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導(dǎo)讀 當(dāng)醫(yī)生要求您去評估患者以查看她是否準(zhǔn)備好拔管時，您是重癥監(jiān)護(hù)室的一名全新人員。她是一名 45 歲的女性，因使用賴諾普利引起的血管性水腫繼發(fā)性呼吸衰竭入院。你焦急地走進(jìn)房間去看她，她醒著，聽從命令，并且已經(jīng)忍受了 45 分鐘的壓力支持 5/5 自主呼吸試驗 (SBT)。您想拔管，但意識到她處于拔管后喘鳴的高風(fēng)險中。你現(xiàn)在應(yīng)該做什么？ 為什么我們關(guān)心拔管后喘鳴？ 喘鳴是由快速、湍流的氣流通過胸外上呼吸道狹窄或部分阻塞的部分產(chǎn)生的，可以模仿喘息，有時聽起來像吱吱聲。這些區(qū)域是咽部、會厭和喉部。這些區(qū)域之外的結(jié)構(gòu)也可能包括淋巴結(jié)、腫塊和食道問題。拔管后喘鳴占拔管失敗的 4-37%，由于缺乏以標(biāo)準(zhǔn)化方式對此進(jìn)行探索的研究，因此這個范圍很廣。雖然這些患者的重新插管率未知，但所有重新插管中約有 15% 是由于拔管后喘鳴或喉部水腫所致。 拔管后喘鳴的危險因素是過度的氣道操作（即：氣道手術(shù)或創(chuàng)傷性插管）、長時間的插管嘗試（超過 10 分鐘）、較大的氣管插管、插管持續(xù)時間超過 36 小時、插管時情緒激動、氣囊壓力高、反復(fù)插管、女性、兒童、外傷患者、短頸和已知氣道病理，如氣管軟化或氣管狹窄。 在這些情況下，并且僅在這些情況下，氣囊泄漏測試可用于預(yù)測患者拔管后喘鳴的風(fēng)險。 什么是氣囊泄漏測試？ 理想情況下，直接觀察氣道和聲帶以評估水腫或喉部腫脹是識別拔管后喘鳴風(fēng)險的最佳方法。鑒于在 ETT 在位時執(zhí)行此操作的難度，氣囊泄漏是下一個最佳選擇。它是一種床邊評估，用于預(yù)測插管患者拔管后喘鳴的風(fēng)險。這是一種床旁評估，用于預(yù)測插管患者拔管后喘鳴的風(fēng)險。它可以在大多數(shù)插管病人身上進(jìn)行，但那些由于聲門上結(jié)構(gòu)阻塞而插管的病人除外，這些結(jié)構(gòu)在氣管導(dǎo)管插入時被夾住。 正確的氣囊泄漏測試如下： 吸除氣管內(nèi)和口腔分泌物并將機(jī)械呼吸機(jī)設(shè)置為輔助控制模式，患者接受 10ml/kg 理想體重的容量循環(huán)通氣 氣囊充氣后，確保吸氣和呼氣潮氣量相似并記錄該值。 將氣囊放氣并記錄接下來六個呼吸周期中的呼氣潮氣量，或直到呼氣切換達(dá)到容量平臺。 取三個最低值的平均值 取第 2 步的吸氣潮氣量與第 4 步的平均呼氣潮氣量之間的差值。 將 5 中的數(shù)字除以您在步驟 2 中獲得的數(shù)字。理想情況下，您希望該數(shù)字與步驟 2 中的值相差 10% 或更多，或者絕對值相差 110 毫升。 這個評估背后的證據(jù)是什么？ 2020 年 11 月的一項薈萃分析檢查了 1992 年至 2019 年間發(fā)表的 28 項研究。在這些研究中的每一項中，樣本量都很小，范圍為 34-543，中位數(shù)為 101 名患者。機(jī)械通氣的平均持續(xù)時間為 2 至 28 天。 這些研究使用了一系列方式來進(jìn)行氣囊泄漏測試——從氣流的聽診到如上述步驟中所述的實際測量。在定量測量中，氣囊泄漏的范圍從50ml到283ml不等，中位數(shù)為110ml。呼吸機(jī)的模式也不同，使用的輔助控制模式和自主呼吸試驗?zāi)Ｊ揭约?T 管。 一旦拔管，拔管后氣道喘鳴的發(fā)生率為 4-37%，敏感性為 0.62，特異性為 0.87。這意味著在氣囊泄漏測試失敗的患者中，拔管后喘鳴的可能性更高，而通過氣囊泄漏測試的患者可能不一定表現(xiàn)良好。 ATS/CHEST 指南建議對符合拔管標(biāo)準(zhǔn)且存在拔管后喘鳴高風(fēng)險的機(jī)械通氣成人進(jìn)行氣囊漏氣測試。這是一個有條件的建議，證據(jù)質(zhì)量低。 如果我的患者未通過氣囊泄漏測試怎么辦？ 重復(fù)測試以確保您的患者失敗。還要記住，患者的 ETT 球囊周圍可能有分泌物，甚至氣管的 ET 管太大。如果評估這些情況并且認(rèn)為不是氣囊泄漏測試失敗的原因，則給予 60 mg IV 甲基強(qiáng)的松龍，等待 4-6 小時，然后拔管而不重復(fù)氣囊泄漏測試。仔細(xì)觀察患者拔管后的喘鳴或呼吸窘迫，因為并發(fā)癥會在拔管后幾個小時內(nèi)發(fā)生。 其他可以使用的治療方法是霧化腎上腺素，通過血管收縮減少喉部水腫，以及氦氧混合氣，降低氣道阻力。不幸的是，沒有共識或強(qiáng)有力的證據(jù)來支持它的使用。根據(jù) ATS/CHEST 指南，對于氣囊泄漏測試失敗的成年人，他們建議在拔管前至少四小時全身使用類固醇。這也是一個有條件的建議，但在證據(jù)中具有中等確定性。這些指南中沒有提到腎上腺素或氦氧混合氣。 小結(jié) 僅當(dāng)您的患者處于拔管后喘鳴的高風(fēng)險時才進(jìn)行氣囊泄漏測試。如果您的患者未通過氣囊泄漏測試，請在拔管前 4-6 小時重復(fù)并給予類固醇，不要重復(fù)氣囊泄漏測試。 關(guān)注護(hù)理傳真 傳遞護(hù)士心聲 |
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