近年來，程序性死亡受體1（PD-1）和（或）細(xì)胞程序性死亡配體1（PD-L1）免疫檢查點抑制劑重塑了腫瘤治療模式，包括非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）在內(nèi)的多種腫瘤治療中部分患者均獲得了顯著的臨床獲益。

1.肺癌的分類

肺癌按細(xì)胞類型分為9種，包括鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞癌、腺鱗癌、肉瘤、類癌、唾液腺型癌、未分化癌。

其中小細(xì)胞癌（SCLC）、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（LCNEC）、類癌及不典型類癌屬于神經(jīng)內(nèi)分泌癌。而SCLC、LCNEC屬于高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌；類癌、不典型類癌屬于低級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌。

2.肺癌的病理學(xué)評估

對于活檢標(biāo)本，推薦靶向治療后進(jìn)展的患者再次活檢時，在明確組織類型前提下，根據(jù)診治需求做相應(yīng)的分子病理檢測，爭取明確組織亞型，對于分化差的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）盡量少使用免疫組化指標(biāo)區(qū)分腺癌、鱗狀細(xì)胞癌等，當(dāng)無明顯分化或表型特征時才可診斷非小細(xì)胞癌-非特指型（NSCLC-NOS）。如果肺癌的形態(tài)學(xué)不明確，則活檢標(biāo)本使用1個腺癌標(biāo)志TTF-1和1個鱗狀細(xì)胞癌標(biāo)志（P40）即可解決大部分NSCLC的分型問題。對于細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，盡可能同時制作細(xì)胞蠟塊以備診斷及分子檢測。

手術(shù)切除標(biāo)本：對于肺內(nèi)多發(fā)病灶，建議按照國際分類標(biāo)準(zhǔn)推薦的方法（CHA）評估各病灶的關(guān)系，大致判斷多原發(fā)或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，如肺癌形態(tài)學(xué)不明確，對于具有明顯淋巴細(xì)胞浸潤且有鱗狀分化的低分化癌或女性非角化型鱗癌進(jìn)行EBER原位雜交，以輔助診斷EBV相關(guān)性肺癌或淋巴上皮瘤樣癌。

3.肺癌的檢測與治療

含腺癌成分的非小細(xì)胞肺癌，需常規(guī)行分子生物學(xué)檢測。FISH及PCR也可作為檢測間變性淋巴瘤激酶（ALK）的方法，且任何一種方法檢測出的ALK陽性結(jié)果均可作為靶向治療依據(jù)。原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移灶均適于進(jìn)行靶向驅(qū)動基因檢測。

EGFR突變陽性：1-3代EGFR-TKI是EGFR突變陽性患者的推薦用藥，對于腦轉(zhuǎn)移患者優(yōu)先推薦奧希替尼，無腦轉(zhuǎn)移者也可使用達(dá)可替尼；也可使用厄洛替尼聯(lián)合貝伐珠單抗，化療聯(lián)合吉非替尼。

ALK融合基因陽性患者：推薦選擇阿來替尼，也可使用克唑替尼；二線治療時若為快速進(jìn)展者，推薦阿來替尼或色瑞替尼治療。

對于PD-L1表達(dá)陽性的患者：可單藥使用帕博利珠單抗，但PD-L1高表達(dá)（>50%）的患者獲益更明顯。

對于驅(qū)動基因陰性的非鱗癌一線治療可使用培美曲塞+卡鉑或順鉑聯(lián)合帕博利珠單抗。

含鉑兩藥聯(lián)合的化療方案中，可選擇的鉑類有卡鉑或順鉑，洛鉑。

對于鱗癌、驅(qū)動基因陰性或未知、PS評分0-1分的患者，與鉑類聯(lián)合使用的藥物包括紫杉醇、吉他西濱、多西他賽，白蛋白紫杉醇。

小細(xì)胞肺癌：三線治療，安羅替尼口服或納武單抗、帕博利珠單抗。

非鱗狀細(xì)胞癌驅(qū)動基因陽性且不伴有耐藥基因突變患者的治療。

EGFR突晚期非鱗狀NSCLC的一線治療

EGFR-TKI單藥治療：包括吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺?、阿法替尼、奧希替尼；奧希替尼是目前PFS獲益最長的TK1單藥方案，腦轉(zhuǎn)移患者優(yōu)先推薦奧希替尼。

聯(lián)合用藥方案：使用厄洛替尼聯(lián)合貝伐珠單抗

其他用藥推薦：一線已經(jīng)開始化療的過程中發(fā)現(xiàn)EGFR驅(qū)動基因陽性的患者，推薦完成常規(guī)化療（包括維持治療）后換用EGFR-TKI，或者中斷化療后開始靶向治療。

EGFR突變晚期非鱗狀NSCLC的二線治療

如果一線治療未使用EGFR-TKI，二線治療時建議首先使用EGFR-TKI，一線治療TKI用藥進(jìn)展后可分為緩慢進(jìn)展型、局部進(jìn)展型和快速進(jìn)展型。

緩慢進(jìn)展型，推薦繼續(xù)原EGFR-TKI治療，治療后再次進(jìn)展，推薦二次活組織檢查檢測T790M突變狀態(tài)。

局部進(jìn)展型：推薦繼續(xù)原EGFR-TKI治療+局部治療，治療后再次進(jìn)展，推薦二次活組織檢查檢測T790M突變狀態(tài)。

其他用藥推薦二次活組織檢查檢測T790M突變狀態(tài)，T790M陽性者，推薦奧希替尼治療；T790M陰性者推薦含鉑雙藥化療。