【原】氣管切開套管氣囊管理：拔管之路

一起呼吸鴨 2022-06-17 發(fā)布于浙江

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醫(yī)療團隊為大多數(shù)氣管切開術(shù)患者設(shè)定的目標(biāo)之一是在不再需要氣管切開插管時將其移除。確定何時移除氣管造口管（拔管）的標(biāo)準(zhǔn)通常是由醫(yī)生驅(qū)動的，并且“個性化而不是協(xié)議化”，這導(dǎo)致實踐中存在很多差異（Singh 等人，2017 年）。盡管考慮拔管的標(biāo)準(zhǔn)可能會有所不同，但在移除氣管切開插管之前必須滿足一個絕對標(biāo)準(zhǔn)。為了安全地為氣管切開術(shù)患者拔管，氣管切開插管上方的氣道必須通暢，不能阻礙通過氣道的吸氣或呼氣氣流。

拔管

為了確定拔管的適當(dāng)性，通常的做法是在規(guī)定的時間內(nèi)使用手指堵塞、說話瓣膜或加蓋氣管切開插管，以便在拔管前慢慢地從氣管切開插管中拔出。所有這些做法都需要氣囊放氣，并且通常需要無氣囊氣管切開插管或更小尺寸的氣管切開插管。此外，即使患者需要機械通氣，也應(yīng)在患者住院期間及早評估通過上氣道的足夠氣流。及早發(fā)現(xiàn)上氣道問題可以及時調(diào)整護理計劃以解決可能出現(xiàn)的問題，尤其是在拔管是最終目標(biāo)時。

插入人工氣道 [氣管造口管] 后，應(yīng)從適當(dāng)?shù)臍饽夜芾黹_始拔管計劃。當(dāng)需要充氣套囊時（最常發(fā)生在患者接受機械通氣時），適當(dāng)管理氣囊以降低可能由氣囊過度充氣或移動引起的晚期并發(fā)癥的風(fēng)險非常重要。晚期并發(fā)癥可能導(dǎo)致不必要的長期氣管切開術(shù)（Epstein，2005）。建議將氣囊壓力保持在 15 -22 mm Hg (20 – 30 cm H ₂ O) 之間，因為毛細(xì)血管再填充壓力通常在 18 和 26 mmHg 之間變化，以盡量減少氣管壁損傷和沉默性誤吸的風(fēng)險（Hess 2005；von Haaren 等人，2016 年；Kumar 等人，2020 年）。研究表明，氣囊壓力低于 20 cmH₂ O 與高四倍的 VAP（呼吸機相關(guān)性肺炎）發(fā)生率有關(guān)，高于 30 cmH ₂ O 的氣囊壓力會導(dǎo)致更高的缺血性損傷發(fā)生率和可能的長期并發(fā)癥，例如氣管狹窄（Kumar 等人。, 2020)。由于與氣囊管理不當(dāng)相關(guān)的風(fēng)險，重要的是經(jīng)常監(jiān)測氣囊壓力以確保維持適當(dāng)?shù)膲毫Α?nbsp;

氣囊壓力可以通過測壓法、最小泄漏技術(shù)或最小閉塞容積技術(shù)進行管理，這是最準(zhǔn)確的方法（Feng 等人，2015 年）。使用注射器和聽診器輕松評估氣囊壓力的最小泄漏技術(shù)和最小閉塞容積程序，以評估胸骨上切跡或側(cè)頸上氣道中的氣流；然而，首選的方法是使用壓力計（Epstein，2005；Hess，2005；Feng 等人，2015 年）盡管氣囊測量的頻率尚未確定，但 Beccarria 等人的一項研究。(2017) 報告說，在某些患者護理程序后，氣囊壓力經(jīng)常變化，最明顯的是在洗澡后，這表明氣囊壓力應(yīng)在每次輪班時測量數(shù)次。

如果臨床醫(yī)生從氣管切開術(shù)時就考慮拔管的可能性，則可以使用氣囊放氣來評估氣道通暢情況。這些期間還將定期恢復(fù)上呼吸道的氣流，這可能有助于減少上呼吸道使用減少對生理功能的負(fù)面影響（King & Harrell，2019）。所以，問題就變成了，什么時候是考慮氣囊放氣的好時機，我們怎么知道？Lee 等人 (2016) 在第一次嘗試時提出了九個標(biāo)準(zhǔn)來預(yù)測成功的氣囊放氣。標(biāo)準(zhǔn)包括：

1. 醫(yī)療穩(wěn)定性

2.呼吸穩(wěn)定性

3. 吸入氧分?jǐn)?shù)≤0.4

4.氣管吸引≤1-2小時

5.痰液稀薄易吸

6.痰清或白色

7. ≥中度咳嗽強度

8. 氣囊上方分泌物≤1ml/小時

9. 警覺性——對聲音睜大眼睛

Lee 報告說，95% 的研究患者能夠在第一次嘗試時成功實現(xiàn)氣囊放氣。雖然這組臨床考慮用于預(yù)測未通氣患者的成功氣囊放氣，但同樣的標(biāo)準(zhǔn)可用于考慮對還需要機械通氣以評估上氣道通暢和可能放置說話瓣膜的患者進行氣囊放氣作為拔管途徑的一部分。

作為氣囊管理過程和拔管護理計劃的一部分，必須評估氣道的通暢性。存在幾種評估氣道通暢性的方法，它們根據(jù)患者是否通氣而有所不同。氣道評估的一部分是給氣囊放氣，讓氣流向上通過上氣道。

氣道評估

在評估未進行機械通氣的成人氣管切開術(shù)患者時，氣囊?guī)Х艢夂蜌獾涝u估是否有足夠的氣流很簡單。一種常見的做法是將氣囊完全放氣（如果有），然后在呼氣時使用手指堵塞氣管切開插管并要求患者說話或咳嗽（有關(guān)此過程的詳細(xì)信息，請參閱 King (2020)）。

臨床醫(yī)生根據(jù)他們對語音質(zhì)量的觀察和患者的主觀陳述做出可能影響拔管之路的決定。雖然讓氣囊放氣是向前邁出的一步，但將說話閥作為護理計劃的一部分是朝著拔管邁出的又一步。

如果氣道未通暢或無法使用說話瓣膜，這些發(fā)現(xiàn)也可能表明需要縮小氣管切開插管尺寸或進行耳鼻喉科會診以觀察氣管切開插管上方的氣道。該評估將評估并排除或排除通過上呼吸道缺乏氣流的任何生理原因。一旦氣管造口管的氣囊成功放氣，氣道通暢得到確認(rèn)，并且患者能夠保持足夠的氧合，而沒有呼吸功增加的跡象或癥狀，那么團隊?wèi)?yīng)討論持續(xù)氣囊放氣或更換為無氣囊氣管造口管。要確定安全的拔管決定，需要對言語瓣膜的使用、封蓋和分泌物管理進行適當(dāng)?shù)脑u估和管理。通常，言語病理學(xué)家也會在這個過程中評估和干預(yù)吞咽的考慮因素。

在評估嬰兒、幼兒、不會說話的成年人或需要機械通氣的患者時，需要考慮其他策略。一種選擇是使用經(jīng)氣管壓力測量 (TTP)（有關(guān)完整評論和描述，請參見 Brooks (2018) 和 King (2020)）。該方法使用帶有數(shù)字阻塞或說話閥的壓力計來確定可用于預(yù)測氣道通暢的客觀測量值。Johnson等人（2009 年）對 100 名自主呼吸患者使用此 TTP 程序來評估說話瓣膜或封蓋耐受性或縮小氣管切開插管的需要。該客觀測量可在未使用呼吸機的成人和兒童患者身上進行；以及其他人。

使用 TTP 測量時，應(yīng)考慮幾個因素。首先，必須實現(xiàn)完全的氣囊放氣才能使用 TTP 測量進行氣道評估。其次，如果患者正在接受機械通氣，則設(shè)置的 PEEP 應(yīng)被視為總 TTP 測量的一部分。在測量期間關(guān)閉或關(guān)閉設(shè)置的 PEEP 可以觀察到更準(zhǔn)確的 TTP 讀數(shù)。重要的是，在呼氣結(jié)束和患者處于靜息呼吸模式時進行 TTP 測量。哭泣、咳嗽或發(fā)聲會增加測量讀數(shù)，因為所有這些情況都會增加測量的呼氣壓力和氣道中的流量。

機械通氣

當(dāng)患者需要機械通氣時，拔管的第一步是使用患者的上呼吸道。通過觀察在氣囊充氣和放氣條件下測量的吸氣壓力和呼氣量，可以預(yù)測氣道通暢性。

容積通氣

在正壓容積通氣中，當(dāng)氣囊充氣時，從呼吸機輸送到患者的容積在呼氣時返回到呼吸機，并顯示為以 ml 表示的呼氣潮氣量 (VTe)。吸氣峰壓 (PIP) 定義為吸氣期間施加于肺部的最高壓力水平，以 cmH2O表示。換句話說，隨著呼吸機將容量輸送到肺部，肺內(nèi)的壓力會增加。隨著患者呼氣，肺內(nèi)容積減少，肺內(nèi)壓力降低。在氣囊放氣期間，呼吸機輸送的容量可能會在吸氣過程中泄漏或通過氣管切開插管呼出并通過上呼吸道排出。這種泄漏可能導(dǎo)致在吸氣峰值測量的壓力降低。通過上呼吸道逸出的空氣量不會返回到呼吸機，這會導(dǎo)致 VTe 測量值降低。當(dāng)氣囊放氣時，觀察到 PIP 和 VTe 的變化大約 40-50% 可以預(yù)測氣道通暢（Sudderth，2016 年）。如果在考慮使用說話瓣膜時進行氣道評估，應(yīng)采取措施確保充分的通氣，方法是讓患者等候，使吸氣努力與來自通氣的容積呼吸輸送同步，以確保在放置說話瓣膜后有足夠的通氣。這可以通過監(jiān)測 PIP 來評估。應(yīng)該注意的是，患者應(yīng)該是清醒的、警覺的，并滿足有關(guān)氧氣和 PEEP 要求的某些標(biāo)準(zhǔn)，包括穩(wěn)定的呼吸狀態(tài)。當(dāng)語言病理學(xué)家評估需要機械通氣的患者時，與呼吸治療師合作建議和調(diào)整呼吸機可能有助于成功。這可以通過監(jiān)測 PIP 來評估。

壓力通氣

在患者接受壓力通氣（例如壓力控制或壓力支持）時評估氣道通暢性的步驟與容量通氣的步驟類似，不同之處在于 PIP 在壓力模式下將保持恒定。然而，當(dāng)氣囊放氣時 VTe 測量值的變化有助于識別泄漏。另一種選擇是使用通過上呼吸道的氣流聽診來評估氣道的通暢性。與容量通氣一樣，可能需要對呼吸機進行一些調(diào)整以保持通氣和患者舒適。

跨學(xué)科團隊方法，從關(guān)注正確的氣囊管理和有關(guān)氣囊放氣和氣道通暢評估的決策開始，是成功拔管的重要第一步。臨床醫(yī)生可以使用幾種預(yù)測上氣道通暢的方法，早期氣囊放氣過程，即使是機械通氣，也可能有助于拔管。早期干預(yù)以解決結(jié)構(gòu)或生理通暢問題或確定何時縮小氣管切開插管有助于患者為最終拔管做好準(zhǔn)備。

內(nèi)容來源：

References

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