著作權(quán)聲明：本圖文除部分圖片來(lái)自書(shū)籍及文獻(xiàn)外，其余內(nèi)容均100%原創(chuàng)，享有著作權(quán)。

醉如夢(mèng)，激如童，動(dòng)如電，敢想，敢為，奮逐夢(mèng)… …

如斯者何患無(wú)為？

骨盆髖臼微事為之易矣！

俊武兄之為，乃行微事之表率，尤為激吾奮進(jìn)之鞭策！

與兄為伍，微事之途日坦矣！

初學(xué)髖臼前柱螺釘

         —— 一直在路上  第一季

作者：葉俊武  瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

編輯：蔡鴻敏  河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）

     時(shí)間回到2015年9月，伯秋，懷揣濃烈的興趣和激動(dòng)的心情，北上名院參加骨盆學(xué)習(xí)班。正當(dāng)無(wú)比憧憬之時(shí)，第一堂課開(kāi)始了，展示的第一個(gè)病例是關(guān)于Sacroiliac screw complications，是血管并發(fā)癥，而且還是Fatal complications，沒(méi)搶救過(guò)來(lái)。一節(jié)課下來(lái)，直接暈菜，有點(diǎn)顫抖，只聽(tīng)旁邊大哥仍然堅(jiān)強(qiáng)的說(shuō)，“實(shí)在不行，就切開(kāi)再打釘吧”。第二堂課關(guān)于手術(shù)顯露，講的是Anterior approach，這回輪到Corona mortis出場(chǎng)了，老師輕描淡寫(xiě)地說(shuō)，超過(guò)70%會(huì)出現(xiàn)，要出2000ml血很尋常，弄不好無(wú)法止血，一直出，再次眩暈……

     學(xué)習(xí)班很短，心情難以平復(fù)，回到單位，看到類(lèi)似病例仍無(wú)所適從，能走的不留，堅(jiān)持不走的基本都是開(kāi)放手術(shù)或者保守治療了，當(dāng)然，主刀是高年資醫(yī)師，我雖然年齡不輕，畢竟是初來(lái)乍到，況且那時(shí)手還有點(diǎn)發(fā)抖。這樣渾渾噩噩過(guò)了2年多，但是每當(dāng)看到病人經(jīng)歷巨大創(chuàng)傷的痛苦經(jīng)歷，心里一直在陣痛。其時(shí)微創(chuàng)技術(shù)已非新鮮事物，咱們就不能搞一搞嗎？咱們醫(yī)院在當(dāng)?shù)匾彩穷H具規(guī)模，算得上本地方醫(yī)療中心了吧，于是默默的開(kāi)始閱讀相關(guān)書(shū)籍，查閱文獻(xiàn)（盡管用蹩腳的英語(yǔ)水平看過(guò)幾篇Emile Letournel、Joel Matta、Milton Lee Rout Jr. 等的大師文章，其它多為中文文獻(xiàn)，英語(yǔ)丟了有些年頭了）。那段時(shí)間，總感覺(jué)崖高路遠(yuǎn)，險(xiǎn)峰重重，直到有一天，單位一個(gè)美女閑聊中，陡然對(duì)我說(shuō)“男人到你這個(gè)歲數(shù)，再不瘋狂就老了”，一語(yǔ)轟開(kāi)心門(mén)，如晴空霹靂，如平地驚雷。

于是，接下來(lái)的幾個(gè)月里，我的第一臺(tái)Ganz，第一臺(tái)髂腹股溝，第一臺(tái)骶髂關(guān)節(jié)，第一臺(tái)雙柱，然后第二臺(tái)，第三臺(tái)……相繼產(chǎn)生，過(guò)程非常的順利，結(jié)果也出乎意料的理想。正當(dāng)欣喜之余，突然間意識(shí)到我做的難道不都是開(kāi)放、不盡是大創(chuàng)傷嗎？既往的傳統(tǒng)學(xué)習(xí)使得潛意識(shí)里覺(jué)得閉合之前、必先開(kāi)放，微創(chuàng)之前，必有大創(chuàng)，現(xiàn)在想來(lái)也未必如是，每每念及，不禁莞爾。但是微創(chuàng)，畢竟對(duì)我們而言還是一塊處女地，該如何開(kāi)墾？如何開(kāi)花，結(jié)果和收獲？

除了書(shū)和文獻(xiàn)，實(shí)在沒(méi)想到別的辦法。先是買(mǎi)了陸軍總院陳華教授的書(shū)——《骨盆髖臼微創(chuàng)治療》——一本編寫(xiě)精美的書(shū)，圖文并茂，基礎(chǔ)到理論講的非常細(xì)致，對(duì)微創(chuàng)基本功培養(yǎng)，幫助極大，但是由于天資愚鈍，悟性不高，縱然反復(fù)閱讀，卻遲遲不敢入手。

終于有一天，在“骨盆與髖臼微創(chuàng)學(xué)術(shù)”微信公眾號(hào)上看到了蔡鴻敏老師的視頻，此君英俊瀟灑、知識(shí)淵博、文采飛揚(yáng)、博古論今……，視頻講解繪聲繪色、深入淺出、有條不紊、極盡詳細(xì)……唯一缺點(diǎn)就是實(shí)踐指導(dǎo)性太強(qiáng)，容易讓人有立馬動(dòng)手的沖動(dòng)。不過(guò)最關(guān)鍵的是他講的還是中文。沒(méi)有語(yǔ)言障礙，我總算能聽(tīng)懂了，哈哈……

已然不再是年輕人，興奮但不算太沖動(dòng)，再回頭去看看文獻(xiàn)。中文微創(chuàng)文獻(xiàn)基本是老蔡的，英文文獻(xiàn)嘛，基本是看圖，覺(jué)得比較重要的，帶上電子詞典看看Abstract和Figure legends。

說(shuō)了半天，離題萬(wàn)里，忘了今天我們要看的是前柱螺釘?shù)膱D片，一起來(lái)吧！

閉合髓內(nèi)固定，非常重要的第一步是什么？沒(méi)錯(cuò)，就是入點(diǎn)！ 

這些圖片來(lái)自泌尿外科圖譜。為什么要看？主要是逆行前柱螺釘入釘點(diǎn)，涉及重要結(jié)構(gòu)及如何保護(hù)。當(dāng)然圖片可能不是很理想，但能說(shuō)明一些問(wèn)題。

接下來(lái)的圖片，來(lái)至2009年Injury一篇文章，大家盯緊看看。

嘿嘿，這不正是蔡鴻敏團(tuán)隊(duì)不推薦的入釘點(diǎn)，終于找到出處了。哪究竟該從哪里進(jìn)去（ideal starting point）？

為了搞清楚這個(gè)問(wèn)題，1995年Routt教授在JOT上發(fā)表的經(jīng)典文章，就不得不看了。

文中是這么描述進(jìn)釘點(diǎn)的：The ideal starting point for the drill is just inferior to the pubic tubercle and lateral to the sumphyseal meniscus（恰好在恥骨結(jié)節(jié)下方，恥骨聯(lián)合外側(cè)）。下面是Routt文章中的圖示：

Routt在文中明確描述理想進(jìn)釘點(diǎn)為The ideal starting point for the drill is just inferior to the pubic tubercle and lateral to the sumphyseal meniscus（恰好在恥骨結(jié)節(jié)下方，恥骨聯(lián)合外側(cè)），但是仔細(xì)看他文中圖示，卻在恥骨聯(lián)合的位置（恥骨體內(nèi)側(cè)皮質(zhì)）。兩者位置上似乎還是有比較大的出入，為什么會(huì)描述成“恰好在恥骨結(jié)節(jié)下方，恥骨聯(lián)合外側(cè)”？是閉孔出口位觀察視角問(wèn)題？還是作者故意為之？

沒(méi)辦法，看了還是沒(méi)完全搞明白，哎，怎么辦？實(shí)踐出真知。來(lái)一個(gè)實(shí)體標(biāo)本操作吧，看看有沒(méi)有答案。

實(shí)體操作圖片：

還是來(lái)看看逆行入點(diǎn)吧！

基本清楚，是在恥骨體前方皮質(zhì)內(nèi)緣中點(diǎn)稍下，更進(jìn)一步，為了看清楚，把導(dǎo)針退到入口處，再看看！

這下完全清楚了吧？逆行前柱螺釘入釘點(diǎn)就在恥骨體前方皮質(zhì)內(nèi)緣中點(diǎn)位置（恥骨體內(nèi)側(cè)皮質(zhì)前端點(diǎn)），中點(diǎn)可能是一個(gè)理想選擇，也可能只是全程螺釘?shù)囊粋€(gè)選擇點(diǎn)，樣本只有一例，還不能說(shuō)明總體，（僅做參考吧），接下來(lái)就是在骨盆出口和恥骨體入口位（PBIV）調(diào)整導(dǎo)針指向了，還有就是螺釘長(zhǎng)度的問(wèn)題了，還有……。其實(shí)要搞清一個(gè)入點(diǎn)問(wèn)題，都要花不少精力和時(shí)間，更何況還沒(méi)有徹底清楚，更何況還有不少的問(wèn)題，更何況改良前輩的做法，所以這里必須要向上級(jí)醫(yī)院的老師們致敬，在骨盆微創(chuàng)方面，正骨蔡老師團(tuán)隊(duì)、陸總陳老師等確實(shí)是做出嘔心瀝血貢獻(xiàn)，向他們致敬。

我想是時(shí)候，向大家匯報(bào)一下，我的第一個(gè)病例吧：

男性，39歲，滑倒后重物從側(cè)方擠壓導(dǎo)致右側(cè)髖部及左側(cè)腰骶部疼痛活動(dòng)受限1天入院，無(wú)其它癥狀。

查體：骨盆擠壓分離陽(yáng)性，右側(cè)髖關(guān)節(jié)前上方及左側(cè)腰骶部壓叩痛，無(wú)神經(jīng)體征，無(wú)其它異常發(fā)現(xiàn)。

無(wú)既往病史，化驗(yàn)無(wú)異常

入院檢查影像資料： 

損傷特征：右側(cè)恥骨上支低位骨折，左側(cè)Denis1區(qū)骨折

診斷：骨盆骨折Tile B3 / Young-Burgess LC-I型 / AO-OTA 61-B2.1型

治療方式：保守/手術(shù)，考慮患者坐起翻身疼痛明顯，以及快速康復(fù)需求，選擇了手術(shù)。

手術(shù)過(guò)程：

按照蔡鴻敏逆行恥骨上支髖臼前柱螺釘置入法（鏈接：CAOS第四屆術(shù)者榮耀參賽視頻——改良的經(jīng)皮逆行恥骨上支/髖臼前柱螺釘置入技術(shù) / 全面解析視頻：改良的經(jīng)皮逆行恥骨上支或髖臼前柱螺釘置入技術(shù) / 化繁為簡(jiǎn)精技藝，尊師敬長(zhǎng)乃自知：改良經(jīng)皮逆行恥骨上支或髖臼前柱髓內(nèi)螺釘置入技術(shù)及其在骨盆髖臼骨折治療中的應(yīng)用），逐步實(shí)施。

測(cè)量長(zhǎng)度達(dá)到140mm，廠家提供的只有半螺紋，最長(zhǎng)105mm，看來(lái)又要被老師們批評(píng)了。

術(shù)中助手用彎鉗，挑起保護(hù)精索。

術(shù)后影像： 

康復(fù)情況： 

術(shù)后第3天

術(shù)后第7天

術(shù)后3月復(fù)查

附作者簡(jiǎn)介：