛陪伴，無(wú)愧于自己之辛苦所學(xué)。