咯血治療后患者血鉀低至 2.42 mmol/L！究竟什么原因？

松露q18d8ap4kx 2022-06-15 發(fā)布于內(nèi)蒙古

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垂體后葉素是治療咯血最常藥物之一，尚無(wú)可替代藥物，由其引起的低鈉血癥國(guó)內(nèi)外均有較多文獻(xiàn)報(bào)道，大家耳熟能詳，而關(guān)于其導(dǎo)致的低鉀血癥卻多被忽視，但低鉀不及時(shí)處置，易導(dǎo)致災(zāi)難性后果。近期筆者巧遇「奇案」，現(xiàn)在一起來(lái)「探案」吧，看看發(fā)生了什么……

一

「案件」重演

女，76 歲，主因「反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血 10 余年，再發(fā) 1 天」就診。患者 10 余年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血，曾診斷為「支氣管擴(kuò)張癥」，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀可緩解。

入院前 1 天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咯血數(shù)次，色鮮紅，總量約 100 mL，遂以「支氣管擴(kuò)張癥并咯血」收入院。

查體：生命體征平穩(wěn)，神志清，急性面容，口唇稍發(fā)紺，氣管居中。胸廓正常，肋間隙正常，雙肺呼吸音粗并可聞及散在濕性啰音，雙下肢無(wú)浮腫，余查體無(wú)特殊。

輔助檢查：血?dú)夥治觯貉醴謮?63 mmHg、二氧化碳分壓 50 mmHg；電解質(zhì)：血鉀 3.55 mmol/L，血鈉 136 mmol/L，其余血常規(guī)、凝血功能、PCT、D-dimer、肝腎功能和心功能指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常；胸部 CT 提示右肺支氣管擴(kuò)張。

入院診斷：支氣管擴(kuò)張癥并咯血。

入院后要求患者絕對(duì)臥床休息，保持呼吸道通暢。治療上給予哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染，垂體后葉注射液靜推 6 U 后，再予以 24 U + 50 mL NS，以 5 mL/h 的速度靜脈泵入，同時(shí)輔以祛痰、補(bǔ)液等其他治療。

入院第 6 天患者咯血癥狀有所緩解，但查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者反應(yīng)遲鈍、目光呆滯，認(rèn)知力下降伴惡心、嘔吐，嘔吐物為少許胃內(nèi)容物，急查電解質(zhì)示 K⁺2.42 mmol/L，Na⁺137 mmol/L，余正常。

初步考慮該患者電解質(zhì)紊亂可能為垂體后葉素不良反應(yīng)，即刻停用垂體，同時(shí)給予靜脈補(bǔ)鉀治療。3 d 后復(fù)查電解質(zhì)示 K⁺3.34 mmol/L，Na⁺141 mmol/L，患者神志恢復(fù)，亦未再出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適，多次復(fù)查電解質(zhì)均正常。

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二

「案件」剖析

1. 為何鎖定「元兇」是垂體

這是鑒別診斷的問(wèn)題。發(fā)生低鉀原因有：鉀攝入不足；鉀丟失過(guò)多；鉀在體內(nèi)分布異常。

該患者入院時(shí)電解質(zhì)正常，胃納可，亦不存在長(zhǎng)期禁食、消化道梗阻等其他導(dǎo)致鉀攝入不足的原因；無(wú)嘔吐、腹瀉等導(dǎo)致鉀丟失過(guò)多的原因；完善促腎上腺皮質(zhì)激素、醛固酮、游離 / 總?cè)饧谞钕僭彼?、游離 / 總甲狀腺素、促甲狀腺激素、腎功能等相關(guān)檢查均正常，血漿皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律亦正常，無(wú)法用腎臟疾病或代謝性疾病解釋低鉀，因此不能除外藥源性低鉀。

另外，從時(shí)間相關(guān)性上考慮：使用垂體后 6 天后患者出現(xiàn)目光呆滯，認(rèn)知力下降伴有惡心、嘔吐等癥狀，急查血鉀明顯偏低，而使用的其他藥物：哌拉西林他唑吧坦鈉、氨溴索針、氨甲環(huán)酸，白眉蛇毒血凝酶等在既往文獻(xiàn)中極少報(bào)道會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。予以停用垂體后葉素后，給予補(bǔ)鉀治療 3 天血鉀逐漸上升，而后血鉀一直維持在正常范圍，時(shí)間上存在相關(guān)性。

2. 垂體為何會(huì)導(dǎo)致低鉀？

1) 垂體后葉素導(dǎo)致低鉀血癥的機(jī)理尚不十分明確，現(xiàn)普遍認(rèn)為是垂體后葉素的有效成分抗利尿激素的作用，其增加遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收，減少水的排出，體液總量明顯增加導(dǎo)致稀釋性低鉀；

2）垂體后葉素對(duì)內(nèi)臟血管有收縮作用，可導(dǎo)致惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀，亦可引起患者食欲減退，造成血鉀進(jìn)一步降低。

3. 如何預(yù)防低鉀？

1）嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生時(shí)常是在于藥物的大劑量應(yīng)用。因此嚴(yán)格把握適應(yīng)證的同時(shí)，需按說(shuō)明書(shū)劑量規(guī)范使用，遺憾的是說(shuō)明書(shū)并沒(méi)告訴我們咯血時(shí)垂體的具體用法。看看我國(guó) 2020「咯血診治專(zhuān)家共識(shí)」是怎么推薦垂體后葉素用法的：5 ~ 10 U + 25% GS 20 ~ 40 mL 靜推，隨后以 10 ~ 20 U + 5% GS 250 ~ 500 mL 靜滴，咯血停止 1 ~ 2 d 后停用。

具體用法清楚了，但共識(shí)并沒(méi)有給出日限量的建議，那是不是可以不限量？顯然不是！已有文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)垂體后葉素 24 h 累積量超過(guò) 30 ~ 40 U 時(shí)，即可出現(xiàn)不良反應(yīng)，且隨累積量的增加，不良反應(yīng)的發(fā)生率同步增加。

本例患者垂體后葉素的用法為：靜推 6 U 后，再予以 24 U + 50 mL NS，以 5 mL/h 靜脈泵入，24 h 總量近 60 U，導(dǎo)致患者出現(xiàn)重度低鉀血癥！因此，建議垂體后葉素具體用法調(diào)整為：先靜推 6 U 負(fù)荷量，隨后給予 12 U q12 h 維持，這樣用 24 h 總劑量不超過(guò) 30 U。

如果這個(gè)劑量還是咯血呢？劑量要不要往上加？此時(shí)垂體劑量調(diào)整的空間已非常有限，即使再咯血也不建議再加，可聯(lián)合其他止血藥物：如酚妥拉明、氨基己酸、白眉蛇毒血凝酶、卡絡(luò)磺鈉等不同作用機(jī)制的藥物。如仍有咯血可考慮行介入治療。

2）垂體后葉素使用時(shí)，建議適當(dāng)限制水?dāng)z入量，Martin 等 ^[1]提出啟動(dòng)治療后即開(kāi)始監(jiān)測(cè) 24 小時(shí)出入量，有助于早期發(fā)現(xiàn)包括低鉀在內(nèi)的電解質(zhì)紊亂，建議攝水不超過(guò) 800 ~ 1500 mL/d，并根據(jù)尿量適當(dāng)補(bǔ)鉀。

3）肌力減退是低鉀血癥最早出現(xiàn)且較突出的癥狀，表現(xiàn)為全身乏力，精神萎靡等，同時(shí)也可表現(xiàn)為腹脹、腸鳴音減弱 / 消失等消化系統(tǒng)癥狀以及心律不齊，心動(dòng)過(guò)速、房顫等心血管系統(tǒng)癥狀；本例患者出現(xiàn)中度低鉀血癥，其表現(xiàn)目光呆滯，辨別力下降伴惡心、嘔吐等胃腸道不適。因此，使用垂體后葉素時(shí)需密切關(guān)注患者是否出現(xiàn)上述癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)，立即復(fù)查血鉀。

4）曾有文章報(bào)道垂體致電解質(zhì)紊亂，通常發(fā)生在第 2 ~ 5 d。本例患者雖是使用垂體后的第 6 天才發(fā)現(xiàn)（這里用的詞匯是發(fā)現(xiàn)，而不是出現(xiàn)）重度低鉀血癥，但也可能早已出現(xiàn)，只是因患者出現(xiàn)了癥狀才被我們發(fā)現(xiàn)。因此建議使用垂體后建議第 3 天起密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，

4. 如何應(yīng)對(duì)使用垂體后葉素后出現(xiàn)的低鉀血癥？

根據(jù)低鉀的嚴(yán)重程度交代病情，予以持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)：

1）首先是三七二一先把鉀補(bǔ)上再說(shuō)吧，補(bǔ)鉀方案：

據(jù)《內(nèi)科學(xué)》第 8 版推薦：輕度缺鉀 (血鉀 3.0 ~ 3.5 mmol/L) 需補(bǔ)鉀 100 mmol (相當(dāng)于氯化鉀 8 g)；中度缺鉀 (血鉀 2.5 ~ 3.0 mmol/L) 需補(bǔ)鉀 300 mmol (相當(dāng)于氯化鉀 24 g)；重度缺鉀 (血鉀 2.0 ~ 2.5 mmol/L) 需補(bǔ)鉀 500 mmol (相當(dāng)于氯化鉀 40 g)，分 3 ~ 4 d 補(bǔ)足。

補(bǔ)鉀濃度及速度: 據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第 14 版推薦: 外周靜脈補(bǔ)鉀濃度通常為 0.15% ~ 0.3% 氯化鉀，補(bǔ)鉀速度通常不超過(guò) 0.75 ~ 1.5 g/h。

2）靜脈補(bǔ)鉀時(shí)，鉀離子經(jīng)上腔靜脈進(jìn)入體內(nèi)均勻分布約 1 h，故建議靜脈補(bǔ)鉀后 2 h 復(fù)查，希望在盡可能相對(duì)較短時(shí)間內(nèi)將血鉀濃度恢復(fù)到安全范圍；

3）緊接著是做鑒別診斷（上文已提及，請(qǐng)往上劃），針對(duì)低鉀血癥常見(jiàn)病因進(jìn)行篩查，排除相關(guān)疾病之后，才能診斷藥物相關(guān)性低鉀血癥，同時(shí)視患者咯血情況及時(shí)停藥，因一旦出現(xiàn)致死性低鉀血癥，其危急度不亞于咯血，所以應(yīng)盡可能解除所有可疑因素；

4）記 24 h 出入量，尿量不僅有助于腎功能的監(jiān)測(cè)，還能指導(dǎo)補(bǔ)鉀；

5）動(dòng)態(tài)復(fù)查血?dú)?，防?pH 值升高導(dǎo)致鉀離子轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，使得血鉀進(jìn)一步降低。

三

「案件」小結(jié)

垂體后葉素可引起多種電解質(zhì)紊亂，但以往報(bào)道大多為低鈉血癥，低鉀報(bào)道少見(jiàn)，易被大家忽視。因此，使用垂體時(shí)除關(guān)注低鈉之外，還需密切監(jiān)測(cè)血鉀濃度，若出現(xiàn)低鉀血癥，及時(shí)停用垂體，并根據(jù)咯血及缺鉀程度，重新制定可替代方案。

編輯：美超

投稿：wangmeichao@dxy.cn

[1] Martin í ma，Miroslav Pokorn，F(xiàn)rantiek Paour，et al.Terlipr-essin induced severe hyponatremia[J].Prague Medical Repor-t，2016，117（1）：68-72.

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