韓寶惠 教授

在過(guò)去的十幾年時(shí)間里，隨著我們對(duì)肺癌，特別是非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的生物學(xué)基礎(chǔ)的深入研究，相應(yīng)的治療策略也發(fā)生了翻天覆地的變化（圖）。僅從病理學(xué)類(lèi)型來(lái)區(qū)分肺癌已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足“精準(zhǔn)癌診斷”的需求。肺癌攜帶高比例的體細(xì)胞突變，染色體間和染色體內(nèi)的重排和基因拷貝數(shù)的改變。目前，基因水平的肺癌診斷已經(jīng)成為臨床實(shí)踐的常規(guī)，也應(yīng)是規(guī)范診斷的必須要求。

圖：肺癌診斷的演進(jìn)

肺腺癌

腺癌中癌基因的鑒定，包括EGFR（表皮生長(zhǎng)因子受體）突變和ALK（間變性淋巴瘤激酶）重排，是領(lǐng)導(dǎo)基于基因檢測(cè)的精確肺癌診斷的范本。對(duì)于新發(fā)的腺癌患者，NCCN指南要求進(jìn)行上述兩項(xiàng)癌基因檢測(cè)，另外許多機(jī)構(gòu)建議同時(shí)進(jìn)行ROS、RET、MET原癌基因、BRAF和HER2篩查，對(duì)應(yīng)的靶向藥物治療前景也被眾多學(xué)者看好。

EGFR突變一線使用TKIs(酪氨酸激酶抑制劑)治療，能給患者帶來(lái)更長(zhǎng)的生存獲益和更高的生活質(zhì)量。但TKIs的平均PFS在9月左右，最近的研究表明對(duì)于TKIs的獲得性耐藥，通常是由于EGFR的二次突變?cè)斐桑ɡ鏣790M的突變），第三代靶向藥物AZD9291和CO-1686能有效克服此類(lèi)耐藥。目前強(qiáng)調(diào)耐藥后“二次活檢”的重要性，因?yàn)橛衅渌邢蛩幬锏陌悬c(diǎn)（如ALK融合基因）存在或向小細(xì)胞類(lèi)型轉(zhuǎn)化而對(duì)化療敏感的可能性。

HER2（人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體）和HER3（也成為ERB2和ERBB3）和EGFR一樣，屬于HER/ERBB RTK家族，通過(guò)MAPK和PI3K信號(hào)通路調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)和分化。HER2突變?cè)贜SCLC中約占2%～4%，而且一般和EGFR、KRAS、BRAF、RAS等為排他性存在，提示其為重要的驅(qū)動(dòng)基因。新一代不可逆的HER抑制劑如阿法替尼（Afatinib）和達(dá)克替尼（Dacomitinib）可能有效。

受體激酶的基因重排，比如ALK、ROS和RET，在腺癌中的發(fā)生比率在1～8%左右。最近的臨床試驗(yàn)已證實(shí)具有ALK融合基因或ROS1基因重排的腺癌患者對(duì)克唑替尼（Crizotinib）和其他靶向藥物治療有效。然而在臨床使用過(guò)程中無(wú)可避免也出現(xiàn)了藥物耐藥問(wèn)題，但這也促進(jìn)了二代藥物如色瑞替尼（Ceritinib）的研發(fā)。

雖然腺癌患者是驅(qū)動(dòng)基因指導(dǎo)下靶向治療的最大收受的受益人群，但在這場(chǎng)與發(fā)病率病死率雙高的惡性腫瘤的博弈中，我們離成功還有一段距離。一些肺腺癌中常見(jiàn)基因改變，如p53、KRAS和絲氨酸/蘇氨酸激酶11的突變，目前尚無(wú)有效的靶向治療。其中KRAS突變?cè)诜蜗侔┲邪l(fā)生率相當(dāng)之高，達(dá)20%～25%，，高于EGFR、ALK等，而且往往提示預(yù)后不良。早期患者OS不佳，晚期患者多種藥物耐藥。

針對(duì)肺癌驅(qū)動(dòng)基因之一的KRAS基因突變研究，也成為學(xué)術(shù)界關(guān)注熱點(diǎn)之一。目前已知針對(duì)KRAS突變型患者的靶向藥物研究有所進(jìn)展的為法尼基轉(zhuǎn)移酶（FTase）抑制劑及RAS/RAF通路下游效應(yīng)分子MEK抑制劑的研究。多數(shù)腫瘤細(xì)胞中存在RAS（KRAS、NRAS、HRAS）癌基因的表達(dá)產(chǎn)物RAS蛋白，其定位于細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)，具有GTP酶活性，通過(guò)調(diào)控細(xì)胞的有絲分裂，對(duì)細(xì)胞增生和轉(zhuǎn)移發(fā)揮重要作用。在此過(guò)程中，F(xiàn)Tase（法尼基轉(zhuǎn)移酶）起了關(guān)鍵作用。

FTase（法尼基轉(zhuǎn)移酶）抑制劑的作用機(jī)制為抑制FTase（法尼基轉(zhuǎn)移酶），從而阻止Ras蛋白轉(zhuǎn)化成活化狀態(tài)。即使FTase的研究已有相關(guān)進(jìn)展，但目前尚未有已通過(guò)Ⅲ期臨床并確定療效的FTase抑制劑。

MEK作為MAP激酶信號(hào)傳導(dǎo)通路的重要組成部分，參與了許多細(xì)胞過(guò)程，如增殖，分化，轉(zhuǎn)錄調(diào)控和發(fā)育。MEK共有七種成員MEK1-7，是一種具雙重特異的蛋白激酶，它能磷酸化MAPK的蘇氨酸和酪氨酸殘基使之激活，執(zhí)行整合上游信號(hào)到絲裂原活化蛋白激酶的重要功能。Selumetinib(AZD6244, ARRY-142866)可抑制KRAS下游通路MEK1/2，在selumetinib（SEL）+ 多西他賽（DOC）對(duì)比DOC + 安慰劑二線治療晚期KRAS突變型NSCLC的研究中，發(fā)現(xiàn)接受聯(lián)合治療的患者PFS明顯提高 (DOC 2.1月,SEL+DOC 5.3月；HR = 0.58；80% CI0.42-0.79；單側(cè)P=0.0138)?？偵鍿EL+DOC組也長(zhǎng)于DOC組 (9.4月 vs 5.2月)，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示Selumetinib有希望攻克“KRAS”突變這一難關(guān)。

肺鱗癌

鱗癌的發(fā)生多與吸煙相關(guān)，引起基因改變較腺癌復(fù)雜得多。成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體（FGFR）目前受到矚目。FGRFs是細(xì)胞表面的酪氨酸激酶受體，調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)和分化。在7%～25%的鱗癌中發(fā)現(xiàn)FGFR1的擴(kuò)增。FGFR1的小分子抑制物也在積極研發(fā)中，拒簽有一例病例報(bào)道稱(chēng)患者在使用了TKI BFJ398后腫瘤縮小。除此之外，肺癌中FGFR2和FGFR3的突變，包括FGFR3的復(fù)發(fā)性融合，也可能是FGFR抑制劑的潛在靶點(diǎn)。鱗癌中PI3K信號(hào)通路中的一些基因，比如盤(pán)狀結(jié)構(gòu)域受體酪氨酸激酶2（DDR2）也是值得關(guān)注的靶點(diǎn)。

隨著靶向藥物的發(fā)展，非小細(xì)胞肺癌的治療模式的不斷發(fā)展；然而，小細(xì)胞肺癌卻沒(méi)有能“轉(zhuǎn)化”出如此卓越成效。小細(xì)胞肺癌的惡性程度更高，而且復(fù)發(fā)/難治性肺小細(xì)胞肺癌可選擇的臨床藥物十分有限。和鱗癌一樣，小細(xì)胞肺癌患者常有吸煙史，長(zhǎng)期暴露于煙草致癌劑導(dǎo)致患者不但基因突變比例高，而且更為復(fù)雜，使得驅(qū)動(dòng)基因的鑒定難上加難。基因組測(cè)序提示SCLC中常有TP53H和視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤1基因的失活突變，二代測(cè)序還發(fā)現(xiàn)影響表觀遺傳學(xué)的基因突變和SOX2擴(kuò)增。

表觀遺傳學(xué)通過(guò)組蛋白的各種修飾影響特定基因的表達(dá)。雖然使用DNA去甲基化藥物或組蛋白去乙酰化酶抑制劑的表觀治療方案已成為治療骨髓增生異常綜合征和外周T細(xì)胞淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療，但這些療法在肺癌或?qū)嶓w腫瘤中的應(yīng)用還處于探索階段。程序性死亡分子1（PD1）及其配體(PD-1/PD-L1)是一對(duì)負(fù)性免疫共刺激分子,正常情況下,組織細(xì)胞表面的PD-L1與淋巴細(xì)胞表面的PD-1結(jié)合后,可抑制淋巴細(xì)胞功能,誘導(dǎo)活化的淋巴細(xì)胞凋亡,從而在自身免疫耐受及防止自身免疫性疾病中發(fā)揮重要作用。多種腫瘤細(xì)胞表面也表達(dá)PD-L1,腫瘤細(xì)胞表達(dá)的PD-L1,可與腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞表面的PD-1分子結(jié)合,抑制淋巴細(xì)胞的功能及細(xì)胞因子的釋放,并誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡,從而抵抗淋巴細(xì)胞的殺傷作用,最終導(dǎo)致腫瘤發(fā)生免疫逃逸。研究發(fā)現(xiàn)PD-1免疫抑制點(diǎn)抑制劑聯(lián)合表觀遺傳治療可提高免疫治療的療效，可能表觀遺傳治療能恢復(fù)在腫瘤中介導(dǎo)免疫豁免的多條通路的活性、上調(diào)PD-L1的表達(dá)并增加干擾素與細(xì)胞因子介導(dǎo)的殺傷作用。

正確的靶基因檢測(cè)，是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)個(gè)體化靶向治療的橋梁，但是臨床多數(shù)晚期患者高質(zhì)量組織標(biāo)本并不容易獲取和依靠組織標(biāo)本難以實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)檢測(cè)也是我們必須面對(duì)的現(xiàn)實(shí)?；谕庵苎ㄓ坞xDNA，CTCs）的基因分析能有效地填補(bǔ)上述空白，真正做到基因檢測(cè)的便捷性、無(wú)創(chuàng)性和實(shí)時(shí)性，因而具有廣泛應(yīng)用前景。大樣本回顧性研究顯示應(yīng)用游離DNA（cell-free DNA ，df-DNA）檢測(cè)EGFR突變敏感性為76%；特異性為96%，組織、血漿檢測(cè)一致性88%。國(guó)際多中心亞太地區(qū)分子流行病學(xué)IGNITE現(xiàn)實(shí)世界的臨床研究：總共有亞洲/歐洲90個(gè)中的局部/轉(zhuǎn)移性晚期非小細(xì)胞肺癌患者：主要終點(diǎn)：通過(guò)細(xì)胞組織學(xué)檢測(cè)EGFR突變頻率（本地檢測(cè))。次要終點(diǎn)：通過(guò)組織/細(xì)胞檢測(cè)的EGFR突變狀態(tài)與對(duì)應(yīng)患者外周血漿（循環(huán)游離DNA）檢測(cè)的EGFR突變狀態(tài)的一致性(中國(guó)/韓國(guó)/俄羅斯/臺(tái)灣人群)。EGFR突變狀態(tài)結(jié)果與不同人群、肺癌分級(jí)、經(jīng)歷不同的治療以及不同的檢測(cè)方法的相關(guān)性。研究結(jié)果：研究總共納入3382名患者，肺癌組織和細(xì)胞樣本數(shù)在亞洲及俄羅斯為2291/924，血漿樣本數(shù)為1753/94， 中位檢測(cè)時(shí)間為6/9天，肺癌組織及細(xì)胞中EGFR突變頻率：腺癌：49/18%，非腺癌：14/3%(鱗狀細(xì)胞癌：10/4%)，總體上通過(guò)血漿檢測(cè)的突變率較低。在2581個(gè)肺癌組織/細(xì)胞以及對(duì)應(yīng)患者的血漿中檢測(cè)的EGFR突變吻合率為81%，檢測(cè)敏感度為47% ，特異性：96%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：83%，陰性預(yù)測(cè)值：80%。946樣品用相同的高度敏感方法檢測(cè)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為91%。由于假陽(yáng)性結(jié)果的問(wèn)題，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率在俄羅斯為39%，而在亞洲為93%。EGFR突變頻率在腺癌、非吸煙、亞洲人群、廣泛轉(zhuǎn)移、女性（組織/細(xì)胞）患者明顯增高，血漿中檢測(cè)EGFR突變頻率在≥65歲人群增高。研究結(jié)論：這些現(xiàn)實(shí)研究數(shù)據(jù)表明，在晚期非小細(xì)胞肺癌中的腺癌EGFR突變頻率明顯高于非腺癌。而在非腺癌組織中檢測(cè)出的EGFR突變結(jié)果支持所有肺癌患者需行EGFR突變檢測(cè)。血漿檢測(cè)EGFR突變?cè)趤喼薹蜗侔┗颊哌_(dá)到26%陽(yáng)性率，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)到93%。這個(gè)迄今為止樣本量最大的臨床分子流行病學(xué)研究提示：①I(mǎi)GNITE研究進(jìn)一步確定了腺癌，不吸煙和亞裔與EGFR突變顯著相關(guān)，是EGFR突變的主要人群。②血漿循環(huán)腫瘤DNA可以作為腫瘤樣本無(wú)法獲取或無(wú)法評(píng)估的亞太患者的EGFR狀態(tài)的檢測(cè)。③EGFR突變狀態(tài)和組織學(xué)數(shù)據(jù)顯示在腺癌和非腺癌患者中都應(yīng)進(jìn)行EGFR檢測(cè)。

循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）由于CTC數(shù)目少、捕獲難和單個(gè)細(xì)胞的異質(zhì)性等原因，導(dǎo)致用于臨床靶基因的檢測(cè)與監(jiān)測(cè)可能滯后于cf-DNA。

基于基因檢測(cè)的精確肺癌診斷，目的在于轉(zhuǎn)化為患者的生存獲益，包括生存時(shí)間和生活質(zhì)量。當(dāng)肺癌患者前來(lái)就診時(shí)，臨床醫(yī)師除了進(jìn)行臨床全身評(píng)估外，還需留取腫瘤組織或血液標(biāo)本檢測(cè)分子生物學(xué)和藥物基因組學(xué)特征，綜合分析選擇最合適的治療策略，使肺癌轉(zhuǎn)變?yōu)椤奥圆　背蔀榭赡堋?/span>