很快江女士就去到了醫(yī)院，醫(yī)生說，陰道出血的病因很多，可能是流產(chǎn)了，宮外孕，子宮肌瘤，甚至子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等等，都會有陰道出血。

江女士很明確自己不會是懷孕了，所以不可能是流產(chǎn)或者宮外孕，因為她已經(jīng)有一個小孩了，一直不想要第二胎，所以這兩年來一直都有避孕措施，主要是男方戴避孕套，所以幾乎不可能懷孕。

后續(xù)的檢查結(jié)果也證實了江女士的判斷，沒有流產(chǎn)，沒有宮外孕。

醫(yī)生也明說了，由于江女士是同房后才出血，不同房不出血，這也不符合流產(chǎn)、宮外孕的情況，這種同房后才有陰道出血的，叫做接觸性出血。外物（包括婦科檢查）接觸到了子宮宮頸口，有摩擦，才導致粘膜出血。

雖然這個癥狀（同房后陰道出血）有些難以啟齒，但畢竟是大事，所以必須得跟醫(yī)生如實描述。

很快就安排了檢查。不管是子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌，還是宮頸癌，或者是單純的子宮息肉，遲早要面對，如果是肌瘤、息肉那還好說，那是良性疾病，但如果是癌癥，那就棘手多了。但不管怎么說，早發(fā)現(xiàn)的癌癥，也比晚發(fā)現(xiàn)的要好，所以檢查是必須盡早做的。

醫(yī)生給江女士做了婦科彩超，彩超沒發(fā)現(xiàn)明顯的問題。這是好事，也不一定是好事。

你知道，有些問題很小的話，彩超是看不到的，必須得做陰道鏡，直接肉眼下+顯微鏡下看，到底有沒有問題。

于是又做了陰道鏡，宮頸活檢。

這下發(fā)現(xiàn)問題了。

宮頸活檢是確診宮頸上皮病變的可靠辦法。任何肉眼可疑病灶，或陰道鏡診斷為高級別病變者都應(yīng)該進行宮頸活檢。

江女士的宮頸活檢發(fā)現(xiàn)：宮頸3點、6點、9點位是CIN1。CIN（cervical intraepithelial neoplasia , CIN）的中文是“子宮頸上皮內(nèi)瘤變”，CIN是一組癌前病變，有些人會自然消退，有些人則會進展為浸潤癌。

CIN分為3級，1級是輕度不典型增生，2級是中度不典型增生，3級是重度不典型增生或者是原位癌。很明顯，1級最安全，最輕微。幸運的是，江女士的宮頸3點6點9點方位取出來的組織活檢是CIN 1級。

但醫(yī)生并不感到輕松，因為江女士宮頸12點方位的組織有更大的問題：12點位鱗狀上皮細胞癌微小浸潤。

是宮頸癌，但是屬于微小浸潤癌。

宮頸里面有癌細胞了，有沒有擴向?qū)m腔呢？做了診斷性刮宮，幸運的是，宮腔內(nèi)沒有看到癌細胞浸潤。

診斷是：宮頸癌1期IA1。

這算是不幸中的萬幸了。

宮頸癌一共分4期（I/II/III/IV），I期是腫瘤局限在子宮頸，II期以上都是超越子宮并且擴展到其他臟器了，I期是最早期的，腫瘤細胞還局限在宮頸。

I期又可以分為IA和IB。IA指的是肉眼看不見只有顯微鏡下才能看得到浸潤癌。IB指的是肉眼可見癌灶局限于子宮頸。

IA期還可以進一步分為IA1和IA2，IA1指的是間質(zhì)浸潤深度≤3mm，寬度≤7mm。IA2則指浸潤深度在3-5mm之間。

反正，IA1期指的是很早很早期的宮頸癌，這么理解就差不多了。患上宮頸癌是不幸運的，但是分期在IA1期又是不幸中的萬幸。

診斷明確了。

導致江女士同房后出血的問題是宮頸癌，很早期的宮頸癌。

即便是這么早的宮頸癌，手術(shù)方案也是要切掉子宮。

江女士聽說還是要切掉子宮時，整個人都蔫了，問醫(yī)生能不能保留子宮，明明是宮頸的問題而已，為什么要把整個子宮都端掉呢。

醫(yī)生回答是不行，不單只不能保留子宮，還要做盆腔淋巴結(jié)清掃，也就是說，主體要干掉，周邊的東西也要清一遍，確保不留死角。癌細胞雖然目前局限在宮頸，有些人可能考慮做宮頸錐切術(shù)，但如果僅僅切掉宮頸那一部分，以后復發(fā)的風險還是蠻高，所以醫(yī)生建議全子宮切除。

江女士33歲，已經(jīng)有一個小孩了，原本也不打算再要小孩了，經(jīng)過醫(yī)生這么一解釋，狠狠心，同意了手術(shù)，全子宮切除術(shù)。

第三天，江女士被架上了手術(shù)臺。

全麻下新廣泛性全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

沒想到手術(shù)沒有預想中的那么順利。

手術(shù)中發(fā)現(xiàn)江女士盆腔黏連比較嚴重，要想清理掉周圍的淋巴結(jié)還是有難度。癌細胞可能通過淋巴轉(zhuǎn)移，癌細胞侵入淋巴管，形成瘤栓，隨著淋巴液可以進入局部淋巴結(jié)。如果不把局部的淋巴結(jié)都清掃干凈，萬一遺留癌細胞，那就前功盡棄，腫瘤隨時卷土重來。

所以她們認為，盆腔淋巴結(jié)清掃勢在必行。

但意外偏偏發(fā)生了。就在清掃髂內(nèi)淋巴結(jié)時，主刀醫(yī)生不小心損傷了靜脈，導致大出血。手術(shù)醫(yī)生也是經(jīng)驗豐富的婦科醫(yī)生了，但饒她怎么努力，都沒辦法很好的縫合止血，只能暫時壓迫住血管破口。

眼看出血越來越多，麻醉醫(yī)生估計出血將近2000ml，2000ml什么概念？一個成年人，體內(nèi)的血容量也差不多是5000ml，這一出就是差不多2/5的血量沒了。

趕緊輸血！

前后也輸了1000多毫升紅細胞，還有血漿，還有各種補液等等，力求把血容量補上來，穩(wěn)住血壓。否則患者手術(shù)還沒做完，人可能就因為失血過多而死去，那就真的太悲劇了。

婦科醫(yī)生沒辦法縫合血管，只能喊外科醫(yī)生過來，普外科醫(yī)生更常見這樣復雜的情況，這時候求助于他們是明智之舉。

普外科醫(yī)生過來一看，呶，出血真不少啊。情況有些復雜。倆人費了九牛二虎之力，好不容易縫扎好了出血的血管，總算穩(wěn)住了形勢。

出血停止了。

病人穩(wěn)住了。

子宮也切完了，淋巴結(jié)也清掃完了。

手術(shù)做完了。

術(shù)后病理診斷：宮頸浸潤性鱗癌，未累及宮腔及宮旁。這跟術(shù)前預計一樣，是個很早期的宮頸癌，手術(shù)雖然不是太順利，但總算解決了問題。

雖然有挫折，但江女士還是滿意手術(shù)的。畢竟不需要放療，也不需要化療，一刀解決問題。

可是，術(shù)后恢復時，又發(fā)生了新的情況。

江女士從麻醉中醒來后，感覺到右下肢疼痛、麻木、無力。

起初以為是手術(shù)時間太長，造成局部肢體壓迫導致的暫時性損傷，醫(yī)生也說休息后可以緩解。

但一兩天過去了，右下肢疼痛麻木情況并無好轉(zhuǎn)，而且肌力越來越差，檢查肌力差不多是0級，左下肢活動沒問題，右下肢卻跟癱瘓了一樣，這是肯定有問題的！

醫(yī)生也緊張了，忙著分析原因。看起來不像是中風癱瘓，如果是中風癱瘓，不應(yīng)該有肢體疼痛的，頂多是無力?，F(xiàn)在肢體有疼痛、麻木、無力，估計還是局部神經(jīng)損傷了。

趕緊安排肌電圖檢查。

肌電圖一看，患者右側(cè)坐骨神經(jīng)損傷了。

坐骨神經(jīng)是人體最粗最長的神經(jīng)，就在骨盆里面出來，一直往下走，支配大腿。

在骨盆里面，坐骨神經(jīng)周圍有很多淋巴結(jié)的，子宮也是在這位置附近，所以醫(yī)生在清掃骨盆淋巴結(jié)的時候，有可能不小心損傷了右側(cè)坐骨神經(jīng)。

多次請骨科會診，都認為可能是手術(shù)中壓迫導致右側(cè)坐骨神經(jīng)損傷所致，畢竟那次手術(shù)前后花了6個小時，盆腔淋巴結(jié)清掃難度又大，中途又有出血、止血等，搞不好真的是損傷了周圍的坐骨神經(jīng)而不自知。

江女士當然不樂意了。

我原本是來做子宮切除術(shù)的，中途搞了個大出血且不說，術(shù)后又有一個坐骨神經(jīng)損傷，那幾天時間整個右下肢都是動彈不得的，這種感覺，沒體會過的人是不能感同身受的，那是一種多么恐懼、無奈、擔心、害怕、悲憤呢？

坐骨神經(jīng)受損了，可能會有水腫、炎癥等等，只要沒有斷掉，經(jīng)過一段時間的理療、營養(yǎng)神經(jīng)等等，并且給神經(jīng)一段時間，應(yīng)該是可以恢復的，不敢說完全恢復，但恢復到七七八八還是有機會的。

幸運的是，經(jīng)過理療、營養(yǎng)神經(jīng)等治療后，江女士的右下肢逐漸可以活動了，并且麻木疼痛感覺減輕，肌力有所恢復，達到4級（完全正常是5級）。

即便如此，江女士還是決定把醫(yī)生告上法庭，因為這是妥妥的醫(yī)療事故。

首先是要找專家來鑒定，看看到底是不是醫(yī)療事故。

醫(yī)學會組織了幾名臨床婦產(chǎn)科和法醫(yī)專家對這個案件進行技術(shù)鑒定，鑒定專家認為本次手術(shù)有符合規(guī)范的，也有不符合規(guī)范的，具體如下：

（1）患者診斷宮頸癌IA1期明確，征得家屬同意后，實施手術(shù)治療，這是對的。

（2）但是，宮頸癌1A1期患者，手術(shù)方案應(yīng)該是擴大筋膜外全子宮切除術(shù)，無需做盆腔淋巴結(jié)清掃。而該院醫(yī)生除了給病人做了廣泛性子宮切除，還做了盆腔清掃。專家認為，這個盆腔淋巴結(jié)清掃，純屬多余。

上述圖片摘自《婦產(chǎn)科學》第九版，提到IA1期僅需做筋膜外全子宮切除術(shù)，只有IA2期以上才提及盆腔淋巴結(jié)清掃。

從這點來說，專家組的意見應(yīng)該是正確的。至于為什么手術(shù)醫(yī)生會把盆腔淋巴結(jié)也清掃掉呢，我們猜想是出于安全考慮，多清掃一些，更安全。這絕對不是所謂的為了追求經(jīng)濟利益而過度治療，畢竟這個清掃淋巴結(jié)也加不了什么費用。

但既然白紙黑字寫了診斷為IA1期，又沒有按照已有的規(guī)范（IA1期僅需型廣泛子宮切除，無需盆腔淋巴結(jié)清掃）去處置，出了事情，就得認栽。即便醫(yī)生本意是好的。

何況，在發(fā)現(xiàn)盆腔黏連嚴重不便于清掃淋巴結(jié)時，還執(zhí)意清掃，造成大出血，引發(fā)不必要的損傷。

血管破裂出血后，醫(yī)生又缺乏處置經(jīng)驗，導致右側(cè)坐骨神經(jīng)損傷。

綜上所述，專家組認為，患者右側(cè)坐骨神經(jīng)損傷與醫(yī)院清掃盆腔淋巴結(jié)的操作有直接的因果關(guān)系。

由于患者神經(jīng)損傷為不全性損傷，以后還可能進一步好轉(zhuǎn)。所以鑒定結(jié)果認為此次案件為四級醫(yī)療事故，醫(yī)方負主要責任。

江女士最終完全恢復了，右下肢的神經(jīng)損傷是暫時的，但即便如此，也給她造成了很大的困擾。

這樣的案例透露出的信息還是很多的。

對于普通人來說，尤其是女性，當確診宮頸癌時先不要慌張，聽醫(yī)生的安排，看看應(yīng)該如何處置。一般來說，醫(yī)生都會為病人做出最合適的治療方案，但鑒于不同地區(qū)不同醫(yī)院不同醫(yī)生的水平不一，你可以選擇多看一個醫(yī)生，大病重病多找一個厲害的醫(yī)生看看是完全沒問題的，也是國家提倡的。小病在社區(qū)基層解決，大病可以到大醫(yī)院。

其次，如何預防宮頸癌呢？最關(guān)鍵的就是宮頸癌疫苗（HPV疫苗），很多地方開始推行免費接種了，符合條件的女性都建議接種。

（完）

本文改編自：中國法醫(yī)學會第十二次臨床學學術(shù)研討會.宮頸癌過度治療構(gòu)成醫(yī)療事故一例.