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郭淑云治療肝硬化經(jīng)驗(yàn) 摘自2022-6-15中國(guó)中醫(yī)藥報(bào) 王宇亮 秦善文 河南省中醫(yī)院 郭淑云是全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床肝膽疾病治療及研究30余年。郭淑云從脾論治肝病，取效良好。筆者有幸作為師承學(xué)員，跟隨郭淑云學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其從脾治療肝硬化的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。 肝病治脾的理論基礎(chǔ) 肝病治脾是治療肝病的一個(gè)重要治則?！端貑枴そ?jīng)脈別論》載“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”，說明脾胃為氣血生化之源，脾氣健運(yùn)，飲食所化之精微不斷輸送到肝以滋養(yǎng)肝臟。肝脾兩臟在生理上聯(lián)系緊密，在病理上又互相影響?！督饏T要略》指出：“治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”揭示了臟腑之間互相聯(lián)系與制約的對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀。此后，金元時(shí)期李東垣提出“木郁達(dá)之”的觀點(diǎn)，其實(shí)質(zhì)是討論肝與脾胃之間的密切關(guān)系。清代葉天士提出“肝病必犯脾土，是侮其所勝也”“補(bǔ)脾必以疏肝，疏肝即以補(bǔ)脾也”的觀點(diǎn)。《醫(yī)宗金鑒》載“良醫(yī)知肝病傳脾，見人病肝，先審天時(shí)衰旺，次審脾土虛實(shí)”。 脾位于中焦，與胃以膜相連，其主要生理功能是主運(yùn)化、升清和統(tǒng)攝血液。肝的生理功能為主疏泄、藏血，與人的情志活動(dòng)有關(guān)，并促進(jìn)人體的消化和氣、血、水的正常運(yùn)行。肝脾之間的關(guān)系可體現(xiàn)在以下4個(gè)方面。水谷精微吸收方面：肝之疏泄功能正常，則脾胃升降適度，脾之運(yùn)化也就正常了，所謂“土得木而達(dá)”“木賴土以培之”。血液方面：肝主藏血，脾主生血、統(tǒng)血。脾之運(yùn)化，賴肝之疏泄，而肝藏之血，又賴脾之化生。肝與脾經(jīng)絡(luò)相連：足厥陰肝經(jīng)與足太陰脾經(jīng)同起于大趾，二者在內(nèi)踝上八寸處交出，且足厥陰肝經(jīng)夾胃上行；足陽(yáng)明胃經(jīng)與少陽(yáng)膽經(jīng)同循于眥，以目貫通。水液代謝方面：脾能運(yùn)化水濕，促進(jìn)體內(nèi)水液及物質(zhì)代謝，肝之疏泄作用對(duì)水液代謝有間接調(diào)節(jié)作用，既可梳理脾土助其運(yùn)化水濕，又可疏利三焦，通調(diào)水道，在水液代謝方面有明顯作用，如代謝障礙可能出現(xiàn)鼓脹、水腫等病變。 基于以上肝脾之間的關(guān)系，郭淑云結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，認(rèn)為在肝病發(fā)展的不同階段均應(yīng)注意調(diào)養(yǎng)、治療脾胃，感悟到“病雖發(fā)生于肝臟，但治須重在脾胃”。 肝硬化代償期的治療 此期，郭淑云常以行氣、活瘀、健脾、養(yǎng)血、軟堅(jiān)并舉，尤重健脾與養(yǎng)血。肝炎患者若失治、誤治，肝炎未得控制，病情進(jìn)一步發(fā)展，則肝臟氣血瘀滯益甚，脾胃亦更加虧虛，脾虛氣血化源不足，一則無(wú)以養(yǎng)肝，使肝失所養(yǎng)，功能更難復(fù)常；二則脾胃氣虛，氣機(jī)升降失司，亦加重了氣血的瘀滯。脾為后天之本，決定著人體正氣的強(qiáng)弱，若治療得當(dāng)，脾胃功能正常，氣血生化有源，氣機(jī)升降恢復(fù)，肝氣梳泄調(diào)達(dá)，氣血運(yùn)行流暢，則可控制病情的發(fā)展，促進(jìn)疾病的康復(fù)。郭淑云認(rèn)為：行氣、活瘀、軟堅(jiān)治法固當(dāng)用之，但健脾、養(yǎng)血亦尤為重要。因脾胃強(qiáng)健，氣血化源充盛，肝臟得以滋養(yǎng)；脾胃升降有常，則肝隨脾升，膽隨胃降，肝臟氣機(jī)條暢，促進(jìn)肝病的康復(fù)。健脾法是通過健運(yùn)脾胃以促進(jìn)氣血的化生，而養(yǎng)血法是直接滋補(bǔ)陰血，陰血充盛而養(yǎng)肝，則有利于肝硬化的恢復(fù)，故對(duì)肝硬化的治療，郭淑云在其“軟肝消積方”中除以香附、郁金、丹參、赤芍、生牡蠣、穿山甲等藥行氣活瘀、軟堅(jiān)散結(jié)外，必以黨參、白術(shù)、茯苓、熟地黃、當(dāng)歸等健脾養(yǎng)血，以“養(yǎng)血與活瘀并舉、扶正與疏利同用；重在健運(yùn)脾胃，以促氣血化生而養(yǎng)肝柔肝”等法則獲取良效。 肝硬化失代償期的治療 肝硬化失代償期治以行氣、活瘀、軟堅(jiān)、健脾、溫腎、利水并施，尤以健運(yùn)脾胃為要。若病情繼而加重，肝郁氣滯，瘀血阻絡(luò)，脾虛失運(yùn)，久病及腎，水濕內(nèi)停；肝脾腎功能失調(diào)，氣、血、水瘀積腹中，則由積證演變?yōu)楣拿?，由肝硬化的代償期發(fā)展到肝硬化的失代償期?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·脹滿》曰：“蓋氣血不通利，則水亦不通利而尿少，尿少則腹中水漸積而為脹。”郭淑云在治療肝硬化晚期階段（失代償期）尤其注重健運(yùn)脾胃，臨床常用黨參、黃芪，并予大量的白術(shù)、赤小豆等，據(jù)臨床觀察，此法在穩(wěn)定、提升清蛋白方面常有效驗(yàn)。通過健運(yùn)脾胃，常可使重病轉(zhuǎn)輕，危證轉(zhuǎn)安。因此，治療時(shí)郭淑云常以行氣、活瘀、軟堅(jiān)、健脾、溫腎、利水并施，尤以健運(yùn)脾胃為要，以疏肝健脾的方法治之。 典型醫(yī)案 患者，女，46歲，2012年9月18日初診。訴患者腹部脹滿不適，伴雙下肢水腫5個(gè)月?；颊呗砸腋胃斡不∈?0年余，現(xiàn)服用拉米夫定及鱉甲煎丸抗病毒、抗纖維化治療。近5個(gè)月來(lái)，腹部脹滿不適伴雙下肢水腫，在當(dāng)?shù)剡\(yùn)用藥物治療（具體不詳），效果欠佳，為求進(jìn)一步診治，前來(lái)就診。癥見：腹部脹滿，納差、乏力、面色萎黃，動(dòng)則氣短，雙下肢水腫，按之凹陷，大便基本正常，小便量少；舌質(zhì)淡，舌體稍胖，脈弱。肝功能檢查示：總膽紅素23μmol /L，直接膽紅素5.3μmol/L，間接膽紅素17.7μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶28u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20u/L，總蛋白54g/L，血清清蛋白30g/L。乙肝病毒血清學(xué)標(biāo)志物檢查示：HBsAg、HBeAb、HBcAb均陽(yáng)性。B超檢查示：肝硬化腹水；脾大。 診斷：（脾虛水泛型）臌脹病（西醫(yī)稱為乙肝后肝硬化失代償期）。 治則：健脾益氣、利水消腫。 方用健脾消腫湯加減：黃芪15g，黨參15g，茯苓20g，白術(shù)20g，豬苓20g，赤小豆30g，澤瀉15g，車前子30g，香附15g，厚樸15g，木香15g，大腹皮18g，丹參30g，炒麥芽30g，神曲10g，雞內(nèi)金10g。7劑，水煎服，1天1劑。 9月25日二診：腹脹大、雙下肢水腫、乏力減輕，納食增加，面色較前稍好轉(zhuǎn)，大便基本正常，小便量較前增多，舌質(zhì)淡，舌體稍胖，脈弱，繼服15劑。 10月10日三診：腹脹大、雙下肢水腫基本消失，仍稍感乏力，納食正常，大小便尚可。上方加炒山藥30g，菟絲子30g，繼服15劑。患者述周身較前有力，余無(wú)明顯不適，復(fù)查肝功能示：總蛋白58g/L，血清蛋白36g/L。守上方繼服3個(gè)月，隨訪1月，未復(fù)發(fā)。 按 方中黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)健脾益氣以利水，為君藥；豬苓、澤瀉、車前子利水滲濕，為臣藥，以助君藥健脾利水；赤小豆健脾且含有豐富的蛋白質(zhì)，從西醫(yī)角度看，蛋白質(zhì)增多是有利于利水的基本要素，佐以厚樸、木香、大腹皮助君臣以理氣消脹利水；丹參活血化瘀以助郁結(jié)之氣血消散；炒麥芽、神曲、雞內(nèi)金健運(yùn)脾胃，增加食欲，患者飲食改善，則氣血生化有源，有助于脾胃功能的恢復(fù)和強(qiáng)健?？v觀上方，標(biāo)本同治，共同發(fā)揮健脾益氣、利水消腫之功效。 |
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