指南的作用主要包括以下四點(diǎn)：提高診治水平，改善診治結(jié)局，整合醫(yī)療資源，使患者最大獲益。日本大腸癌研究會(huì)推出的新版《大腸癌診療規(guī)范》也以此為目標(biāo)，在結(jié)直腸癌發(fā)生、發(fā)展的不同階段提出相應(yīng)的診治優(yōu)化措施。新版規(guī)約通過回顧現(xiàn)有文獻(xiàn)，分析其質(zhì)量優(yōu)劣，得出不同證據(jù)級別的推薦意見供同行參考。對比第7版診治規(guī)約，新版規(guī)約同樣涵蓋了以下十二個(gè)方面的診治意見：①結(jié)直腸癌的內(nèi)鏡治療；②0~III期結(jié)直腸癌的治療；③IV期結(jié)直腸癌的治療；④肝轉(zhuǎn)移的治療；⑤肺轉(zhuǎn)移的治療；⑥術(shù)后復(fù)發(fā)治療；⑦輔助化療；⑧不可切除結(jié)直腸癌的化療；⑨輔助放療；⑩姑息放療；11臨終關(guān)懷治療；12術(shù)后監(jiān)測指導(dǎo)^[1]。本文結(jié)合本中心的經(jīng)驗(yàn)以及國內(nèi)相關(guān)治療共識對其中新版規(guī)約的部分內(nèi)容進(jìn)行解讀，期待能夠幫助國內(nèi)同行更加深入理解新版規(guī)約。

1  結(jié)直腸癌的內(nèi)鏡治療

結(jié)直腸癌的內(nèi)鏡治療須嚴(yán)格把握好適應(yīng)證，對于有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師，當(dāng)明確腫瘤位于粘膜層(cTis)或粘膜下層（cT1）時(shí)，可以視瘤體大小和病理類型進(jìn)行初次整塊切除（en Bloc）。具體采取的內(nèi)鏡切除方法受瘤體大小、形狀和累及浸潤深度影響（圖1）。主要方法包括內(nèi)鏡下息肉切除（polypectomy）、黏膜切除（endoscopicmucosal resection，EMR）及黏膜下切除（endoscopic submucosal dissection，ESD），這三種方法相應(yīng)的適應(yīng)證有所不同。研究數(shù)據(jù)顯示：直徑不超過2 cm的腔內(nèi)生長型腫物都可以通過EMR或圈套電切的方式整塊切除，有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師對直徑在2 ~ 5cm的腫物可采用ESD整塊切除，但須盡量避免分塊切除以減少局部復(fù)發(fā)^[2]。

圖1  cTis(M)和cT1(SM)結(jié)直腸癌治療策略（源引自參考文獻(xiàn)[1]，經(jīng)修改后引用）

2  可切除結(jié)直腸癌的手術(shù)治療

一般適用于臨床分期0~III期的可切除結(jié)直腸癌，術(shù)式的選擇沒有特殊的限制，原則上以TME或CME為基準(zhǔn)，淋巴結(jié)清掃范圍由腫瘤浸潤深度及術(shù)前淋巴結(jié)評估來決定（圖2），一般不作預(yù)防性的擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃^[3-5]。對于直腸癌，側(cè)方淋巴結(jié)清掃適用于直腸腫瘤下緣位于腹膜返折以下，且腫瘤浸潤深度超過固有肌層（cT3），直腸癌的局部切除僅適用于臨床評估為原位癌或早期癌（輕度累及黏膜肌層）且瘤體上緣位于第二個(gè)直腸瓣（Houston瓣）或腹膜返折以下。對于局部切除病理切緣陽性或基底部陽性的高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)再次評估補(bǔ)救手術(shù)（腸切除和淋巴結(jié)清掃）的必要性。

圖2臨床分期0~III期結(jié)直腸癌的外科治療策略（源引自參考文獻(xiàn)[1]，經(jīng)修改后引用）

直腸癌根治術(shù)要在保證安全切緣的前提下，盡可能做到自主神經(jīng)叢（包括腰叢、腹下神經(jīng)叢、盆叢及盆底內(nèi)臟神經(jīng)）的保護(hù)，以保留正常的排便、排尿及性功能。然而，目前對盆底神經(jīng)功能的監(jiān)測還處于研究起步階段，只能依靠術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)和術(shù)中判斷進(jìn)行最大程度的保功能^[6]。我們的經(jīng)驗(yàn)是在術(shù)中注意兩個(gè)關(guān)鍵部位的保護(hù)：一是腸系膜下動(dòng)脈根部，此處結(jié)扎離斷血管應(yīng)盡量在清掃根部淋巴結(jié)后保留血管根部0.5~1.5cm。二是進(jìn)入盆骶髂關(guān)節(jié)部位，此處是進(jìn)入骶前間隙（Waldeyer Plane）并向兩側(cè)拓展的起始處，正確進(jìn)行該間隙可將腹下神經(jīng)和骶前血管排除在分離層面外側(cè)，能最大限度地保留入盆的自主神經(jīng)叢。

腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸癌根治方面的應(yīng)用雖沒有限制，但客觀上受限于術(shù)者的操作水平、腫瘤的位置、分期及患者的全身情況如肥胖或既往開腹手術(shù)史等。最近一篇發(fā)表在JAMA雜志上的高證據(jù)級別薈萃分析指出：腹腔鏡直腸癌根治術(shù)仍無法達(dá)到與開放手術(shù)同等水平的全系膜切除^[7]。目前限于暫無長期隨訪資料進(jìn)一步佐證，日本大腸癌協(xié)會(huì)還是對其應(yīng)用過于理性和克制。反觀國內(nèi)，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用則更加激進(jìn)一些，同時(shí)衍生出一些新的術(shù)式如taTME和NOSE等，目前這些術(shù)式的長期療效尚待觀察^[8]。國內(nèi)各地腹腔鏡技術(shù)開展如火如荼的時(shí)候，我們應(yīng)當(dāng)做一些理性的思考，腫瘤診治應(yīng)該回歸其本質(zhì)是要讓患者獲益，需要用更慎重、更有說服力的證據(jù)來對待每一項(xiàng)新技術(shù)。

3  IV期結(jié)直腸癌的診療策略

無論是在日韓還是在中國，臨床IV期結(jié)直腸癌的患者絕非少數(shù)，約占25~35%。這部分患者在首診結(jié)腸癌腫瘤時(shí)已發(fā)現(xiàn)包括肝、肺、腹膜、腦、非區(qū)域淋巴結(jié)及其他非鄰近器官在內(nèi)的腫瘤受累。對待此類病例，在全身情況可耐受手術(shù)的大前提之下，應(yīng)充分評估臨床可切除性，尤其是原發(fā)病灶的可切除性。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的處理須多學(xué)科協(xié)助支持，原則上優(yōu)先切除原發(fā)灶，轉(zhuǎn)移灶則依據(jù)客觀條件進(jìn)行處理，力爭同期切除。對于原發(fā)灶不可切除而轉(zhuǎn)移灶可以切除的情況，新版規(guī)約放棄手術(shù)而尋求非手術(shù)治療，以期轉(zhuǎn)化為可切除（圖3）。筆者認(rèn)為這是理性的處理方式，在原發(fā)灶不可切除的情況之下，除非原發(fā)腫瘤出現(xiàn)出血、穿孔、梗阻等并發(fā)癥時(shí)，否則行姑息性腫瘤切除術(shù)并無生存獲益。

    圖3Ⅳ期結(jié)直腸癌治療策略（源引自參考文獻(xiàn)[1]，經(jīng)修改后引用）

肝轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移均屬于結(jié)直腸癌的血行轉(zhuǎn)移，前者經(jīng)門靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，而后者經(jīng)體循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移。文獻(xiàn)表明，肝肺同時(shí)轉(zhuǎn)移的情況約占血行轉(zhuǎn)移的2%~5%。對于血行轉(zhuǎn)移病灶的處理仍遵循優(yōu)先原發(fā)灶切除的原則，而轉(zhuǎn)移灶的處理則以臨床評估可切除性來確定其手術(shù)指征（圖4），對于全身情況較差的患者（PS評分3~4分）應(yīng)放棄轉(zhuǎn)化治療的想法，轉(zhuǎn)為采取姑息治療為主的治療方式^[9-11]。

圖4  結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移治療策略（源引自參考文獻(xiàn)[1]，經(jīng)修改后引用）

肝轉(zhuǎn)移病灶的治療策略包括了肝切除、系統(tǒng)性化療、肝動(dòng)脈灌注治療及局部熱凝療法（射頻消融、微波熱凝治療等）。肝切除依然是可切除轉(zhuǎn)移灶的首選治療方式，目前推薦的肝切除以系統(tǒng)性切除為主，即以受累門靜脈所在區(qū)段進(jìn)行整塊切除，從而有效保證切緣并減少缺血區(qū)和術(shù)中出血?？偟谜f來，系統(tǒng)性肝切除的適用指征較窄：原發(fā)灶須可切除或可控，患者可耐受肝切除手術(shù)，殘余肝能滿足基本生理功能，肝轉(zhuǎn)移灶可完整切除且不能有肝外轉(zhuǎn)移灶（或肝外轉(zhuǎn)移灶可通過系統(tǒng)化療控制）^[12]。相較于肝切除手術(shù)，系統(tǒng)性化療的應(yīng)用指征則更廣，既能用于控制不可切除的轉(zhuǎn)移灶，也可用于轉(zhuǎn)化治療，但它應(yīng)用在肝轉(zhuǎn)移灶切除之后的療效仍不確切。此外，新版規(guī)約并不主張將系統(tǒng)性化療應(yīng)用于可切除肝轉(zhuǎn)移病灶的新輔助治療，他們認(rèn)為手術(shù)切除的安全性要好于新輔助化療。局部熱凝治療的遠(yuǎn)期結(jié)果存在爭議，盡管局部治療相對微創(chuàng)，但結(jié)直腸癌原發(fā)灶的控制似乎才是影響遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵^[13]。因此，新版規(guī)約僅將其列為一類可供嘗試的治療方式，并不推薦作為替代手術(shù)切除的治療手段。遺憾的是新版規(guī)約并未提及放療在控制肝轉(zhuǎn)移灶中的作用及應(yīng)用現(xiàn)狀^[14]。

結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的治療策略與肝轉(zhuǎn)移基本相似，轉(zhuǎn)移病灶可切除則優(yōu)先考慮手術(shù)切除。相較于肝轉(zhuǎn)移灶的處理，新版規(guī)約提高了放療在控制肺轉(zhuǎn)移灶治療中的地位。對于直徑少于5cm的肺轉(zhuǎn)移病灶，只要病灶數(shù)目少于3個(gè)，都推薦采用立體定位放療（stereotaticbody radiotherapy，SBRT）^[15-17]。由于腦轉(zhuǎn)移的患者整體預(yù)后太差，多不推薦手術(shù)治療，而放療可以改善癥狀為主，目前研究進(jìn)展不多，不作過多闡述^[18]。

4  結(jié)直腸癌的化療

結(jié)直腸癌化療方案的選擇在新版規(guī)約中并沒有很多更新。輔助化療以預(yù)防根治術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)為主，而系統(tǒng)性化療則以控制不可切除腫瘤的進(jìn)展為主要目的。總體說來，結(jié)直腸癌的化療方案仍以“5-Fu+X”為基礎(chǔ)，新版規(guī)約羅列了目前可用的1~5線的方案，而這些方案均可以應(yīng)用于可耐受密集化療的患者^[19-22]。對于全身情況較差（PS評分>1）的患者，規(guī)約僅推薦單一靶向藥物或在此基礎(chǔ)上使用5-Fu類藥物化療。新版規(guī)約還推薦應(yīng)用化療的總時(shí)程為6個(gè)月，而歐美自2004年以來，結(jié)直腸癌根治術(shù)后進(jìn)行為期6個(gè)月的輔助化療（FOLFOX或CAPOX）已和手術(shù)成為一個(gè)基本穩(wěn)定的治療方案。近期一項(xiàng)關(guān)于術(shù)后輔助化療時(shí)相的前瞻性臨床試驗(yàn)（IDEA研究）結(jié)果表明：對于低危Ⅲ期（pT_1-3N₁）結(jié)腸癌患者，3個(gè)月含奧沙利鉑方案的術(shù)后輔助化療，療效不劣于6個(gè)月；而對于高危Ⅲ期（pT₄或pN₂）患者3個(gè)月的療效仍劣于6個(gè)月。此項(xiàng)研究的本質(zhì)是想探究術(shù)后輔助化療的最大獲益點(diǎn)。過度化療不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，增加患者花費(fèi)，更重要的是增加了患者精神和肉體上的傷害^[23]。目前開展個(gè)體化的化療十分有必要，而開展精準(zhǔn)的腫瘤分型工作將變得更有意義。無論是病理層面的分型，或是基因?qū)用娴姆中?，都為將來個(gè)體化的最優(yōu)治療提供有力證據(jù)^[24-25]。近年來，結(jié)直腸癌基因分型的進(jìn)展不僅讓我們深刻認(rèn)識到了某些腫瘤的特殊生物學(xué)行為，更為臨床上應(yīng)新興靶向藥物（如anti-PD-1等）提供了理論依據(jù)。

此外，新版規(guī)約還較全面地闡述了化療方案調(diào)整的一般原則，如密集型方案轉(zhuǎn)非密集型方案的時(shí)機(jī)及具體選擇，1線方案調(diào)整為可替代的2~3線方案的選擇等^[26]。臨床醫(yī)生最重要的工作就是準(zhǔn)確地評估患者在化療過程中是否出現(xiàn)了更換方案的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，而具體方案的選擇應(yīng)當(dāng)在遵循當(dāng)前共識或指南推薦意見的原則之下結(jié)合患者的實(shí)際情況綜合考慮，而規(guī)范的多學(xué)科診治協(xié)作團(tuán)隊(duì)可以對上述治療的選擇進(jìn)行監(jiān)控^[27]。

5  結(jié)直腸癌的放療

結(jié)直腸癌的放療目前多數(shù)應(yīng)用于腹膜返折以下的直腸癌。按其應(yīng)用的時(shí)相又可以分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后放療。術(shù)前放療的主要目的是提高低位直腸癌的保肛率和R0切除率，而現(xiàn)有數(shù)據(jù)并不支持其在提高遠(yuǎn)期生存方面的作用^[28-29]。目前共識對cT3以上或cN+的中低位直腸癌均推薦術(shù)前放療，而術(shù)后放療的標(biāo)準(zhǔn)除滿足pT₃以上或pN+外，還須滿足環(huán)周切緣陽性或明確的R1切除。術(shù)中放療應(yīng)用相對較少，但對于術(shù)中判斷環(huán)周切緣可疑陽性或明確的R1或R2切除可以考慮。總之，放療是以控制腫瘤局部微環(huán)境、減少局部復(fù)發(fā)為目的，臨床應(yīng)用中萬不可盲目擴(kuò)大適應(yīng)證，濫用可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的顯著升高（如吻合口漏、放射性腸炎、肛門括約肌功能障礙、性功能障礙等）。雖然眾多研究表明，術(shù)前放療結(jié)合化療更有利于控制局部復(fù)發(fā)、增加低位直腸癌的保肛率，但遠(yuǎn)期生存并無顯著提升。因此，我們主張?jiān)诜暖熂夹g(shù)成熟和規(guī)范的單位可進(jìn)行術(shù)前放化療，對于放療后手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇須通過MDT再次評估，再次評估時(shí)術(shù)后盆腔MRI是最為重要的評估手段之一。此外，術(shù)中或術(shù)后放療并沒有太多應(yīng)用的現(xiàn)實(shí)意義。對于新版規(guī)約推薦的應(yīng)用場景，現(xiàn)有研究證據(jù)更主張密集型的系統(tǒng)化療或根治性的腹會(huì)陰聯(lián)合切除再輔助化療更能保證相對好的遠(yuǎn)期生存。姑息性放療的價(jià)值在于控制腫瘤進(jìn)展產(chǎn)生的不適癥狀，如難以忍受的疼痛、出血或腸功能障礙等^[30]。因此，可以將其看作是一項(xiàng)姑息性治療措施。

6  晚期結(jié)直腸癌的臨終關(guān)懷

晚期結(jié)直腸癌的臨終關(guān)懷以改善生活質(zhì)量為主要目的，可用的措施包括：鎮(zhèn)痛、緊急并發(fā)癥的手術(shù)治療、放化療和必要的心理治療。手術(shù)治療一定要注意損傷控制的原則，手術(shù)的目的僅是為了解除危及生命的并發(fā)癥，萬不可在術(shù)中無限擴(kuò)大，明白手術(shù)只是一種不得以而為之的損傷而已^[31]。

7  術(shù)后隨訪

結(jié)直腸癌術(shù)后隨訪工作至少要做夠5年，術(shù)后3年應(yīng)有更密集的隨診和復(fù)查計(jì)劃（圖5）。一般而言，腸鏡檢查只需要在術(shù)后3年內(nèi)每年進(jìn)行1次，后續(xù)復(fù)查主要依據(jù)患者的主觀需求或特定的臨床試驗(yàn)需要。管理得當(dāng)?shù)碾S訪可以早期發(fā)現(xiàn)并治療腫瘤復(fù)發(fā)，從而有效改善預(yù)后結(jié)局。

圖5  _PⅠ~Ⅲ期結(jié)直腸癌根治術(shù)后隨訪計(jì)劃（源引自參考文獻(xiàn)[1]，經(jīng)修改后引用）

8  指南變更及意義

任何治療指南推出，其目的是規(guī)范診治行為，控制診治質(zhì)量，解決臨床爭議。指南變更是人們對疾病認(rèn)識發(fā)展的體現(xiàn)，也是臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和提升的必然過程。回顧以往幾版日本大腸癌規(guī)約的變化，新版規(guī)約將早期癌的診治進(jìn)一步規(guī)范，擴(kuò)大了內(nèi)鏡下治療早期癌的適應(yīng)證。然而，國內(nèi)對于結(jié)直腸早期癌的診治不甚規(guī)范，我們現(xiàn)在的治療行為恰恰是日本7年前的狀態(tài)，我們能否實(shí)現(xiàn)彎道超車，取決于我們對指南理解與應(yīng)用?！八街?、可以攻玉”，我們期待更多國內(nèi)的多中心臨床研究參與論證并推出符合我國國民結(jié)直腸癌診治的治療規(guī)范。

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                                （收稿日期：2017-06-20）