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大家好，我們開始上課，有學(xué)生問我，中醫(yī)該從哪里學(xué)起？我回答了四個(gè)字----辯證+中藥。千萬不要去死背處方，千萬個(gè)處方，太難背了。中醫(yī)的辯證好學(xué)嗎？好學(xué)。無非就是陰陽氣血辯證。中藥好學(xué)嗎？好學(xué)，無非就是100多味中藥。我們學(xué)中醫(yī)要走竅門，走速成，不要死板，否則這輩子別想學(xué)好中醫(yī)。
大家來看下這個(gè)醫(yī)案。女，60歲，下肢水腫，下午腿腳腫，鞋都不能穿，腰疼，膝關(guān)節(jié)骨刺，下肢憋漲，無力，陰雨天或遇冷加重，有時(shí)候腿沉重難以邁步，怕冷，大便干，常服通便藥，不服則大便難，失眠多夢，夜尿多，每晚3－4次，無口苦口干，冷熱都能吃。
    我們來討論辯證：

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這個(gè)是不是水腫？陽虛水腫？“陰雨天加重，遇冷加重，有時(shí)候腿沉重難邁步。”這句話能看出什么？陰雨天加重，沉重是什么證？是寒濕。她這個(gè)怕冷并不是陽虛。如果是陽虛，脾胃就會(huì)怕寒涼，也不會(huì)便秘。寒濕也會(huì)怕冷。寒濕與陽虛，看著相似，其實(shí)相差很遠(yuǎn)。寒濕的特點(diǎn)是陰雨天加重；陽虛的特點(diǎn)是四季都怕冷，脾胃不能吃寒涼的東西，大便稀溏。這個(gè)患者結(jié)合夜尿 3-4次，綜合分析，既有陽虛的一面，也有寒濕的一面。夜尿3-4次，可以是氣虛或陽虛或陰虛或腎精不足。但無論哪種類型，夜尿多我們都可以用固澀藥，因此這個(gè)不是重點(diǎn)。重點(diǎn)是分析是不是寒濕。如果是寒濕，舌苔是白的，這個(gè)患者是薄白苔，舌苔是有的，淡淡一層，基本對得上號(hào)，舌淡，苔薄白。再看便秘。為什么會(huì)便秘，大便干？脾虛也會(huì)導(dǎo)致腸燥。這個(gè)水腫可以用桂枝嗎？浮腫不是要?dú)饣瘑?？這個(gè)問題就要考驗(yàn)?zāi)恪秱摗返乃搅恕?nbsp;                             
張仲景說：凡是寒濕，大便硬，小便自利，去桂枝加白術(shù)湯主之。當(dāng)腸道干燥的時(shí)候，就提示津液損傷了。桂枝雖能通陽化氣，但當(dāng)津液損傷的時(shí)候，張仲景是不用桂枝的。因?yàn)楣鹬Ξ吘故切翜刂?，能發(fā)汗，傷津液。但是臨床上可以用嗎？要用多少呢？用5克可以嗎？

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可以用，但要記得，用的時(shí)候量必須小。這就是學(xué)辯證。
辯證一：陰雨天加重的屬于寒濕。
辯證二：脾虛，腸燥，舌苔不黃，不屬于實(shí)證，屬于脾虛導(dǎo)致的便秘。
脾虛了，沒有津液產(chǎn)生到腸道，所以出現(xiàn)便秘。一便秘，小便自然就多，水都跑小便去了。這樣2個(gè)辯證都抓住了。寒濕用什么藥？四肢沉重用什么藥？所以說，關(guān)鍵還是藥。辯證+中藥。脾虛腸燥用白術(shù)。（不論便秘也好，寒濕也好，都是用白術(shù)。這叫一藥兩用。）陰雨天加重，用什么藥？既能消腫，又能預(yù)防陰雨天加重的。陰雨天加重，是不是表證？用麻黃。麻黃也是一藥兩用，既能解表散寒，又能消腫。
麻黃配白術(shù)是什么方？此乃麻黃加術(shù)湯也。麻黃10g、白術(shù)50g
為主藥，腸燥便秘再加個(gè)潤腸藥，加肉蓯蓉，既能潤腸又能固澀。腿腫，發(fā)汗用麻黃10g、杏仁10g宣肺解表。配上雞血藤30g，再加芡實(shí)既化濕，又能固小便，也是一藥兩用。還有骨刺，是不是腎虛？白芍、甘草、威靈仙，加上這三個(gè)骨刺良藥。白芍能通便，利尿，活血。脹，
就得加上理氣藥。治療水腫，一定要記住這個(gè)小竅門----理氣，宣肺，
健脾，補(bǔ)腎。水腫要點(diǎn)，宣在肺，根在腎，治在脾，理在氣，這句話
要記住。下肢水腫還要把水往下引，加牛膝15g、防己15g。
綜上所述，處方便出來了：麻黃10g杏仁10g 白術(shù)50g雞血藤30g 肉蓯蓉30g芡實(shí)20g甘草10g威靈仙20g白芍30g陳皮15g牛膝15g防己15g。剩下失眠多夢這個(gè)癥狀可以不用管。因?yàn)橐粋€(gè)晚上尿3-4次，

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肯定睡眠差?？床”仨氉ブ攸c(diǎn)，抓主癥。有人問，用蒼術(shù)代替白術(shù)可以嗎？不行，因?yàn)樯n術(shù)配麻黃，會(huì)加強(qiáng)發(fā)汗力，導(dǎo)致汗出過多，那就更傷津液，患者本身夜尿多，大便干，已經(jīng)有津液不足，津液損傷了，所以不能用蒼術(shù)配麻黃（桂枝都不用）。
再談一個(gè)問題，麻黃配白術(shù)，能發(fā)大汗嗎？不能，麻黃配白術(shù)只會(huì)微發(fā)汗，正好符合治濕要微發(fā)汗的原則。如果這個(gè)人汗出，里熱重，口干，浮腫，那我們可以用麻黃、白術(shù)加石膏。浮腫，汗出，口干，煩躁的加石膏。一藥之差，就成了一個(gè)無汗，一個(gè)有汗。內(nèi)熱逼迫汗出用麻黃、白術(shù)、石膏。類似咳喘發(fā)熱用麻黃、杏仁、石膏。這里的麻黃不是為了解表，而在于宣肺止咳。麻黃配白術(shù)，解表微發(fā)汗。麻黃配白術(shù)、石膏。麻黃起利尿作用，不是解表止咳。如果要利尿，麻黃量可以大一點(diǎn)，用12-15克。如果宣肺化濕，麻黃量要少，微微發(fā)汗，濕家不宜多發(fā)汗。如果用于止咳，可以用炙麻黃。三個(gè)處方，麻黃與不同的藥物配伍，起了三個(gè)不同的作用。（學(xué)生問：眼睛腫怎么
加？老師答：眼睛腫也是用麻黃。）可見，一個(gè)中藥本身有很多功效，在每一個(gè)處方里，不同的藥物相配伍，其功效也大不相同。
好了，今晚的課就講到這里，謝謝大家！

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