胰腺癌綜合診治中國專家共識（2016 年版）對于可根治切除（Resectable）胰腺癌定義：通過影像學(xué)檢查，判斷腫瘤可根治切除的標(biāo)準(zhǔn)是無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；無腸系膜上靜脈-門靜脈扭曲；腹腔干、肝動脈和腸系膜上動脈周圍脂肪間隙清晰。對于交界可切除（Borderline Resectable）胰腺癌定義：腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；腸系膜上靜脈-門靜脈系統(tǒng)腫瘤侵犯有節(jié)段性狹窄、扭曲或閉塞，但切除后可安全重建；胃二指腸動脈侵犯達(dá)肝動脈水平，但未累及腹腔干；腫瘤侵犯腸系膜上動脈未超過周徑的180度。

可根治切除胰腺癌新輔助治療的前瞻性研究較少且基本為陰性結(jié)果，部分研究提前終止?；仡櫺匝芯刻崾拘螺o助治療在部分可根治切除胰腺癌患者中取得生存獲益。

對于I、II期胰腺癌，Mokdad, A. A.分析美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫資料傾向得分匹配分析。2006-2012年I/II期導(dǎo)管胰頭癌患者，行新輔助治療后再行手術(shù)治療的病人通過傾向性評分與直接手術(shù)的病人進(jìn)行匹配。OS通過COX模型進(jìn)行比較。共入組了15237例臨床分期為I/II期的可切除胰頭癌患者，2005名新輔助治療的病人與6015名手術(shù)病人配對。新輔助治療對比直接手術(shù)改善中位生存（26m vs 21m, P <0 .01; HR, 0.72; 95% CI, 0.68~0.78）。直接手術(shù)的病人有著較高的病理T分期（pT3/T4: 86% vs 73%；P < 0.01）、較高的淋巴結(jié)陽性率（73% vs 48%；P < 0.01）和較高的陽性切緣率（24% vs 17%；P < 0.01）。對比先手術(shù)再行輔助治療的患者，新輔助治療有更好的生存（調(diào)整HR, 0.83; 95% CI, 0.73~0.89）。結(jié)論為新輔助治療后再手術(shù)對比直接手術(shù)的治療模式在早期胰腺癌中有明顯獲益。

對于III期胰腺癌，Shubert, C. R.等基于美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫資料進(jìn)行意向性分析。2002-2011年間胰頭、胰體部腺癌患者，根據(jù)治療方式分組，采用意向性分析，運(yùn)用KM曲線和COX回歸。共計(jì)593個(gè)病人入組，377(63.6%)個(gè)為新輔助治療，其中104（27.6%）個(gè)接受手術(shù)切除；216(36.4%)個(gè)為手術(shù)組，其中30(13.9%)個(gè)沒接受輔助化療。意向性生存分析顯示，接受新輔助化療的患者總生存明顯優(yōu)于先行手術(shù)（20.7 m vs 13.7m）P<0.001；意向性風(fēng)險(xiǎn)回歸模型顯示，新輔助化療降低死亡風(fēng)險(xiǎn)：HR=0.68，95% CL 0.53～0.86, P = 0.0012。該研究認(rèn)為，III期胰腺癌接受新輔助化療的OS要優(yōu)于先手術(shù)再行輔助化療。

交接可切除胰腺癌新輔助治療價(jià)值依據(jù)相對充分，可以通過新輔助治療獲得R0切除，避免R1切除；研究表明有大概1/3的初始交界性可切除的胰腺癌在新輔助治療后可以獲得順利切除。

Zhan, H. X.等[8]就胰腺癌的新輔助治療進(jìn)行前瞻性研究的meta分析與系統(tǒng)回顧。39個(gè)研究入組，包括1458個(gè)病人；14個(gè)研究的病人是可切除的（分組1），19個(gè)研究是交界性可切除的（分組2），新輔助化療在97.4%的研究中被采用，76.9%被給予放療，74.4%被給予放化療。新輔助治療后療效CR為3.8%，PR為20.9%，3-4級毒性反應(yīng)的發(fā)生率為11.3%?？傮w的新輔助治療后切除率為57.5%（組1為73%，組2為40.2%）；R0切除率為84.2%（組1為88.3%，組2為79.4%），總生存為16.79月，（可切除組為24.24，不可切除組為9.81；組1為：17.76，組2為16.20）。研究表明新輔助治療對于可切除胰腺癌并沒有額外的獲益；交界性可切除及原位進(jìn)展的胰腺癌新輔助治療可能獲益。

對于交界可切除胰腺癌而言，新輔助治療的反應(yīng)率直接關(guān)系手術(shù)的切除率。Tang, K. 等系統(tǒng)性回顧新輔助放化療和化療在交界性可切除的患者身上的腫瘤反應(yīng)率、進(jìn)展率和臨床獲益情況。1966-2015年間18篇文獻(xiàn)納入研究。其中CR: 2.8% (CI 0.8～4.7%)；PR: 28.7% (CI 18.9%～38.5%)；SD: 45.9% (CI 32.9%～58.9%)； PD：16.9% (CI 10.2%～23.6%)。手術(shù)切除率65.3% (CI 54.2%～76.5%)，R0切除57.4% (CI 48.2%～66.5%)?？傊形簧鏁r(shí)間：17.9 m (14.7～21.2 m)，其中切除后25.9m( 21.1～30.7 m)；未切除的11.9 m (10.4～13.5 m)。研究表明，新輔助治療后的交界性可切除病人的切除率和R0切除率與可切除病人相似，并略高于不可期除的病人。交界性可切除病人新輔助治療后的總生存與可切除病人相似，所以交界性可切除病人需要考慮進(jìn)行新輔助治療，但是如何選擇化療敏感的病人行新輔助化療仍是一個(gè)很重要的問題。

2015年美國ASCO年會，A021101研究由其第一作者、來自休斯頓MD安德森癌癥中心的Katz M.H.G.醫(yī)生作大會口頭報(bào)告。研究主要目的是觀察mFOLFIRINOX方案序貫放化療(CRT)對于邊緣可切除的胰腺癌患者的耐受性和療效。所有入組患者要求有較好的體力狀態(tài)(PS評分0~1分)，均經(jīng)過中央影像專家的評估符合以下任一標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤血管累及(TVI)，腸系膜上靜脈/門靜脈(SMV)≥180度;②TVI累及腸系膜上動脈<180度;③TVI累及肝動脈，可以是任何程度。mFOLFIRINOX方案包括奧沙利鉑85 mg/m2、d1，伊立替康180 mg/m2、d1，亞葉酸(CF)400 mg/m2、d1，5-氟尿嘧啶(5-FU)2400 mg/m2、持續(xù)48小時(shí)，共4個(gè)周期;序貫CRT是放療(50.4 Gy、分28次)同步卡培他濱(825 mg/m2、每日兩次)化療，術(shù)后給予吉西他濱(1000 mg/m2，d1、d8、d15，共兩個(gè)周期)。結(jié)果顯示，所有22例患者都完成了4個(gè)周期mFOLFIRINOX方案治療，21例完成CRT。從術(shù)前的客觀有效率(ORR)來看，2例(9.1%)完全緩解(CR)，4例(18.2%)部分緩解(PR)，15例(68.2%)疾病穩(wěn)定(SD)，1例(4.5%)疾病進(jìn)展(PD)。22例患者中有7例未行手術(shù)治療，其中6例是由于腫瘤進(jìn)展，1例為退出研究。接受手術(shù)的15例患者中，14例為R0切除，2例(9.1%)達(dá)到病理完全緩解(pCR)。mFOLFIRINOX化療期間3度和4度不良反應(yīng)率分別為46%和5%，CRT期間分別為38%和0，術(shù)后分別為15%和31%，有1例患者術(shù)后90天內(nèi)死亡。對于邊緣可切除的胰腺癌，若能通過術(shù)前的新輔助治療讓腫瘤最大程度地退縮，會給外科醫(yī)生的手術(shù)帶來便利，提高R0切除率，增加安全性。對這類患者，我們選擇治療方案時(shí)會更多地考慮ORR，因此mFOLFIRINOX方案是一個(gè)非常好的選擇。但是臨床使用mFOLFIRINOX特別再和局部放療聯(lián)用時(shí)，需要非常關(guān)注其毒副反應(yīng)的預(yù)防和管理并且合理把握手術(shù)時(shí)機(jī)。

新輔助治療，無論是放療和/或放療，毒副反應(yīng)客觀存在，胰腺癌患者接受術(shù)前新輔助治療，手術(shù)治療后的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率是否會增加？Verma, V.等就胰腺癌新輔助治療后術(shù)后復(fù)發(fā)率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行分析闡述。通過檢索PRISMA和PUBMED，回顧了所有關(guān)于新輔助化療和放化療的II期臨床研究，并檢測了相關(guān)的死亡率和復(fù)發(fā)率。供30篇文獻(xiàn)納入分析，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因試驗(yàn)不同差異較大，單純手術(shù)治療的術(shù)后術(shù)后并發(fā)癥包括胃排空障礙（17%～24%），胰瘺（10%～20%）吻合口瘺（0～15%）術(shù)后出血（2～13%）以及感染、膿毒癥（10～20%），單純手術(shù)治療的死亡率<5%。新輔助化療只有一篇文獻(xiàn)胰瘺（3～4%）吻合口瘺（3～11%）術(shù)后出血（2～13%）以及感染、膿毒癥（3～7%），手術(shù)死亡率0～4%。放化療對于可切除和交界性可切除的患者：胃排空障礙(6%～15%), 胰瘺(2%～3%), 吻合口瘺 (3%～7%), 出血 (2%～13%), 感染、膿毒癥 (3%～19%)，可切除/不可切除死亡率：<4%/=4%。新輔助放化療和新輔助化療對比單獨(dú)手術(shù)不會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

胰腺癌綜合診治中國專家共識（2016 年版）對可能切除的胰腺癌患者未做新輔助治療推薦；NCCN胰腺癌2017版指南對于不伴有高危因素的可切除胰腺癌患者只在參加臨床研究時(shí)考慮新輔助治療。以往研究對于可切除的標(biāo)準(zhǔn)不經(jīng)相同，影像學(xué)檢查手段及判讀標(biāo)準(zhǔn)不同，新輔助化療和/或新輔助放化療采用的治療模式、治療藥物不同、研究設(shè)計(jì)的主要終點(diǎn)不同，以O(shè)S為研究終點(diǎn)的設(shè)計(jì)收其他治療的影響；故已有的Meta分析等基于數(shù)據(jù)庫分析的研究結(jié)果更多的是提示作用，呼喚大型的III期多中心隨機(jī)對照研究開展，應(yīng)對比新輔助+手術(shù)+輔助和手術(shù)+輔助的治療模式，強(qiáng)調(diào)局部手術(shù)+全身化療結(jié)合的系統(tǒng)治療才能使可切除胰腺癌患者真正獲益?？紤]到胰腺癌患者術(shù)后恢復(fù)及化療耐受性問題，近一半患者無法按時(shí)、足療程完成術(shù)后全身治療；故將化療前移，在患者一般情況較好的時(shí)候開始全身系統(tǒng)治療，同時(shí)可以觀察腫瘤的生物學(xué)行為特征。如何篩選出高危的、新輔助可能獲益的人群是值得思考的問題，美國NCCN指南給出如下高危因素：CA19-9水平較高、腫瘤體積比較大、區(qū)域淋巴結(jié)較大、短期體重明顯減低等。

對于交界可切除的胰腺癌患者新輔助治療目前最大的問題在于治療手段的不統(tǒng)一和循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐上的滯后；對于交界性可切除沒有一個(gè)獨(dú)一無二的定義，這些造成了治療策略選擇和手術(shù)決策上的巨大阻礙。一方面，我們可以說，沒有足夠強(qiáng)有力的證據(jù)證明交界性可切除胰腺癌可以從新輔助治療中獲益，另一方面我們也可以說有許多研究證明了新輔助治療可以使交界性可切除胰腺癌患者獲得更多或者與直接手術(shù)的可切除胰腺癌相似的R0切除率。胰腺癌綜合診治中國專家共識（2016 年版）認(rèn)為部分可能切除的胰腺癌患者可從新輔助放化療中獲益(Grade B)；聯(lián)合靜脈切除如能達(dá)到R0 切除，則患者的預(yù)后與靜脈未受累及的患者相當(dāng)(Grade B)；聯(lián)合動脈切除不能改善患者的預(yù)后(Grade A)。鑒于目前缺乏足夠的高級別循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，對可能切除的胰腺癌患者推薦參加臨床研究。具體治療策略選擇方面，如體能狀況良好，可以采用聯(lián)合化療方案或單藥進(jìn)行術(shù)前治療，降期后再行手術(shù)切除?？刹捎肍OLFIRINOX、GEM+白蛋白結(jié)合型紫杉醇、GEM+S-1等聯(lián)合化療方案（Grade C）。對于可切除及可能切除的胰腺癌新輔助放化療可能提高R0 切除率，并可改善患者生存（Grade C），但缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，建議參與臨床試驗(yàn)。聯(lián)合方案尚無標(biāo)準(zhǔn)，可采用氟尿嘧啶類（5-FU 持續(xù)輸注或含卡培他濱方案）或含GEM方案放療，或誘導(dǎo)化療（2～4 周期）有效后采用含5-FU 或含GEM方案的同步放化療。新輔助放療的照射劑量和范圍，參考局部晚期胰腺癌放療規(guī)定實(shí)施。