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導(dǎo)讀：鄧鐵濤教授在繼承前賢“肝病實(shí)脾”的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出“肝脾相關(guān)”理論，認(rèn)為肝硬化早期以脾虛為主要矛盾，實(shí)脾為主要治則；肝硬化晚期出現(xiàn)腹水則是虛實(shí)夾雜之證，需要根據(jù)病人的具體情況分清標(biāo)本緩急，靈活運(yùn)用攻逐水飲、補(bǔ)氣健脾、滋養(yǎng)肝陰等方法予以治療。
一、攻逐水飲，寓補(bǔ)于攻
《內(nèi)經(jīng)》云：“中滿者，下之于內(nèi)?！备斡不顾Y見四肢削瘦，食欲不振，倦怠乏力，一派脾虛的表現(xiàn)；而同時(shí)見腹部脹大，青筋暴露，大便不通，小便不利，舌淡暗有瘀斑瘀點(diǎn)，又是一派實(shí)證的表現(xiàn)。
此本為虛實(shí)夾雜之癥，多數(shù)病例單靠補(bǔ)脾疏肝，往往腹水難以去除，蓋因腹脹使患者飲食減少，腹水一日不除，食入越少，營養(yǎng)越不足，腹脹愈甚，如此惡性循環(huán)，實(shí)者愈實(shí)而虛者愈虛。
要打破此循環(huán)，對(duì)于正氣未至大虛的患者，必須先攻逐水飲，寓補(bǔ)于攻，待其腹水減退，食飲得下，再攻補(bǔ)兼施，辨證論治。對(duì)于攻逐水飲的方法各醫(yī)家多效張仲景的十棗湯，藥物不離甘遂、芫花、黑白丑之類。
鄧鐵濤教授用甘草煎濃汁浸泡甘遂，曬干研末，裝入腸溶膠囊中，每次1～2g清晨用米粥送服，1天內(nèi)可瀉出水樣便數(shù)千毫升，翌日再施以健脾益氣之劑，部分患者又可瀉出數(shù)千毫升，此即寓補(bǔ)于攻之法。
二、健脾化濕，寓攻于補(bǔ)
《金匱要略》指出：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！睂?duì)于鼓脹病遷延日久，體質(zhì)過于虛弱，癥見面色蒼白，氣逆痰多，言語無力，腹大如鼓，四肢削瘦，唇淡舌嫩苔白厚，脈細(xì)弱的患者，由于現(xiàn)時(shí)屬于虛實(shí)夾雜而以正虛為主，若妄用攻伐則正氣更虛預(yù)后更差，故不宜攻伐，治療應(yīng)培補(bǔ)脾胃，以助中宮之運(yùn)，通陽氣，布津液，散水邪，使脾氣健運(yùn)，清陽得升，濁陰得降，精微得以轉(zhuǎn)輸，水濕得以運(yùn)化，從而杜絕腹水之根。
鄧鐵濤教授以自創(chuàng)“軟肝煎”為基礎(chǔ)方，方由太子參、黃皮樹葉、鱉甲、白術(shù)、茯苓、川萆薢、楮實(shí)子、菟絲子、丹參、土鱉蟲組成。本方以四君子湯健脾補(bǔ)氣，黃皮樹葉疏肝解郁，行氣化濁，川萆薢去除困郁脾土之濕濁，以楮實(shí)子、菟絲子、鱉甲滋養(yǎng)肝腎，選用土鱉蟲、丹參以祛瘀活血，可以長期辨證加減服用。此即寓攻于補(bǔ)之法。
三、調(diào)補(bǔ)脾胃，顧護(hù)肝陰
肝為剛臟，體陰而用陽，“肝用陽”主要表現(xiàn)在肝主疏泄，性喜條達(dá)舒暢，能調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，而慢肝主要由濕熱疫毒引起，遷延日久，濕熱疫毒盤根膠著、氣機(jī)不暢乃其基本病機(jī)之一，故疏肝理氣也在治法之列。
然濕與熱相合，最易傷陰，故前人有“肝氣肝陽常有余，肝陰肝血常不足”的論述。臨床上肝腎陰虛為肝硬化的主要轉(zhuǎn)歸之一，即使一些無癥狀的乙肝病毒攜帶者，肝組織活檢亦發(fā)現(xiàn)均有不同程度的肝實(shí)質(zhì)損害。張景岳云：“凡損在形質(zhì)者，總曰陰虛，此為大目?！?脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾氣健運(yùn)則生化有源，肝血充盛。肝血充足，才能制約肝陽，防其太過，而使肝氣沖和條達(dá)。
鄧鐵濤教授的軟肝煎中既包含了四君子湯中的益氣健脾藥物，同時(shí)又注意選用性味平和之品，如以太子參易性味稍溫之黨參；加減法中補(bǔ)腎不用溫燥之仙茅、杜仲，而用溫潤之菟絲子；活血化瘀不用桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)之峻猛，而用涼血活血兼能養(yǎng)血之丹參；行氣疏肝不用劫肝陰之柴胡、木香，而用輕靈之佛手片、素馨花，且用量宜輕，處處體現(xiàn)出調(diào)補(bǔ)脾胃、顧護(hù)肝陰的原則。
四、病案舉例
蔡某，男性，65歲?；颊?0多年前體檢時(shí)診斷為乙肝病毒攜帶者，間斷在外院及我院門診服用中藥治療，病情較穩(wěn)定。2007年11月曾因腹脹不適入住外院，行CT示：肝硬化，腹水，膽囊炎，門靜脈高壓，食道胃底靜脈曲張。
診斷：1.肝硬化，2.慢性乙型病毒性肝炎，食管靜脈曲張 。
予安體舒通、氫氯噻嗪利尿、甘利欣護(hù)肝、復(fù)方鱉甲軟肝片軟堅(jiān)散結(jié)等，腹脹有所減輕后出院。出院后一直有腹大脹滿等不適，4天前因腹脹加重伴雙下肢水腫，到我院門診治療，服用中藥及利尿藥后（具體用藥不詳）癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。遂入住我院二內(nèi)科。
入院癥見：精神疲倦，目黃，腹部脹滿，左脅脹痛，休息后好轉(zhuǎn)，時(shí)有胸悶，口干欲飲，口苦，無發(fā)熱惡寒，無胸痛心悸，無頭暈頭痛，納可，眠一般，小便黃，量可，大便日兩次，質(zhì)軟。舌淡暗苔白膩，脈弦細(xì)。
肝功結(jié)果：ALB：56U/L，TB：47.7mmol/L，DB：18.3mmol/L，IB：29.4mmol/L，ALB：27g/L，GLO：42.8g/L，A/G：0.6，TBA：29.2mmol/L。
診為鼓脹病，證屬肝郁脾虛，水濕困脾。
處方：太子參20g，白術(shù)20g，茯苓15g，薏苡仁15g，鱉甲（先煎）15g，丹參10g，土鱉蟲6g，布渣葉30g，楮實(shí)子10g，茵陳20g。
連服4劑后，訴腹部脹滿較前減輕，24小時(shí)尿量約300ml，色黃，胃口好轉(zhuǎn)，腹圍由初診時(shí)91cm 減為81cm。續(xù)以上方加菟絲子15g，牡蠣粉15g治之。
5劑后，面色轉(zhuǎn)紅潤，目黃染消退，納食正常，肝功較前明顯好轉(zhuǎn)。TB：33mmol/L，DB：13mmol/L，IB：20mmol/L，ALB：29.8g/L，GLO：38g/L，A/G：5.6，TBA：54.4mmol/L，B超提示腹水較前明顯減少。
后患者出院在門診繼續(xù)服用健脾疏肝的中藥治療，隨訪至今，病情穩(wěn)定，生活能自理。
討論
肝硬化是慢性肝病發(fā)展至晚期的主要轉(zhuǎn)歸，是各種致病因素長期或反復(fù)損害肝臟，導(dǎo)致肝功能失代償?shù)慕Y(jié)果。肝硬化在引起的門靜脈高壓、低蛋白血癥、鈉水潴留等多種因素共同作用下，導(dǎo)致腹水的發(fā)生。  根據(jù)肝硬化的臨床表現(xiàn)，歸屬于中醫(yī)學(xué)“鼓脹”范疇，病因由情志所傷、酒食不節(jié)、黃疸、積聚遷延日久或血吸蟲感染所致，使肝、脾、腎三臟受累而致氣、血、水相互搏結(jié)，停聚腹中。古人將“鼓脹”列為風(fēng)、癆、鼓、膈四大疑難病證之一。
對(duì)于肝硬化腹水的治療古今醫(yī)家論述頗多，雖有“見肝之病……當(dāng)先實(shí)脾”之說，然臨床辨證時(shí)仍多著眼于肝，治療亦以調(diào)肝為主，或清肝熱，或清肝利濕，或疏肝解郁，或養(yǎng)肝陰，總不離乎肝。
著名的中醫(yī)學(xué)家鄧鐵濤教授在20世紀(jì)80年代提出了“五臟相關(guān)學(xué)說”。該學(xué)說依據(jù)慢性肝炎、肝硬化患者除有脅痛、脅部不適、頭暈失眠等肝郁的癥狀外，大都還有倦怠乏力、食欲不振、肢體困重、惡心嘔吐、腹脹便溏等一系列脾虛不運(yùn)的癥狀，認(rèn)為該病病位不只在于肝，更重要在于脾，應(yīng)屬肝脾同病而以脾病為主之證，運(yùn)用肝脾相關(guān)理論治療肝硬化，更自擬“慢肝六味飲”、“軟肝煎”等方，取得較好臨床療效。
肖會(huì)泉、羅日永等根據(jù)鄧教授經(jīng)驗(yàn)研制的中藥制劑“肝舒膠囊”，臨床治療乙肝病人129例，患者臨床癥狀、體征均有不同程度的改善；治療丙肝病人31例，患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常率為32.2％，丙肝抗HCV復(fù)常率為12.9％。
（1）肝與脾在生理、病理上的聯(lián)系：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝脾在生理上有著密切的聯(lián)系。脾土居中焦，為氣機(jī)升降的樞紐，主運(yùn)化水谷精微，同時(shí)脾主升清，胃主降濁。肝為剛臟，體陰而用陽，主疏泄，其性升達(dá)，五行屬木。生理上脾胃正常的運(yùn)化和升降功能有賴于肝氣的疏泄。肝的疏泄功能正常，氣機(jī)條暢，則脾胃升降有序，運(yùn)化功能健全，故《素問·寶命全形論》曰：“土得木而達(dá)?！?/div>
同時(shí)，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾氣健運(yùn)則生化有源，肝血充盛。肝血充足，才能制約肝陽，防其太過，而使肝氣沖和條達(dá)。病理上脾病可影響于肝，脾氣不足，血無化生之源，或脾不統(tǒng)血，失血過多，可累及于肝，形成肝血不足。脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，日久蘊(yùn)積生熱，濕熱蘊(yùn)蒸，使肝膽疏泄不利，可形成黃疸。
反之，肝病也影響于脾，肝失疏泄，可影響脾之運(yùn)化和升降，形成肝脾不調(diào)或肝胃不和的證候。如惱怒抑郁所致的胸脅痞滿、食欲不振、噯氣不舒或食后腹脹就是肝失疏泄影響脾胃功能造成的。由此可見，脾病傳肝，肝病及脾，肝脾兩臟在病理上相互影響。
（2）肝硬化腹水與脾的關(guān)系：《醫(yī)門法律·脹病論》曰：“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀，三者互為因果而形成惡性循環(huán)，以致正氣日衰，膨脹日甚。”又如《張氏醫(yī)通》中言：“單單腹脹久窒，而清者不升，濁者不降，互相結(jié)聚，牢不可破。實(shí)因脾胃之衰微所致。”
肝硬化起于肝郁氣滯，氣滯血瘀，日久肝病及脾，肝脾同病，且由實(shí)轉(zhuǎn)虛。肝硬化腹水主要是由脾虛或肝病傳脾，木賊土衰，運(yùn)化失職，堤防不固，水濕不能泄利，漸致水邪泛濫而成，從而形成氣、血、水三者相兼為患之病證。氣血水之為病，各有側(cè)重，其中以氣虛為本，血瘀為標(biāo)，腹水乃標(biāo)中之標(biāo)。因脾為后天之本、氣血生化之源，脾虛氣之生化無源，故氣虛。
氣為血帥，氣虛則血無以帥行，或血行不暢而滯留，形成瘀血。脾居中焦，司升降之職，具坤順之德而行乾健之功。脾虛中土不運(yùn)，則清陽不升，濁陰不降，壅滯中州，腫勢(shì)更增。氣血水三者又相因?yàn)榛?，氣血不行則水濕難化，反之水飲內(nèi)停又進(jìn)一步加重血瘀。
然三者之根本在于脾虛，正如《景岳全書》中言：“此實(shí)脾胃病也。夫脾胃為中土之臟，為倉廩之官，其藏受水谷，則有坤順之德，其化生血?dú)?，則有乾健之功。脾胃強(qiáng)健，則隨食隨化，何脹之有?此唯不善調(diào)攝，而凡七情勞倦，飲食房闈，一有過分，皆能戕賊臟氣，以致脾土受虧，轉(zhuǎn)輸失職，正氣不行，清濁相混，乃成此證?！?/div>
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