【配方組成】玄參、當(dāng)歸、金銀花、生甘草.

【作用與功效】清熱解毒,活血止痛.

【適應(yīng)證】熱毒壅盛、瘀血傷絡(luò),脫疽證.

【方氏臨證心得】曾診治一位左下肢靜脈炎的老年女性患者,其就診時(shí)病程已2年余,左小腿以下膚色紫暗,自覺疼痛;擬清熱解毒,活血化瘀之法.

處方:防風(fēng)6g,當(dāng)歸10g,玄參10g,金銀花10g,生地

黃、熟地黃各10g,懷牛膝10g,炙甘草10g,川芎5g,薄荷(后下)5g,白芷6g,陳皮5g,天花粉6g,8劑綜觀此方,是由四妙勇安湯化裁而組方."四妙勇安湯"出自《驗(yàn)方新編》,方中以金銀花為主藥,以清熱解毒;用玄參為輔藥,以滋陰清熱;佐以當(dāng)歸活血和營;使以甘草和中解毒.

全方共奏清熱解毒,活血止痛之功效.藥味雖簡,但用藥量大,力量專一,對(duì)熱毒壅盛、瘀血傷絡(luò)疾患最為適宜.

"四妙勇安湯"系為治療"脫疽證"的代表方."脫疽證"多因寒濕侵犯,氣血凝滯,阻于經(jīng)脈,以致肢體缺乏氣血濡養(yǎng)所造成.

若延治、誤治、失治,寒濕化熱,熱毒偏盛,可致患肢紅腫熱痛,甚至熱盛肉腐,化而為膿,穿破潰爛,痛如湯潑火燃,并見身有寒熱等證.脫疽證的臨床癥狀一般以四肢,特別以下肢末端紫暗冰冷疼痛,后期足背和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失,患肢末端壞死脫落為特征.所言之癥狀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血栓閉塞性脈管炎相近似.內(nèi)有毒熱蘊(yùn)積,病程綿長,耗傷陰血,以局部疼痛為主要特征,所以在治療上首要是清熱解毒,再者是活血化瘀止痛,缺一不可.但應(yīng)注意,如果寒凝之象顯著,不適宜用本方.

以上所治病例,雖屬下肢靜脈炎,但具備有局部皮膚表面紫暗,自覺疼痛之血脈不暢之象,且病程已兩年,定有耗損陰血之況,且無寒凝之象,故擬此方化裁頗為合適,此既有是證則用是方,不必拘泥其是否是"脫疽"證;且即使是"脫疽"證,亦未必能用此方.

【解讀賞析】本方的應(yīng)用體現(xiàn)了"異病同治"的臨床用藥思路:發(fā)病機(jī)制相同,不論內(nèi)科外科的疾病,則論治(用藥思路)亦相同.辨證論治是中醫(yī)的精髓,但不是精髓的全部,中醫(yī)的精髓應(yīng)包括理論和經(jīng)驗(yàn)兩部分.掌握了辨證論治的理論和方法就可以開方了,但并不一定就會(huì)有療效,療效與經(jīng)驗(yàn)成正比,這是中醫(yī)與其他學(xué)科的不同之處中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)屬方證對(duì)應(yīng)研究范疇,方證對(duì)應(yīng)作為經(jīng)驗(yàn)傳承體系與辨證論治的理論體系共同構(gòu)筑了中醫(yī)的特色和精髓.

我們說臨床要"方證對(duì)應(yīng)",實(shí)際上,這一點(diǎn)與"辨證論治"的概念是不同的,方證對(duì)應(yīng)是指方劑與證的治療當(dāng)有正確的臨床回應(yīng)及可重復(fù)性."對(duì)"是正確、適合之意,而非相對(duì),"應(yīng)"是順應(yīng)、回應(yīng)之意,可重復(fù)性表示這種"對(duì)應(yīng)"是經(jīng)驗(yàn)的.

方證對(duì)應(yīng)追求的是療效,靠的是經(jīng)驗(yàn),涉及到經(jīng)驗(yàn)的積累和傳承.辨證論治是辨別證候擬定治則,追求的是方法,靠的是基礎(chǔ),涉及到理論層面.有人會(huì)認(rèn)為辨證論治的本身就包含了方證對(duì)應(yīng)的內(nèi)容,或辨證論治就是辨方證,這一觀點(diǎn)不只是混淆了兩者的概念,而是把方證對(duì)應(yīng)屈就為從屬地立,甚至邊緣化.追求療效是中醫(yī)的生命,而方證對(duì)應(yīng)是對(duì)這一思想的最佳表達(dá).理論源于實(shí)踐而又指導(dǎo)實(shí)踐,先有前人方證對(duì)應(yīng)的經(jīng)驗(yàn),后有今天辨證論治的理論,何況現(xiàn)在辨證論治的理論也還沒有到至善至美的地步,需在方證對(duì)應(yīng)的實(shí)踐中不斷地出新、升華.

方證對(duì)應(yīng)構(gòu)筑的是經(jīng)驗(yàn)傳承體系,是中醫(yī)理論發(fā)展的動(dòng)力,辨證論治則是理論體系,所以兩者不可混淆.忽視了方證對(duì)應(yīng)的研究,辨證論治就會(huì)成為無源之水.

"方證對(duì)應(yīng)"與"辨證論治"研究的內(nèi)容不同,方證對(duì)應(yīng)的概念表明,臨床上每一病證必有一最佳方劑匹配及最優(yōu)的效果,其核心是方與證的最佳對(duì)接過程.所以方證對(duì)應(yīng)的研究內(nèi)容主要是探索這一過程中已知及未知的方證間的規(guī)律,總結(jié)識(shí)證、組方、遣藥方面的經(jīng)驗(yàn),使方與證之間達(dá)到固定的最佳組合,從而確保最優(yōu)的療效.

"辨證論治"研究的內(nèi)容主要是診治疾病的醫(yī)理和方法.

如臟腑、八綱、衛(wèi)氣營血辨證及各種治則、治法等.

臨床上單靠辨證論治的方法有時(shí)并不能解決所有的問題,因?yàn)楸孀C思維的過程會(huì)受到如醫(yī)生的水平、流派、經(jīng)驗(yàn)等多種因素的影響.在疾病的同一階段,不同的醫(yī)生可能會(huì)有不同的辨證結(jié)論.即使結(jié)論一樣,但在治則治法、選方用藥上又有更多的不同.所以辨證論治必須與方證對(duì)應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)相互配合,相輔相成.

本方之主治雖是脫疽,但臨床用于治療血栓閉塞性脈管炎、糖尿病性壞疽及動(dòng)脈硬化性壞疽、下肢潰瘍、急性乳腺炎、帶狀皰疹以及痛風(fēng)、冠心病等均取得較好療效,說明了臨床思路必須開闊的必要.

另,方氏此方——四妙勇安湯,是為治療熱毒型脫疽的一則著名古方,具有清熱解毒、活血通絡(luò)功效.此方內(nèi)容最早見于華佗《神醫(yī)秘傳》,書中曰:"此疾發(fā)于手指或足趾之端,先疹而后痛,甲現(xiàn)黑色,久則潰敗,節(jié)節(jié)脫落…內(nèi)服藥用金銀花三兩,玄參三兩,當(dāng)歸二兩,甘草一兩,水煎服.

清代醫(yī)家鮑相敖將此方命名為"四妙勇安湯",并稱其治療脫疽"一連十劑,永無后患".

歷代醫(yī)家用其治療脫疽屢獲效驗(yàn),近代自1955年滄縣專區(qū)第一人民醫(yī)院老中醫(yī)釋寶山運(yùn)用四妙勇安湯治療動(dòng)脈栓塞性壞疽癥34例,一般服藥5~20劑痊愈的報(bào)道后,引起中西醫(yī)臨床廣泛的重視,之后有關(guān)四妙勇安湯臨床運(yùn)用報(bào)道日漸增多,且應(yīng)用范圍擴(kuò)展至臨床各科,尤其在治療周圍血管病方面得到了更廣泛運(yùn)用.

在周圍動(dòng)脈病變中,此方的運(yùn)用包括血栓閉塞性脈管炎、動(dòng)脈硬化閉塞癥、急性動(dòng)脈栓塞、糖尿病性肢體血管病變等,據(jù)古醫(yī)籍記述四妙勇安湯治療脫疽,從其臨床癥狀來看,主要為動(dòng)脈炎變、栓塞導(dǎo)致的肢體壞死、變黑、脫落.現(xiàn)代中醫(yī)文獻(xiàn)、雜志有關(guān)報(bào)道涉及病種愈加廣泛.如有學(xué)者自1962~1986年采用四妙勇安湯為主,配合中藥熏洗及外科處理治療血栓閉塞性脈管炎71例,其中屬虛寒型11例,治以金銀花、玄參各90g,當(dāng)歸30g,甘草15g,加大劑量的溫陽益氣藥,如黃芪、附子、肉桂;瘀滯型16例,四妙勇安湯加丹參、桃仁、紅花、地龍等活血通絡(luò)之品;熱毒型36例,以四妙勇安湯為主加蒲公英、紫花地丁清熱解毒藥;氣血兩虛型8例,治以四妙勇安湯加黃芪、黨參益氣藥.結(jié)果:臨床治愈(疼痛等癥消失、創(chuàng)面愈合、側(cè)支循環(huán)重建)45例;基本治愈(疼痛消失,癥狀顯著減輕,創(chuàng)面基本愈合,血液循環(huán)輕度障礙)12例;好轉(zhuǎn)(癥狀減輕,創(chuàng)面縮小,血液循環(huán)改善)13例;無效1例,總有效率為98.6%.報(bào)道用四妙勇安湯加減治療壞死期血栓閉塞性脈管炎12例,其中壞死期:

中醫(yī)辨證為邪郁化火、熱毒耗陰,以四妙勇安湯加荊芥、防風(fēng)、連翹、土茯苓清熱解毒、養(yǎng)陰活血;好轉(zhuǎn)期:有學(xué)者以四妙勇安湯加黨參、黃芪、白術(shù)、龜鹿膠等和營解毒、活血通絡(luò)、補(bǔ)氣養(yǎng)血;恢復(fù)期以四妙勇安湯加黨參、黃芪、山茱萸、菟絲子、生地黃、熟地黃等溫補(bǔ)脾腎.結(jié)果:臨床治愈7例,好轉(zhuǎn)5例.

有學(xué)者報(bào)道臨床運(yùn)用四妙勇安湯配合活絡(luò)效靈丹治療閉塞性脈管炎17例,基本方藥:丹參50~100g,當(dāng)歸30~120g,乳香、沒藥各10~15g,金銀花30~120g,玄參20~60g,川牛膝15~30g,甘草15~60g.其中對(duì)于患肢紅腫熱明顯者重用金銀花、玄參.結(jié)果:治愈11例,顯效2例,無效4例,有效率為77%.有學(xué)者報(bào)道治療急性肢體動(dòng)脈血栓形成17例,其中濕熱型11例,以四妙勇安湯加赤芍、川牛膝、黃柏、黃芩、山梔、連翹、蒼術(shù)等清熱利濕;熱毒型3例,以四妙勇安湯加味合活血通脈飲清熱解毒.同時(shí)配合西醫(yī)蝮蛇抗栓酶、丹參注射液靜脈滴注或靜脈注射.結(jié)果:治愈4例,好轉(zhuǎn)2例.

有學(xué)者用當(dāng)歸60g,玄參、金銀花各30g,甘草10g清熱解毒、活血化瘀,配合局部外用654-2液加慶大霉素濕敷治療糖尿病足12例.癥見肢體遠(yuǎn)端麻木,間歇性跛行,燒灼或針刺樣疼痛,足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失,壞疽黑色、流膿.治療2個(gè)月至半年后,除一例切除右趾外,其余壞消失.有學(xué)者重用四妙勇安湯加溫陽活血止痛藥,清熱解毒、活血化瘀,治療急性心源性股動(dòng)脈栓塞致股、足背動(dòng)脈消失案1例,辨證為血脈瘀塞、瘀而化肉、傷陰腐熱治以四妙勇安湯加郁金、丹參、雞血藤、乳香、沒藥、肉桂、桂枝、地鱉蟲等,服用7劑痛減,90劑后臨床痊愈.有學(xué)者在多發(fā)性大動(dòng)脈炎中醫(yī)治療概況一文中提出,大動(dòng)脈炎急性活動(dòng)期,中醫(yī)辨證多屬熱毒阻絡(luò)型,臨床可用四妙勇安湯加味以清熱解毒.

近年來四妙勇安湯及加減治療肢體靜脈病變的臨床報(bào)道也屢見不鮮,有學(xué)者臨床以當(dāng)歸120g,金銀花60g,玄參30g,生甘草15g,治療血栓性靜脈炎28例,其中淺靜脈炎12例,深靜脈炎16例,結(jié)果:治愈22例,顯效5例,無效1例.

有學(xué)者以加味四妙勇安湯治療血栓性靜脈炎10例,藥用生黃芪30g,當(dāng)歸尾、桃仁各15g,金銀花、蒲公英各20g,甘草6g,赤芍、紅花、皂角刺、穿山甲、連翹各10g.結(jié)果:全部臨床治愈.有學(xué)者用四妙勇安湯加川芎、大黃、枳殼清熱解毒、活血通絡(luò),配以低分子右旋糖酐或復(fù)方丹參液靜脈滴注,治療髂股靜脈血栓形成28例,結(jié)果:臨床治愈19例,顯效9例,總有效率100%.有學(xué)者報(bào)道用四妙勇安湯配合外治法治療血栓性淺靜脈炎急性炎癥期,中醫(yī)辨證為熱毒證,治療結(jié)果,總有效率為96.4%.

有學(xué)者以四妙勇安湯加黨參、黃芪、川牛膝、地龍、蒼術(shù)等藥,清熱解毒、除濕化瘀治療一例下肢廣泛性深靜脈炎并發(fā)急性動(dòng)脈痙攣案,辨證屬熱毒灼盛、溫?zé)醿?nèi)蘊(yùn)、瘀熱阻滯證,服藥12劑,臨床治愈.有學(xué)者報(bào)道以四妙勇安湯為基本方治療下肢深靜脈炎32例,結(jié)果:臨床治愈29例,有效3例.所有患者肢體腫脹消失,疼痛消失或緩解.有學(xué)者用四妙勇安湯加減治療產(chǎn)后或婦科術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓4例,均獲痊愈.有學(xué)者于1992~1998年運(yùn)用四妙勇安湯治療臁瘡35例,其中濕重者加黃柏、蒼術(shù)、知母、澤瀉;血瘀明顯者加桃仁、紅花、虎杖;氣血兩虛者加黨參、炙黃芪、生地黃、白術(shù)、雞血藤.配合五五丹、生肌散外敷.結(jié)果痊愈24例,顯效7例,好轉(zhuǎn)3例,無效1例.有學(xué)者以四妙勇安湯加減內(nèi)服,配合萬靈膏外敷治療小腿臁瘡久不愈合案1例,117天痊愈臨床報(bào)道,四妙勇安湯辨證運(yùn)用于肢體皮膚及免疫性血管病急性炎癥或壞死期,亦具有一定療效.有學(xué)者以中西醫(yī)結(jié)合方法治療變應(yīng)性血管炎16例,其中急性期,出現(xiàn)全身癥狀或內(nèi)臟損害,皮膚大面積壞死潰瘍者8例,中醫(yī)辨證為熱毒、濕熱阻絡(luò)者,運(yùn)用四妙勇安湯合犀角地黃湯加味,臨床有效率100%.有學(xué)者臨床用四妙勇安湯配合金銀花、連翹、雞血藤治療皮膚蕁麻疹性血管炎一例,共服藥23劑,癥狀消失.有學(xué)者報(bào)道治療結(jié)節(jié)性脈管炎6例,其中濕熱型4例,內(nèi)服四妙勇安湯加赤芍、黃芩、黃連、黃柏、連翹、山梔、紫草等清熱利濕、活血化瘀藥.結(jié)果:4例臨床痊愈,2例顯效.有學(xué)者臨床治療白塞氏病并發(fā)四肢閉塞性動(dòng)脈炎1例,左手1~4指端發(fā)黑壞疽,雙足足背、脛后動(dòng)脈、左上肢尺、橈、肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失,辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié),以四妙勇安湯加石斛、土茯苓、黃芩、黃柏等清熱利濕、活血化瘀藥,配合四蟲片、潑尼松治療,結(jié)果:壞死指端脫落,潰瘍愈合.

四妙勇安湯還可用于神經(jīng)淋巴性疾病導(dǎo)致的肢體血管病變,有學(xué)者治療濕熱型肢端動(dòng)脈痙攣病12例,癥見肢端腫脹,局限性淺在潰瘍或壞死,治以四妙勇安湯加味:金銀花、玄參各30g,當(dāng)歸、丹參、赤芍各15g,黃柏、黃芩、連翹、蒼術(shù)、防己、紅花、甘草各10g,木通5g.結(jié)果:臨床治愈3例,好轉(zhuǎn)9例.有學(xué)者報(bào)道臨床治療雷諾氏病18例,其中濕熱型以四妙勇安湯加味,療效顯著.

有學(xué)者報(bào)道用四妙勇安湯加川芎、桂枝、桃仁、丹參、穿山甲、地龍清熱活血,治療1例動(dòng)脈痙攣伴雙食指潰爛壞死病癥,辨證為寒郁化熱,治療三年痊愈.有學(xué)者以四妙勇安湯加赤芍、牛膝、黃柏、大青葉、紫花地丁等,配合活血消斑湯外洗治療紅斑性肢痛癥9例,結(jié)果:臨床治愈7例,顯效2例.有報(bào)道認(rèn)為紅斑性肢痛與血栓閉塞性脈管炎蘊(yùn)熱期同屬"熱毒"范疇,臨床以四妙勇安湯加紫花地丁、連翹治療效果更佳.并以此方治療該病4例,均獲痊愈.有學(xué)者采用四妙勇安湯加味配合青黛膏外敷治療下肢丹毒28例,療效滿意.

四妙勇安湯重用金銀花為主藥,取其清熱解毒之功,當(dāng)歸活血散瘀,玄參瀉火解毒,甘草清解百毒,四藥合用共奏清熱解毒、活血散瘀之效.在周圍血管病治療中主要適用于肢體血管急性炎變進(jìn)展期或壞死期,即中醫(yī)辨證屬熱毒、濕熱壅盛或寒極化火證時(shí),癥見患肢紅腫熱痛、腫勢蔓延,或肢體壞死、局部潰爛、膿液滲出.此方藥味少、劑量大、效用專,一般投藥后多能迅速遏制炎變發(fā)展、緩解壞死趨勢.

現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為金銀花對(duì)各型鏈球菌、多種桿菌和病毒有抑制作用,當(dāng)歸能抑制血小板和紅細(xì)胞積聚,玄參功能擴(kuò)張血管、促進(jìn)局部血液循環(huán),甘草有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用、抗炎解毒作用顯著.故此方具有抗炎、抑制血細(xì)胞凝聚、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立的作用.