結(jié)直腸癌（CRC）是威脅人類健康的常見惡性腫瘤之一。CRC 肝轉(zhuǎn)移較為常見，約20%~25%的患者在初診時已伴有同時性肝轉(zhuǎn)移。異時性肝轉(zhuǎn)移（指原發(fā)灶切除術(shù)后>6 個月出現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移）發(fā)生率也可高達30%左右。CRC 肝轉(zhuǎn)移的預(yù)后較差，約>60%的CRC 病人死亡是由肝轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展、對肝外科解剖認識的提高、術(shù)前肝功能儲備評估和殘肝體積的準確測量、肝外科技術(shù)的進步，以及分子靶向藥物的應(yīng)用，加上多學(xué)科團隊（MDT）綜合診治醫(yī)療模式的實施，CRC 肝轉(zhuǎn)移的治療效果得以明顯提高，患者的5 年生存率可高達50%以上。

        中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會于2016 年3 月發(fā)布了《結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移MDT臨床操作共識》（以下簡稱《共識》）。依據(jù)原發(fā)灶位置的不同，《共識》將結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的診療分為兩大不同的MDT 流程(圖1 和圖2)。本文從以下四個方面對《共識》做一簡要介紹。

肝轉(zhuǎn)移瘤的可切除性判斷及分類

        上腹部MRI平掃+增強是評估肝轉(zhuǎn)移瘤的首選影像學(xué)檢查，條件允許時可行普美顯MRI 增強以提高肝內(nèi)小病灶的檢出率。《共識》指出，肝轉(zhuǎn)移瘤的可切除性尤其是潛在可切除的判斷相對較為主觀，需要在MDT中由肝外科和影像科醫(yī)生共同閱讀影像學(xué)資料，并最終達成《共識》。

        肝轉(zhuǎn)移瘤的技術(shù)上可切除標準為：所有病灶均可以手術(shù)完全切除（即R0 切除），且正常殘余肝體積>30%~40%。具體要求為：保留的殘肝門靜脈和肝動脈血液供應(yīng)和膽管引流正常，肝左、肝右、肝中3 支靜脈中，起碼有1支或以上的靜脈未被腫瘤累及（即術(shù)中可予保留）；在技術(shù)上所有腫瘤病灶可被R0 切除；對于同時性轉(zhuǎn)移癌，腸道原發(fā)灶也能R0 切除。肝轉(zhuǎn)移的可切除性主要取決于技術(shù)方面及預(yù)后因素，對于肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目沒有絕對限制。

        若轉(zhuǎn)移瘤的不可切除是由于腫瘤與肝臟的重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切導(dǎo)致術(shù)后無法獲得滿意切緣，或腫瘤切除后無法保留足夠的殘余肝體積（＜20%總正常肝體積），這部分患者一旦化療后腫瘤體積縮小、轉(zhuǎn)化為可切除，可歸為潛在可切除組。這一類是適合采用強化療方案使之退縮以爭取手術(shù)切除的可能。還有一部分患者轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目過多，暫時不適合手術(shù)，可能需化療后觀察腫瘤的生物學(xué)行為再決定是否能從手術(shù)中獲益，這部分患者也可歸為潛在可切除組。

        排除潛在可切除的患者后，如果患者是因為肝轉(zhuǎn)移瘤廣泛、即使化療后腫瘤退縮也預(yù)計無法手術(shù)切除，可歸入不可切除組。

針對不同類型患者的治療策略和時機選擇

對于肝轉(zhuǎn)移瘤初始可切除的患者

        對于符合以下任一項標準的患者，可選擇新輔助化療后手術(shù)：轉(zhuǎn)移灶＞3 個；最大徑≥5cm；轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)距離原發(fā)灶切除的時間＜12 個月；原發(fā)灶伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；CEA 升高(＞200 ng/ml)。術(shù)前新輔助療程數(shù)一般不超過2~3 個月、避免發(fā)生影像學(xué)完全緩解（CR），并注意毒性控制（血液毒性、肝損傷等）。若術(shù)前新輔助化療過程中出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移瘤增大或新發(fā)病灶，此時建議更換化療方案獲得腫瘤控制后再考慮肝臟手術(shù)。

        由于新輔助化療可能會出現(xiàn)化療無效的腫瘤進展或引起肝損傷，錯過了手術(shù)機會的“窗口期”，也可能因為化療出現(xiàn)影像學(xué)CR 而無法確定手術(shù)切除范圍。因此，對于單個肝轉(zhuǎn)移且大?。? cm 的患者，可行轉(zhuǎn)移灶直接手術(shù)切除、術(shù)后再行輔助化療，而對于大小3~5 cm的患者需由MDT 討論后決定。

        對于距肛門＜10 cm 的局部進展期直腸癌患者，即cT3或/和cN+、MRI 測量腫瘤浸潤系膜深度>5mm 或CRM（+），若無出血、梗阻或穿孔等急癥表現(xiàn)，《共識》推薦先行新輔助放化療（標準長程或短程5Gy×5放療；同期化療采用以5-Fu 或卡培他濱為主的化療方案）。

        上述患者化療時間均為6個月（mFOLFOX6 12 療程或CapeOX 8 療程），且均不推薦化療中加用靶向藥物；均不推薦FOLFIRI 方案，除非輔助化療結(jié)束后12 月內(nèi)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移或因奧沙利鉑引起的外周神經(jīng)毒性未完全緩解。

對于肝轉(zhuǎn)移瘤潛在可切除的患者

        臨床上一般選擇高效性的化療方案（兩藥或三藥方案）聯(lián)合靶向藥物進行高緩解率的轉(zhuǎn)化治療?？蛇xFOLFIRI/FOLFOX 聯(lián)合西妥昔單抗（RAS 野生型）或FOLFOXIRI聯(lián)合貝伐珠單抗。在行轉(zhuǎn)化治療2個月內(nèi)應(yīng)重新評估可切除性，若仍不能手術(shù)切除則繼續(xù)化療；每2 個月再次評估，一旦可以手術(shù)則應(yīng)立即手術(shù)切除。術(shù)前化療一般不應(yīng)超過6周期；停用化療4 周后可以手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶，但如聯(lián)合貝伐珠單抗，應(yīng)在停藥6~8 周后進行手術(shù)。

對于肝轉(zhuǎn)移瘤不可切除的患者

        這類患者若原發(fā)灶出現(xiàn)較嚴重的癥狀，應(yīng)給予相應(yīng)的原發(fā)灶外科處置。若癥狀較輕微，但影響到患者的生活質(zhì)量，可考慮近側(cè)結(jié)腸造瘺術(shù)或局部放療。對于原發(fā)灶無癥狀的患者，一般無需切除原發(fā)灶，全身化療為初始治療手段。在全身化療有效的情況下，如果轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)化為可切除，應(yīng)該對轉(zhuǎn)移瘤和原發(fā)灶進行同期或分期切除。如仍然不可切除，也可以考慮切除腸道原發(fā)灶，但對患者的生存獲益存在爭論。

原發(fā)灶與肝轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)順序選擇

        優(yōu)先處理原發(fā)灶，分期切除肝轉(zhuǎn)移瘤  適用于伴有嚴重的原發(fā)灶并發(fā)癥的患者。對于原發(fā)腫瘤不嚴重，化療后肝轉(zhuǎn)移瘤縮小或穩(wěn)定，但負荷仍較大的患者，也可考慮先切除原發(fā)灶。對于部分合并腸梗阻的患者可通過腸道支架緩解梗阻，避免急診手術(shù)。

        優(yōu)先切除肝轉(zhuǎn)移瘤  也稱Liver First 或“ 顛倒模式”?；熀蟾无D(zhuǎn)移瘤明顯退縮，為避免影像學(xué)CR 而此時可優(yōu)先切除肝臟病灶。對于中低位直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者，在同期放化療結(jié)束2 周后可先行肝轉(zhuǎn)移瘤切除，8~12 周后原發(fā)病灶可能逐漸達到臨床（cCR）、甚至病理學(xué)完全緩解（pCR）。按照Watch-and-Wait 策略，直腸癌原發(fā)灶的切除可以推遲甚至得以避免。

        原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移瘤同期切除  對此應(yīng)綜合考慮患者的個體化因素，如年齡、一般狀況、伴發(fā)病、原發(fā)灶手術(shù)的復(fù)雜性、肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目和分布以及醫(yī)生的經(jīng)驗等。對于急診手術(shù)患者應(yīng)避免同期肝切除，以減少術(shù)后感染及肝臟切除并發(fā)癥的風(fēng)險。

肝轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)原則及其他治療方式

        肝轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)無需追求解剖性肝切除，對于存在多個轉(zhuǎn)移灶、分布在多個肝段者，使用非解剖性切除就可以達到較好的療效。肝切緣一般須2 mm以上，但研究顯示切緣達到1 mm即可獲得滿意的生存。如果腫瘤緊貼重要脈管（如肝中靜脈），把腫瘤從緊貼的脈管上剔除，也很少局部復(fù)發(fā)。對術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，只要殘存足夠功能的肝組織，仍可考慮二次手術(shù)切除。

        提高肝轉(zhuǎn)移瘤切除率的其他治療方法還包括：門靜脈栓塞（PVE）、聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ALPPS）、肝動脈灌注栓塞化療（HAI）及毀損性高劑量適形放射治療（CRT）等。此外，對于多發(fā)、直徑＜3 cm、位置深在的轉(zhuǎn)移瘤，肝切除術(shù)中也可聯(lián)合消融技術(shù)，包括射頻、冷凍或微波消融等，但它仍無法取代手切除的作用。

        綜上所述，CRC 肝轉(zhuǎn)移瘤的治療策略和時機選擇須從原發(fā)灶情況（部位、是否有出血、梗阻或穿孔）和轉(zhuǎn)移灶情況（位置、大小、數(shù)目和與重要血管關(guān)系）及病人情況（身體狀況和經(jīng)濟條件）以及醫(yī)院的醫(yī)療條件和醫(yī)師的技術(shù)水平等進行綜合考慮，結(jié)合全身和局部治療手段，實施個體化精準治療，從而最大限度地改善患者的生存質(zhì)量和延長生存時間。