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熱射病是由熱損傷因素作用于機體引起的嚴(yán)重致命性疾病，是熱環(huán)境下體育競技和軍事訓(xùn)練中常見的疾病，具很高的病死率。在熱射病的實際防治過程中經(jīng)常存在誤診漏診、對其嚴(yán)重程度估計不足、治療方案實施不正確等情況，最終導(dǎo)致患者死亡。急診是熱射病救治的重要關(guān)口，及時、有效的治療對提高熱射病患者生存率、改善預(yù)后有著極為重要的意義。急診醫(yī)護人員對熱射病及其救治的熟練程度直接影響到熱射病患者的搶救成功率和預(yù)后生存質(zhì)量。2018 年的一項研究顯示，急診醫(yī)護人員對熱射病核心知識掌握程度有待提高。其中，診斷要點和救治要點的掌握比率最低，僅為30.9% 和 13.3% [1]。因此提高急診一線救治人員的認知水平，加強培訓(xùn)和宣教，是早期識別和降低熱射病病死率的重要措施。鑒于臨床實踐需求，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及中國國情，在《2019年中國熱射病診斷與治療專家共識》的基礎(chǔ)上制定符合中國成人急診臨床實踐特點的熱射病急診診斷與治 療專家共識十分必要，對于提高我國急診熱射病診治水平有著重要指導(dǎo)意義。成立共識籌劃工作組后，檢索文獻并篩選，提出推薦意見，最終確定共識。本共識是由來自全國急診醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域的專家所組成的多學(xué)科團隊共同討論制定，2021年8月各方達成了共識，完成第4輪討論，10月份定稿。專家成員對推薦意見逐一進行了表決，在最終輪投票進行表決時達成一致。推薦強度和循證證據(jù)等級見表1、表2。 
熱射病的病理生理學(xué)機制龐大而復(fù)雜，近年來，“雙通道機制”被多數(shù)學(xué)者逐漸認同。第一通道即熱暴露使核心溫度升高造成的直接對各器官系統(tǒng)的損害；第二通道則是熱暴露引起的熱應(yīng)激、內(nèi)毒素血癥，引起的全身炎性反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征 (SIRS)，免疫功能紊亂，這種病理過程被定義為熱射病“類膿毒癥反應(yīng)”，造成患者多器官功能障礙，如不及時有效治療，病死率可高達60%以上。目前認為熱射病就是源于熱暴露導(dǎo)致的直接細胞損害 和全身炎癥反應(yīng)之間的復(fù)雜的相互作用，進而導(dǎo)致臟器損害或多器官功能障礙綜合征（MODS）的過程 [2-3]熱射病即重癥中暑，是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中機體體溫調(diào)節(jié)功能失衡，產(chǎn)熱大于散熱，導(dǎo)致核心溫度迅速升高，超過40℃，伴有皮膚灼熱、意識障礙 ( 如譫妄、驚厥、昏迷 ) 及多器官功能障礙的嚴(yán)重急性熱致疾病，是中暑最嚴(yán)重的類型。熱射病分為經(jīng)典型熱射?。ㄓ址Q非勞力型熱射病， classic heat stroke，CHS）和勞力型熱射?。╡xertional heat stroke，EHS）[4]。經(jīng)典型熱射病多見于體溫調(diào)節(jié)能力不足者（如年老體弱者、兒童）、伴有基礎(chǔ)疾病者（如精神障礙、腦出血后遺癥等）及長時間處于高溫環(huán)境者（如環(huán)衛(wèi)工人、交警、封閉車廂中的兒童）等；而勞力型熱射病多見于既往健康的年輕人，如參訓(xùn)指戰(zhàn)員、消防員、運動員、建筑工人等 [5]。診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]如下 ：病史信息 ：①暴露于高溫、高濕環(huán)境 ；②高強度運動。臨床表現(xiàn) ：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)（如昏迷、抽搐、譫妄、行為異常等）；②核心溫度超過40℃ ；③多器官（≥ 2個）功能損傷表現(xiàn)（肝臟、腎臟、橫紋肌、胃腸等）；④嚴(yán)重凝血功能障礙或彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascular coagulation, DIC）。 由病史信息中任意一條加上臨床表現(xiàn)中的任意一條，且不能用其他原因解釋時，應(yīng)考慮熱射病的診斷。本共識建議以直腸溫度作為核心溫度的標(biāo)準(zhǔn)。如果在急診診治過程中因各種原因不能第一時間測量直腸溫度，而采取其他測量體內(nèi)溫度的方法，測出的體內(nèi)溫度應(yīng)換算為直腸溫度。通常情況下，直腸溫度較腋溫高0.8~1.0℃（表3）。直腸溫度與其他溫度的換算關(guān)系及操作方法可參閱文獻[7]。
推薦意見1：熱射病分為經(jīng)典型熱射病和勞力型熱射病。對于發(fā)熱原因不明、曾處于封閉環(huán)境中的年老體弱或有慢性病的患者，若出現(xiàn)意識障礙等癥狀（除外腦卒中的可能）時，急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)首先考慮到經(jīng)典型熱射病。當(dāng)患者有高溫（高濕）環(huán)境作業(yè)或高強度體力運動經(jīng)歷，并出現(xiàn)高熱、意識障礙等癥狀時，急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)首先考慮到勞力型熱射病。推薦意見2 ：建議在熱射病急診診治過程中盡可能采取測量直腸溫度的方法。如果無條件測量直腸溫度而采取其他測量方式，需換算成直腸溫度。通常情況下，直腸溫度較腋溫高0.8~1.0℃。推薦意見3 ：建議采取以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）病史信息：①暴露于高溫、高濕環(huán)境 ；②高強度運動 ；（2）臨床表現(xiàn)：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)（如昏迷、抽搐、譫妄、行 為異常等）；②核心溫度超過 40℃ ；③多器官（≥ 2 個）功能損傷表現(xiàn)（肝臟、腎臟、橫紋肌、胃腸等）；④嚴(yán)重凝 血功能障礙或DIC。由病史信息中任意一條加上臨床表現(xiàn)中的任意一條，且不能用其他原因解釋時，應(yīng)考慮熱射病的診斷。4.2.1 經(jīng)典型熱射病 經(jīng)典型熱射病的易感因素主要分為兩大類：（1）個體因素 ：①基礎(chǔ)疾?。夯加屑谞钕俟δ芸哼M癥、精神分裂癥、帕金森病、少汗癥、嚴(yán)重皮膚疾病等；②年齡：如老年人、嬰幼兒；③防暑意識不足：如因節(jié)儉選擇不開空調(diào)、泡溫泉或蒸桑拿時間過久等；④脫水：老年人體內(nèi) 水分含量低，易脫水；⑤超重或低體重：身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）>25 或＜18.5；⑥戶外勞作 ：如外出干農(nóng) 活等 ；⑦藥物影響 ：服用某些影響體溫調(diào)節(jié)的藥物，如抗膽堿類藥物、抗組胺類藥物、抗精神病類藥物、β受體阻滯劑、利尿劑；⑧特殊人群 ：如孕產(chǎn)婦、臥床需要他人照顧的人群（2）環(huán)境因素 ：①居住環(huán)境 ：高溫（濕）、通風(fēng)不足或條件差 ；②強烈的太陽輻射 ：連續(xù)數(shù)日高溫天氣、突然升溫≥ 5~10 ℃等。4.2.2 勞力型熱射病 勞力型熱射病的易感因素[8]主要分為三大類 ：（1）個體因素 ：①潛在疾病 ：體能訓(xùn)練前存在急性疾 病的癥狀和體征，如感冒發(fā)熱、腹瀉等 ；②體能與訓(xùn)練強度不匹配 ：難以完成訓(xùn)練任務(wù) ；③睡眠不足 ：體能訓(xùn)練前 睡眠時間不足，睡眠質(zhì)量差 ；④脫水 ：訓(xùn)練中補水不足 ；⑤超重或肥胖 ；⑥缺乏熱習(xí)服 ：未在相同的熱環(huán)境下進行 適應(yīng)訓(xùn)練（熱習(xí)服指對于熱環(huán)境不適應(yīng)的人在反復(fù)熱刺激 作用下逐漸適應(yīng)熱環(huán)境下的一定強度的運動直到高強度的運動）。（2）環(huán)境因素：①熱負荷過重：熱指數(shù)（熱指數(shù)指高溫時， 當(dāng)相對濕度增加后，人體真正感受到的溫度會超過實際溫 度，也就是體感溫度 )。熱指數(shù)大于 33 容易發(fā)生中暑，可 能發(fā)生熱射病 ；熱指數(shù)大于 40 容易發(fā)生熱射病 ；熱指數(shù)大 于 51 十分容易發(fā)生熱射病 ；②強烈的太陽輻射 ：太陽直接 輻射（相關(guān)數(shù)據(jù)取自當(dāng)?shù)貧庀缶郑?/span>（3）組織因素：①與體能不相適應(yīng)的體力作業(yè)或工作：安排的體能任務(wù)過重 ；②休息周期不足：作業(yè)或工作中途休息時間不足；③水分補充不足：作業(yè)或工作中飲水過少；④作業(yè)或工作時間選擇不當(dāng)：不應(yīng)選擇每天較熱的時間段作業(yè)，如 12:00~14:00 ；⑤出現(xiàn)輕癥中暑癥狀未引起重視：仍繼續(xù)作業(yè)多數(shù)熱射病患者以意識狀態(tài)改變伴高熱為首發(fā)癥狀，同時合并凝血功能障礙，繼而導(dǎo)致多器官功能衰竭，甚至造成患者的死亡。在急診診治過程中經(jīng)常存在誤診漏診的情況。趙金寶等[9]的研究顯示，在發(fā)病現(xiàn)場，初步診斷中僅有12.3%的患者診斷為中暑或熱射病，未診斷者大部分以癥狀性描述（如高熱、惡心、嘔吐等，未給出臨床診斷或疑似診斷者列為“僅癥狀性描述”）為主（64.5%），其次是誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?4.3%）。結(jié)合急診救治現(xiàn)狀，延誤診斷的原因主要歸為3類[9]：一是急診醫(yī)務(wù)人員沒有詳細全面詢問病史，作出錯誤診斷；二是發(fā)病早期缺乏典型臨床表現(xiàn)，一線救護人員未能早期識別；三是盡管多數(shù)有典型臨床表現(xiàn)，但急診醫(yī)務(wù)人員臨床經(jīng)驗少，對疾病特點的把握不夠清楚。搶救時限可直接影響患者的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，因此須加強培訓(xùn)和宣教，提高一線救治人員及急診救治人員的熟練水平，以期做到早期識別，及時救治，保障患者生命安全。4.3.1 以發(fā)熱伴意識障礙為主要癥狀的疾病鑒別要點 急診常見的以發(fā)熱伴意識障礙為主要癥狀的疾病有腦出血、腦炎、糖尿病酮癥酸中毒等內(nèi)分泌疾病危象、惡性綜合征等，需要與其鑒別（表 4）。
4.3.2 以凝血功能障礙為主要癥狀的疾病鑒別要點 急診常見的以凝血功能障礙為主要癥狀的疾病有膿毒血癥、淋巴瘤、再生障礙性貧血等，需要與其鑒別（表 5）。
4.3.3 特殊情況下熱射病鑒別診斷 在一些特殊情況下，如馬拉松比賽、大型運動會，常出現(xiàn)勞力型熱射病。若相關(guān)人員出現(xiàn)不適，急診人員應(yīng)警惕熱射病的可能。在此情況下，應(yīng)與以下疾病進行鑒別（表 6）。
推薦意見4：熱射病尚無特異性診斷方法，在急診診治過程中常出現(xiàn)誤診漏診的情況，急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，排除其他器質(zhì)性疾病，做到早期識別，及時救治，保障患者生命安全。推薦意見5：在馬拉松比賽、大型運動會、大規(guī)模軍事演練及訓(xùn)練情況下，若參與者出現(xiàn)高熱、意識障礙等情況，急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)首先考慮勞力型熱射病的可能，盡早對患者進行診治，以免延誤病情。“十早一禁”原則是熱射病治療的首要原則，本指南建議相關(guān)救治人員在救治全程始終貫徹此原則。其包括：早降溫、早擴容、早血液凈化、早鎮(zhèn)靜、早氣管插管、早補凝抗凝、早抗炎、早腸內(nèi)營養(yǎng)、早脫水、早免疫調(diào)理；在凝血功能紊亂期禁止手術(shù)。推薦意見6 ：急（接）診醫(yī)師在救治熱射病患者的過 程中應(yīng)貫徹“十早一禁”原則。其包括 ：早降溫、早擴容、早血液凈化、早鎮(zhèn)靜、早氣管插管、早補凝抗凝、早抗炎、早腸內(nèi)營養(yǎng)、早脫水、早免疫調(diào)理 ；在凝血功能紊亂期禁止手術(shù)。急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)快速識別，立刻采取現(xiàn)場處置措施[32-33]（圖 1），其中現(xiàn)場處置六步法包括（表 7）：（1）立即脫離 熱環(huán)境 ；（2）快速測量體溫；（3）積極有效降溫 ；（4）快 速液體復(fù)蘇 ；（5）氣道保護與氧療 ；（6）控制抽搐。
推薦意見7 ：快速、有效、持續(xù)降溫是熱射病的首要治療措施。積極有效的降溫措施包括：（1）水浴或冰水擦??；（2）電子冰毯、冰帽 ；（3）快速液體復(fù)蘇 ；（4）不提倡藥物降溫。推薦意見8 ：在熱射病救治現(xiàn)場，應(yīng)快速建立至少兩條靜脈通路，在現(xiàn)場第1小時輸液量為30 mL/kg或總量1500~2000 mL，維持患者尿量為100~200 mL/h。推薦意見 9 ：抽搐、躁動不僅干擾降溫治療，而且使產(chǎn)熱和耗氧量增加，加劇神經(jīng)系統(tǒng)損傷?，F(xiàn)場控制抽搐、躁動非常關(guān)鍵。對躁動不安的患者可靜脈注射地西泮；抽搐控制不理想時，可在地西泮的基礎(chǔ)上加用苯巴比妥 5~8 mg/kg，肌內(nèi)注射。熱射病患者后送前應(yīng)反復(fù)評估體溫、意識、心率、血壓、氧飽和度、有無呼吸道梗阻、心律失常等情況是否適合轉(zhuǎn)運。以下4種情況[35]，須及時后送醫(yī)院進行進一步檢查和救治（圖 2）：（1）缺乏必要的救治條件；（2）訓(xùn)練中出現(xiàn)昏迷，即使很快清醒也要立即送醫(yī)院診治；3）對于熱損傷癥狀比較嚴(yán)重，經(jīng)過現(xiàn)場處置無法及時緩解，或發(fā)生熱痙攣肌肉抽搐伴疼痛、意識不清、體溫持續(xù)居高不下者，須立即進行現(xiàn)場急救并及時送院檢查救治；（4）當(dāng)患者已初步判定為熱射病，經(jīng)現(xiàn)場救治后應(yīng)立即送醫(yī)院搶救。轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)做到：①密切監(jiān)測體溫，如有條件應(yīng)測量直腸溫度，同時做好生命體征的監(jiān)測記錄；②持續(xù)有效降溫，不能因轉(zhuǎn)運后送而延誤降溫治療。盡量在30 min內(nèi)將直腸溫度降至39.0℃以下，2h內(nèi)降至 38.5℃以下[6]。
推薦意見10：對于確診熱射病或疑似患者，在現(xiàn)場處理后應(yīng)盡快組織轉(zhuǎn)運后送至就近有救治經(jīng)驗的醫(yī)院，以獲得更高級別的救治。常見的轉(zhuǎn)運后送指征：（1）缺乏必要的救治條件 ；（2）訓(xùn)練中出現(xiàn)昏迷，即使很快清醒也要立即送醫(yī)院診治；（3）對于熱損傷癥狀比較嚴(yán)重，經(jīng)過現(xiàn)場處置無法及時緩解，或發(fā)生熱痙攣肌肉抽搐伴疼痛、意識不清、體溫持續(xù)居高不下者，須立即進行現(xiàn)場急救并及時送院檢查救治；（4）當(dāng)患者已初步判定為熱射病，經(jīng)現(xiàn)場 救治后應(yīng)立即送醫(yī)院搶救。推薦意見 11 ：熱射病轉(zhuǎn)運途中的管理尤為重要，轉(zhuǎn)運 過程中應(yīng)做到 ：（1）密切監(jiān)測體溫，如有條件應(yīng)測量直腸溫度，同時做好生命體征的監(jiān)測記錄 ；（2）持續(xù)有效降溫， 不能因轉(zhuǎn)運后送而延誤降溫治療。5.4.1 急診院內(nèi)治療總體原則 急診熱射病救治需遵循兩大原則：（1）首先維持生命體征穩(wěn)定，減少不必要的轉(zhuǎn)運、搬動、有創(chuàng)檢查或操作 ；（2）完成實驗室檢查，評估病情，多學(xué)科協(xié)診，盡快送入重癥監(jiān)護室（表 8）。
推薦意見 12：急診熱射病院內(nèi)救治兩大原則：（1）首先維持生命體征穩(wěn)定，減少不必要的轉(zhuǎn)運、搬動、有創(chuàng)檢 查或操作；（2）完成實驗室檢查，評估病情，多學(xué)科協(xié)診，盡快送入重癥監(jiān)護室。推薦意見 13：熱射病經(jīng)過急診救治之后，癥狀輕者經(jīng)積極有效處理后多可恢復(fù)正常，但仍需留觀48~72 h。5.4.2? 熱射病急診院內(nèi)治療步驟（圖 3） 若短時間內(nèi)出現(xiàn)大量熱射病患者，規(guī)范的救治流程（現(xiàn)場快速識別、迅速 降溫、快速分流、院內(nèi)協(xié)作救治）結(jié)合降溫補液，可為批量救治提供有力保障，取得良好的救治效果[51]。
降低熱射病病死率的關(guān)鍵在于預(yù)防。重點是抓熱射病防治措施落實，要做到思想重視，行動落實，措施到位。對于醫(yī)務(wù)保障人員，應(yīng)進行熱射病的日常健康教育和預(yù)防知識培訓(xùn)，增強其對熱射病的應(yīng)急處置能力，把防治熱射病的重心放在平時，放在預(yù)防。國內(nèi)研究顯示[52]，部隊官兵在訓(xùn)練或戰(zhàn)爭中勞力型熱射病發(fā)病率可達43.6%，嚴(yán)重制約了部隊?wèi)?zhàn)斗力。Rav-Acha等[53]回顧了1992—2002年以色列防衛(wèi)部隊的中暑死亡士兵病例，提出科學(xué)的訓(xùn)練可 有效減少勞力型熱射病的病死率，應(yīng)將防治的主戰(zhàn)場前移至訓(xùn)練場。隨行保障的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在訓(xùn)練的前、中、后期合理配置衛(wèi)勤力量，做好環(huán)境、物品的準(zhǔn)備。而針對經(jīng)典型熱射病，相關(guān)易感人群缺乏對熱射病及其危害的認識，應(yīng)進行預(yù)防宣教，提高群眾對經(jīng)典型熱射病的認知水平。其最有效的預(yù)防措施是避免高溫（高濕）及不通風(fēng)的環(huán)境、減少和避免中暑發(fā)生的危險因素、保證充分的休息時間、避免脫水的發(fā)生，從而減少熱射病的發(fā)生率及病死率（表9）
中醫(yī)藥是祖先留給我們的寶貴財富，是中華民族的瑰寶，在熱射病防治過程中，起到了不可或缺的重要作用。日常生活中常見的菊花、金銀花、荷葉、薄荷、藿香和廣藿香等都具有清熱解暑的功效，不僅可以在一定程度上預(yù)防重癥中暑的發(fā)生，也可以在發(fā)病的第一時間起到良好的治療效果。中成藥醒腦靜注射液、痰熱清注射液、安宮牛黃丸、復(fù)方麝香注射液等藥具有清熱解毒、祛風(fēng)解痙、鎮(zhèn)靜醒神之效；現(xiàn)代藥理學(xué)證實中藥具有抗內(nèi)毒素血癥、抗氧化、清除自由基、緩解感染危象、縮短高熱時間、抑制腦損傷、降低器官衰竭等作用。 熱射病屬于中醫(yī)暑熱、暑厥、暑風(fēng)范疇，因受病因、患者個體化差異、癥候要素及進展，臨床癥狀表現(xiàn)不盡相同。中醫(yī)辯證分型為暑熱、中暑閉癥、暑風(fēng)虛癥、暑昏脫癥等。治療原則清熱解毒、祛暑養(yǎng)陰、祛風(fēng)解痙、補脫醒神等。臨癥常用降溫、刮痧、針刺、放血、辯證施藥等中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防及治療。推薦意見 14 ：降低熱射病病死率的關(guān)鍵在于預(yù)防。最有效的預(yù)防措施是避免高溫（高濕）及不通風(fēng)的環(huán)境、減少和避免中暑發(fā)生的危險因素、保證充分的休息時間、避免脫水的發(fā)生，從而減少熱射病的發(fā)生率及病死率。推薦意見 15 ：中醫(yī)藥在熱射病防治過程中，起到了不可或缺的重要作用。日常生活中常見的菊花、金銀花、荷葉、薄荷、藿香和廣藿香等都具有清熱解暑的功效，不僅可以在一定程度上預(yù)防重癥中暑的發(fā)生，也可以在發(fā)病的第一時間起到良好的治療效果。執(zhí)筆作者 :丁新煥、黃晶晶
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封啟明、高艷霞、高燕、高燕婕、郭樹彬、郭偉、何春來、
劉紅升、劉樹元、陸華、陸一鳴、呂傳柱、馬岳峰、牛軍、
邵菊芳、宋海晶、宋景春、宋青、唐柚青、唐忠志、汪茜、
王伯良、王晶、王琦、王濤、王玉紅、徐軍、許碩貴、于學(xué)忠、
余健、詹紅、張國強、張紅、張茂、張偉、張錫剛、張玉想、
趙麗、趙曉東、朱海燕、朱華棟 利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突 來源：中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2021 年 11 月第 30 卷第 11 期
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