主持人前言：觀眾朋友們大家好，歡迎收看本期的【正骨名醫(yī)大講堂】，今天邀請到的嘉賓是河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）骨盆髖臼損傷微創(chuàng)診療研究組長蔡鴻敏主任，歡迎蔡主任。

要回答這個問題，我們要從兩方面入手，一是骨盆髖臼的解剖特點，二是發(fā)病機制。

骨盆是人體骨骼系統(tǒng)的中心，也是重心，由雙側(cè)的無名骨（也就是髂骨、恥骨和坐骨三塊骨頭融合而成的骨，三塊骨頭融匯之處還嵌有一個髖臼；不是無名，而是名字太多，記不住，干脆就“無名骨”好了）和中間后側(cè)的骶骨通過關(guān)節(jié)囊、韌帶等連接結(jié)構(gòu)連接而成；是連接軀干（也就是上半身）和雙下肢的樞紐；是盛納腹腔和盆腔重要臟器的托盆；它的形狀復(fù)雜，體積龐大，既連接又支持，既盛納又保護(hù)，功能強大而特殊。髖臼則是位于無名骨中部外側(cè)的一個窩狀結(jié)構(gòu)，也俗稱“馬蹄窩”，由一個大致呈“C”形并開口朝向前內(nèi)下方的關(guān)節(jié)面包繞著一個大致呈“Ω”形的非關(guān)節(jié)面的窩，也就是“髖臼窩”構(gòu)成，是容納股骨頭的解剖結(jié)構(gòu)，與股骨頭形成典型的球窩關(guān)節(jié)，連接下肢，發(fā)揮生理功能。骨盆是髖臼的基石和支撐結(jié)構(gòu)。上面我們講的幾乎都是骨性結(jié)構(gòu)，其實骨盆骨性結(jié)構(gòu)的表面和邊緣有諸多肌肉、肌腱等軟組織附著，連接軀干和下肢，才能發(fā)揮出骨盆髖臼的正常生理功能。正是因為骨性結(jié)構(gòu)既復(fù)雜又龐大，肌肉既豐富又強壯，重要的臟器又在其中，所以一旦遭受骨盆髖臼創(chuàng)傷，導(dǎo)致大出血和臟器損傷的幾率較高，其致死率和致殘率就會比其他的創(chuàng)傷要高。

說到骨盆髖臼骨折的損傷機制，除了腫瘤、炎癥等導(dǎo)致的病理性骨折和慢性勞損導(dǎo)致的疲勞骨折之外，最常見的原因就是創(chuàng)傷，也就是外力，有站立位摔倒的低能量暴力，比如老年人腿腳不利索走路過程中的摔倒，最多見的是高能量暴力，比如建筑工地的高空墜落，自殺跳樓，交通事故等等。這種高能量的暴力除了導(dǎo)致骨盆髖臼出現(xiàn)復(fù)雜的不穩(wěn)定性的骨折外，還往往導(dǎo)致軟組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷，更不能忽視的是它往往合并其他部位的骨折以及顱腦、胸腹部的損傷。這也是骨盆髖臼骨折有著較高致死率和致殘率的原因。

首先，我得說明一下，骨盆骨折和髖臼骨折是兩個截然不同的各自獨立的診斷。上面我們有講到，骨盆是髖臼的基石，是它的支撐結(jié)構(gòu)，說白了就是髖臼長在骨盆上，這是導(dǎo)致兩者常被混淆的原因。

髖臼骨折的分型系統(tǒng)中最為常用也最有價值的是Emile-Letournel分型，是法國的兩位骨科偉人的名字合起來命名的，兩人的伯樂與千里馬、名師與高徒的關(guān)系是骨科界津津樂道的美談。他們把髖臼骨折分成兩大類共十種類型。兩大類分別是簡單骨折和復(fù)合也就是復(fù)雜骨折，簡單骨折包括前壁、后壁、前柱、后柱和橫形骨折，復(fù)合骨折就是前面五種類型的兩兩疊加，如后柱+后壁、前柱/壁+后半橫形、T型、橫形+后壁以及雙柱骨折。

顯而易見，不同類型有其各自的特點，Emile-Letournel分型的主要目的就是為了制定針對性的治療方案，做到因“型”制宜。

髖臼骨折的治療方案，總的來說分為保守治療和手術(shù)治療。如果髖臼骨折無移位，關(guān)節(jié)面無臺階、間隙和壓縮凹陷，或者說上述損傷程度比較小，比如臺階不大于2mm，醫(yī)生在跟患者充分溝通，在尊重其選擇的情況下可以進(jìn)行保守治療，也可以進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療。兩者之間的分別在于，保守治療可能需要長期臥床外加髖關(guān)節(jié)制動，也就是說不讓活動，雖然骨折得到愈合，但是患者的身體素質(zhì)會明顯下降，期間還要充分地預(yù)防消化不良、墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成及血栓栓塞等并發(fā)癥，微創(chuàng)手術(shù)則不一樣，通過皮膚5mm左右的小切口，應(yīng)用螺絲釘固定骨折后，患者術(shù)后第一天就可以試著下床活動，年輕人甚至都不用拄拐，老年人要拄拐或步行器保護(hù)，康復(fù)鍛煉跟得上的話，兩個多月基本就能恢復(fù)傷前的生活及工作狀態(tài)。如果髖臼骨折損傷較復(fù)雜移位較嚴(yán)重，因為它是人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，對生活和勞作影響較大，就需要傳統(tǒng)的開刀手術(shù)治療，對骨折進(jìn)行精確的復(fù)位和穩(wěn)定的固定，也是為了術(shù)后盡早盡快地恢復(fù)功能。

我們需要承認(rèn)一個事實，就是骨盆髖臼骨折的微創(chuàng)手術(shù)的起源、發(fā)展到成熟都是在西方，嚴(yán)格來說是在美國，也就三十多年的光景。具體什么時候傳入國內(nèi)，我沒有做過細(xì)致的考證，但是，業(yè)界都知道，我的老師，溫州醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院的郭曉山教授是國內(nèi)搞的最早也是最好的，目前他仍在孜孜不倦地進(jìn)行著臨床實踐和醫(yī)學(xué)教育事業(yè)。其實，早在十幾年前，我們國內(nèi)能開展骨盆髖臼骨折的微創(chuàng)手術(shù)的醫(yī)院還很少，基本上都在北上廣或各省里面最大的醫(yī)院或大型的?？漆t(yī)院的為數(shù)不多的醫(yī)生手上。我剛?cè)肼毚_立這個臨床科研方向的時候，書本上可參考的資料都很少，又很零碎，不系統(tǒng)，不精準(zhǔn)。所以，我開始多種渠道查閱文獻(xiàn)資料，不斷總結(jié)，又不斷在臨床實踐中驗證，發(fā)現(xiàn)了一些提高微創(chuàng)手術(shù)精準(zhǔn)性方法，并且對幾種手術(shù)技術(shù)進(jìn)行了改良和簡化，發(fā)表了一系列的原創(chuàng)性科技文章，做了一些宣傳和推廣工作。當(dāng)然，我們所做的工作也只是其中的微小的一部分?，F(xiàn)在好了，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)簡直如雨后春筍，遍地生根發(fā)芽，不少縣級醫(yī)院都能開展一部分微創(chuàng)手術(shù)了。

說到具體的微創(chuàng)手術(shù)治療的方式，內(nèi)容太多了，因為這種微創(chuàng)手術(shù)是個系統(tǒng)，里面包含了復(fù)雜的復(fù)位操作和十來種內(nèi)固定術(shù)式。我們簡單來講，微創(chuàng)手術(shù)就是在不開刀不做大切口的前提下，通過牽引或者連接在骨盆上的復(fù)位器械，對骨折進(jìn)行復(fù)位，維持好復(fù)位之后，在C形臂X線機透視監(jiān)視下，把導(dǎo)針經(jīng)過皮膚穿刺進(jìn)入安全骨性通道內(nèi)，然后沿導(dǎo)針擰入空心螺釘固定骨折部。骨折一旦得到穩(wěn)定，因為微創(chuàng)手術(shù)本身對患者的干擾很小，出血很少，感染風(fēng)險很低，患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程會明顯加快。

上面我們提到了，典型的骨盆髖臼微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)是復(fù)位后的導(dǎo)針操作以及空心螺釘內(nèi)固定，所以說絕大多數(shù)情況下是需要置入內(nèi)固定物的。但是有一種情況例外，就是骨盆外固定手術(shù)，也就是閉合復(fù)位后，應(yīng)用外部構(gòu)架去固定骨盆骨折，這種固定物是在體外的，雖然術(shù)后短期內(nèi)，通常兩月左右，會對患者的活動及生活產(chǎn)生一些小的影響，但是骨折初步愈合后，它可以很簡便地在門診拆除，不用住院，無需麻醉，沒有什么痛苦，所以整體還是個不錯的選擇，而且，我們在骨盆外固定方面做出了基礎(chǔ)解剖分區(qū)研究、精準(zhǔn)深入置釘技術(shù)以及輔助手術(shù)工具等全方位的改進(jìn)，外固定的穩(wěn)定性、持久性及患者的體驗度都有了相當(dāng)?shù)奶嵘?/span>

如果體內(nèi)有微創(chuàng)手術(shù)置入的空心螺絲釘?shù)脑?，?nèi)固定物終身留在體內(nèi)或許是個最好的選擇。為什么這樣說呢？因為螺釘置入骨性通道內(nèi)之后，骨折愈合和軟組織修復(fù)的過程中，很容易將釘尾包埋，對取出螺釘造成巨大障礙，很難找到釘尾，微創(chuàng)的取釘方式容易造成大出血，甚至有時候不得不開刀取出。

不取出有沒有什么影響呢？其實大家不用擔(dān)心這個問題。骨折或脫位一旦愈合，螺絲釘就不起作用了，因為它幾乎全程都在骨內(nèi)，骶髂關(guān)節(jié)又幾乎是個不活動的關(guān)節(jié)，螺釘不會出現(xiàn)移位而產(chǎn)生繼發(fā)損傷，另外螺釘都是惰性消磁的合金，不會因為消解而釋放毒素，也不會影響核磁共振的檢查。育齡期的婦女或許會因為孕育和自然分娩而有取出骶髂螺釘?shù)男枰^為特別，而需仔細(xì)考量，需要在取出螺釘和剖腹產(chǎn)手術(shù)之間進(jìn)行權(quán)衡，也需要婦科專家在分娩前針對自然分娩的可能性和剖腹產(chǎn)的必要性進(jìn)行評估。

微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢還是很明顯的，特別是在對患者的臨床關(guān)懷上，特別體現(xiàn)了現(xiàn)代的醫(yī)療模式——生物、心理和社會，對患者的全方位的關(guān)懷，除了軀體健康，更多的體現(xiàn)在對患者心理健康和盡早和全面的參與社會生活的關(guān)懷。

微創(chuàng)手術(shù)在這方面體現(xiàn)的淋漓盡致，因為患者為得到良好療效所承擔(dān)的醫(yī)療創(chuàng)傷代價更小，出血很少，感染等風(fēng)險更低，恢復(fù)得很快，住院周期很短，診療費用較低，家庭和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)相對較小，對患者的心理影響更小，其參與正常家庭和社會生活的時間更提前，也即是說，微創(chuàng)手術(shù)在生物、心理和社會三個方面都具有明顯的優(yōu)勢。

骨折治療的原則就是良好的復(fù)位、可靠的固定，加上盡早的功能鍛煉。不管是什么樣的治療方案，在得到復(fù)位和可靠的固定后，都需要依據(jù)具體情況制定合理的早期功能鍛煉計劃。

保守治療的坐起和下床時間與骨折的愈合進(jìn)程嚴(yán)密相關(guān)，因為沒有進(jìn)行固定，只是讓骨折在原位或稍微改善的情況下自發(fā)愈合，那么坐起和下床時間至少應(yīng)該在骨折部初步愈合后，通常在傷后的8周左右，并且坐起和下床是個緩慢而循序漸進(jìn)的過程，因為臥床時間過久，肌力和骨密度都會有所下降。

微創(chuàng)手術(shù)的功能康復(fù)期會在最大程度上被縮短。因為創(chuàng)傷很小，內(nèi)固定又很牢靠，所以患者通常在麻醉后遺效應(yīng)消失后，復(fù)查完術(shù)后片后，就可以拄拐保護(hù)下，適度負(fù)重下床活動。而且，患者越年輕，骨的質(zhì)量越高，那么拄拐的依賴性就越小，持續(xù)時間就越短，往往術(shù)后6~8周，骨折初步愈合后就可以嘗試逐漸棄拐，術(shù)后3月骨折愈合后就可以基本上恢復(fù)至傷前的生活和工作狀態(tài)。我們在這方面正進(jìn)行著積極的探索，針對年輕和骨質(zhì)好的病人，我們在充分溝通、嚴(yán)密觀察和密切隨訪的情況下，可以讓病人在不拄拐的情況下正常負(fù)重活動，觀察了一批病例，良好的康復(fù)效果對醫(yī)生和患者都是激勵。

開刀手術(shù)，因為患者承受了不小的創(chuàng)傷代價，那么他的坐起和下床時間至少是在患者切口疼痛消失、切口初步愈合、內(nèi)環(huán)境紊亂得到糾正之后，通常在術(shù)后一到兩周。拄雙拐和負(fù)重情況和微創(chuàng)手術(shù)基本上相同。

但是，上面的這種康復(fù)方案或許有著激進(jìn)的意味，一些保守的想法仍然是骨折術(shù)后臥床4~8周，然后才開始逐漸負(fù)重。這種做法，看似穩(wěn)妥，其實，絕大多數(shù)情況都是建立在感性認(rèn)識的基礎(chǔ)上的，缺乏理性的基礎(chǔ)。因為，我們所講的上面的所謂的激進(jìn)的康復(fù)方案，康復(fù)的結(jié)果又早又好，并沒有保守想法那種意想的意外。

當(dāng)然有。最主要的方法就是在有效保護(hù)下，限制骨盆髖臼負(fù)重的情況下的早期活動，比如臥床過程中的髖關(guān)節(jié)的各個方向的主動活動，和護(hù)士或康復(fù)師適度外力輔助下的被動活動，下床活動中需要注意拄拐和邁步方式，盡可能地正常的交叉步，站直挺胸目視前方地行走，避免彎腰、撅臀、提腿的錯誤方式，否則會影響康復(fù)進(jìn)程，很難丟掉拐杖，棄拐后的步態(tài)也會失常。

當(dāng)然，不同類型的骨盆骨折、髖臼骨折的康復(fù)鍛煉方式、負(fù)重的早晚、鍛煉的內(nèi)容又不盡相同，需要醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師和患者的通力協(xié)作，這是一個大工程，目前國內(nèi)外的整體狀況，在這個亞專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)，還有很大的有所作為的空間。

這個有代表性，大家普遍關(guān)心的問題。還是骨盆骨折、髖臼骨折兩個診斷分開來看。

可以這樣說，單純的骨盆骨折，幾乎不會引起股骨頭壞死，也就是說兩者之間無相關(guān)性。

髖臼骨折可能會和股骨頭壞死有所關(guān)聯(lián)，但幾率也很低，和十種類型中的少數(shù)幾種有所關(guān)聯(lián)，但絕大多數(shù)是合并有髖關(guān)節(jié)前脫位或后脫位的情況，而且股骨頭壞死的幾率和脫位持續(xù)的時間也有所關(guān)聯(lián)，這些都還是有爭議的，也不具有必然性。觀眾朋友們或廣大患者朋友們完全不必為此擔(dān)心。

反而，我們應(yīng)該注意的問題是髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。髖臼骨折，關(guān)節(jié)軟骨也斷裂，脫位的過程中還容易合并關(guān)節(jié)面的壓縮骨折，股骨頭上也會出現(xiàn)，即便是得到良好的復(fù)位和固定，關(guān)節(jié)軟骨是不可再生的組織，后期可能會因為摩擦系數(shù)的增高而容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)磨損，也就是創(chuàng)傷后骨性關(guān)節(jié)炎。但是這種并發(fā)癥的出現(xiàn)幾率和嚴(yán)重程度也是和某種類型或其嚴(yán)重程度有一定的相關(guān)性，并不是絕對必然出現(xiàn)的，即便是出現(xiàn)或加重也很可能是個緩慢的過程。還有一點是，就算是有了嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎，也可以通過關(guān)節(jié)置換手術(shù)而獲得很好的康復(fù)。朋友們不必為此而憂心忡忡。

這個問題是我們今天節(jié)目中最重要和最有意義的！體現(xiàn)了我們電視媒體的社會責(zé)任和擔(dān)當(dāng)。確實應(yīng)該引起我們所有人的重視。

其實，方法就一條：避免發(fā)生運動系統(tǒng)創(chuàng)傷，特別是像骨盆髖臼骨折這樣嚴(yán)重創(chuàng)傷的唯一的方法就是注重生產(chǎn)勞動安全，注重交通安全。

看看那些無視交通規(guī)則的電動自行車和行人，或許在常人眼中見怪不怪了，每次看到這種情形，作為一名創(chuàng)傷骨科醫(yī)生，我們很容易就和診治過的創(chuàng)傷患者的慘痛聯(lián)系在一起。

其實，創(chuàng)傷這種意外除非天災(zāi)人禍，它不是必然要發(fā)生的，是完全可以避免的。勞動者在作業(yè)過程中，特別是高空作業(yè)過程中，一定要有必備的防護(hù)設(shè)施和裝備，使用前一定要反復(fù)檢查確認(rèn)功能良好。交通參與者，一定要遵守交通法則，自行車和行人一定要走慢車道，一定是越遠(yuǎn)離機動車越安全，不要隨意變道和闖紅燈，過馬路一定是一停二看三通過，雨雪霧天一定是緩慢謹(jǐn)慎行進(jìn)。家里有行動不便的老年人的，一定要把生活空間的障礙物減少到最少，避免絆倒摔傷。等等。一定是可以避免的。