輸尿管鏡檢查的主要優(yōu)點(diǎn)之一是它可以自然地進(jìn)入上尿路。這種可能性使這項(xiàng)技術(shù)對(duì)患者和內(nèi)科醫(yī)生都極具吸引力，與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) (PCNL) 相比，它提供了一種真正的微創(chuàng)通路和更容易重復(fù)的手術(shù)技術(shù)。在過去 20 年中，越來越多的輸尿管鏡手術(shù)反映了這一優(yōu)勢(shì)。此外，與外部沖擊波碎石術(shù)相比，輸尿管鏡檢查似乎更具成本效益。盡管這種技術(shù)很容易獲得，但輸尿管鏡檢查可能會(huì)受到嚴(yán)重不良事件的影響。 正確的解剖知識(shí)是輸尿管鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵。 此外，輸尿管鏡檢查本身的解剖學(xué)方法很可能減少術(shù)中和術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，例如由于腎內(nèi)壓力增加導(dǎo)致的輸尿管損傷或尿膿毒癥和腎血腫。 在本書章節(jié)中，我們旨在描述上尿路內(nèi)窺鏡檢查的解剖學(xué)基礎(chǔ)，特別關(guān)注結(jié)石病的手術(shù)通路和治療，并試圖提供進(jìn)行解剖性手術(shù)輸尿管鏡檢查的技巧和竅門。 關(guān)鍵詞 20.1位置和操作設(shè)置 尿路結(jié)石的逆行內(nèi)窺鏡治療通常在截石位進(jìn)行 。然而，由于引入了靈活的范圍，它可以在外科醫(yī)生站在患者旁邊的仰臥位進(jìn)行。這種替代位置尤其推薦用于髂血管水平的心血管合并癥患者，例如血管支架 ，以避免嚴(yán)重的不良血管事件。 在標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)過程中，外科醫(yī)生通常是站立的，建議他/她不要直接面對(duì)患者，而是在橫向位置進(jìn)行 90 度旋轉(zhuǎn)。這允許操作者阻塞并更好地控制輸尿管鏡的扭矩 [ 8 ]（圖 20.1 ）。
雖然局部、脊髓麻醉和靜脈鎮(zhèn)靜是可行的選擇，但建議使用全身麻醉，因?yàn)樗哂幸恍﹥?yōu)點(diǎn)：它消除了可能的不必要運(yùn)動(dòng)，并允許在呼吸過程中腎臟過度運(yùn)動(dòng)的情況下進(jìn)行干預(yù) [ 9 ]。有可能導(dǎo)致暫時(shí)性呼吸暫停 或使用低容量通氣方案 以避免不便的腎臟偏移干擾腎臟內(nèi)窺鏡檢查。在這方面，與麻醉科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行良好的協(xié)作和協(xié)調(diào)至關(guān)重要，麻醉師在手術(shù)開始前應(yīng)意識(shí)到，他/她可能會(huì)被要求根據(jù)腎臟偏移來調(diào)整通氣。 20.2進(jìn)入輸尿管 如果近 200 年前由 Jean Civiale 進(jìn)行的內(nèi)窺鏡手術(shù)進(jìn)入膀胱催生了泌尿外科 [ 13 ]，那么內(nèi)窺鏡進(jìn)入輸尿管仍然是最近才取得的成就 [ 14 ] ]。在此步驟中了解泌尿道解剖結(jié)構(gòu)至關(guān)重要，因?yàn)檎_的進(jìn)入策略可能決定手術(shù)本身的成功。進(jìn)入輸尿管始于將安全導(dǎo)絲放置到腎腔中。我們的首選是使用 0.035 英寸的硬質(zhì)親水導(dǎo)絲。還有其他選擇，但關(guān)鍵是導(dǎo)絲必須堅(jiān)硬，以便在其上輕松安全地插入器械和/或支架。是否應(yīng)該安裝安全導(dǎo)絲是一個(gè)長(zhǎng)期存在的爭(zhēng)論，因?yàn)樵跊]有它的情況下進(jìn)行 fURS 是可行的 [ 15 ]。然而，我們建議使用安全導(dǎo)絲，因?yàn)樗匀挥杏貌⑶也粫?huì)增加任何相關(guān)的發(fā)病率 [ 16 ]。此外，使用安全導(dǎo)絲可確保立即進(jìn)入收集系統(tǒng)，并有助于在術(shù)中并發(fā)癥的情況下插入支架 [ 17 , 18 ]。在將柔性輸尿管鏡引入輸尿管之前，一個(gè)初步的（雖然不是強(qiáng)制性的）步驟有時(shí)由半剛性輸尿管鏡檢查代表 [ 19 ]。在訪問方面，至少可以在三種不同的場(chǎng)景中進(jìn)行選擇： 1. 輸尿管軟鏡可以沿著安全導(dǎo)絲通過，即使用所謂的“無接觸技術(shù)”[ 17 , 20 ]的改進(jìn)。 2. 輸尿管軟鏡可以在透視引導(dǎo)下通過第二硬導(dǎo)絲（例如，使用雙腔導(dǎo)管插入）
3. 可通過輸尿管通路鞘 (UAS) 插入輸尿管軟鏡
這些不同的內(nèi)窺鏡插入選擇取決于結(jié)石負(fù)荷、上尿路解剖結(jié)構(gòu)和外科醫(yī)生的偏好。存在狹窄的輸尿管口、扭結(jié)的輸尿管或輸尿管狹窄將使使用第一種選擇更難實(shí)現(xiàn)通路?？紤]在多個(gè)通道的情況下使用 UAS 去除結(jié)石碎片，最重要的是，為了提供更好的液體流出沖洗，從而降低腎內(nèi)壓力 。同樣，無論何時(shí)安裝 UAS，以及在選擇 UAS 本身時(shí)，都必須考慮解剖結(jié)構(gòu) [ 25、26] 在大小和功能機(jī)制方面，以避免可能的不良事件，如輸尿管壁病變 。當(dāng)使用 12-14 Fr UAS 時(shí)，可以觀察到高達(dá) 46% 的患者的輸尿管壁損傷 （圖 20.2 ），盡管其中大多數(shù)在 3 年的隨訪后不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后遺癥[ 28 ]。
UAS 放置后輸尿管病變的發(fā)生率和分類。0型：未發(fā)現(xiàn)病變或僅有黏膜瘀點(diǎn)，1型：輸尿管黏膜糜爛無平滑肌損傷，2型：輸尿管壁損傷，包括黏膜和平滑肌，有外膜保留（未見輸尿管周圍脂肪），3型：輸尿管壁損傷，包括黏膜和平滑肌，伴有外膜穿孔（可見輸尿管周圍脂肪），4 型：輸尿管撕脫。 為了減少輸尿管病變的發(fā)生，我們建議將 10/12 Fr UAS 作為一線選擇，因?yàn)樗悄I內(nèi)壓力和沖洗方面的最佳折衷方案 [ 21 ]。這種一次性用品的使用不是強(qiáng)制性的，因?yàn)樗鼪]有被證明可以提高結(jié)石清除率 [ 29 ] 并且絕對(duì)不是在每種情況下都需要。如今，據(jù)報(bào)道，在高容量中心的所有病例中約有五分之一使用 UAS [ 30 ]。與 UAS [ 31 ] 相關(guān)的優(yōu)勢(shì)如表 20.1 所示。永遠(yuǎn)記住不要強(qiáng)行插入 UAS 并將 UAS 的尖端放置在輸尿管 - 骨盆交界處 (UPJ) 水平以下的重要性，以免對(duì)該區(qū)域造成創(chuàng)傷。
表 20.1 與使用輸尿管通路鞘相關(guān)的優(yōu)勢(shì) 優(yōu)勢(shì) 評(píng)論 更輕松地訪問示波器和儀器 理論上可以節(jié)省一些時(shí)間，但數(shù)據(jù)不是決定性的 更好的可視化 可以通過更安全地控制腎壓來增加灌溉 控制盆腔內(nèi)溫度 較高的灌溉流量可以避免溫度升高。當(dāng)使用高功率激光器時(shí)，這是一個(gè)問題 降低盆腔內(nèi)壓力 如果考慮范圍使用正確的 UAS，則會(huì)增加流出灌溉
必須考慮與解剖學(xué)相關(guān)的其他因素。狹窄的輸尿管口 (UO) 可以通過將示波器向后加載到導(dǎo)絲上并將示波器在 UO 處繞其主軸旋轉(zhuǎn) 90°–180° 以幫助進(jìn)入。狹窄和曲折的遠(yuǎn)端輸尿管必須小心處理，以避免在插入導(dǎo)絲時(shí)穿孔。解剖學(xué)上困難的病例，例如 Cohen 交叉三角輸尿管再植術(shù)后，可以使用 7 Fr 角孔導(dǎo)管進(jìn)行管理，該導(dǎo)管用于將親水性角尖硬導(dǎo)絲引導(dǎo)到正確的輸尿管方向 [ 32 ]。一旦范圍在輸尿管中，它可以推進(jìn)到腎腔。永遠(yuǎn)不要強(qiáng)迫進(jìn)入輸尿管是一個(gè)關(guān)鍵信息，無論是使用示波器還是 UAS。在這種具有挑戰(zhàn)性的情況下，必須放置支架并在幾周后返回。常規(guī)預(yù)置支架可能會(huì)帶來一些優(yōu)勢(shì)，即上尿路的可及性和更短的手術(shù)時(shí)間 [ 33 ]，盡管需要權(quán)衡這些好處與不一定需要就診的患者過度治療的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)增加的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)性膿毒癥 。 20.3腎臟探查 為了在 fURS 期間正確定位，需要充分了解收集系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)。巴西內(nèi)窺鏡專家 Sampaio 對(duì)收集系統(tǒng)的 140 個(gè)聚酯內(nèi)鑄件進(jìn)行了一項(xiàng)解剖研究 ]，最初根據(jù)極地和中部（肺門）區(qū)的排水情況確定了四種不同的類型。最初報(bào)告中描述為 AI 和 All 的類型（占樣本的 62%）呈現(xiàn)出兩個(gè)主要的腎盞組作為腎盂的主要部分，并且依賴于這兩個(gè)主要組的中區(qū)引流。稱為 BI 和 BII 的類型（占樣本的 38%）呈現(xiàn)獨(dú)立于上下盞組的中區(qū)引流。這一分類由同一個(gè)研究小組進(jìn)一步完善和發(fā)展 。 一旦進(jìn)入泌尿道，通過旋前和旋后的主要手部運(yùn)動(dòng)來操作范圍以獲得旋轉(zhuǎn)（圖 20.3 ）。右撇子外科醫(yī)生的旋后將范圍尖端旋轉(zhuǎn)到患者的右側(cè)，而旋前則相反。因此，旋前是左腎的首選運(yùn)動(dòng)，而旋后允許在右腎進(jìn)行適當(dāng)?shù)牟僮?。示波器手柄有一個(gè)用于上/下偏轉(zhuǎn)的觸發(fā)器，該觸發(fā)器也由慣用手的拇指控制。有兩種不同的系統(tǒng)可用于偏轉(zhuǎn)：歐洲型和美國(guó)型 [ 37 ]。在歐式系統(tǒng)中，向上偏轉(zhuǎn)將使示波器的尖端向下偏轉(zhuǎn)，向下偏轉(zhuǎn)則反之亦然。在美國(guó)系統(tǒng)中，扳機(jī)的方向和瞄準(zhǔn)鏡的尖端是一致的。非慣用手用拇指和食指握住靠近患者尿道口或 UAS 的輸尿管鏡遠(yuǎn)端部分。這只手有助于微旋轉(zhuǎn)以及推動(dòng)和拉動(dòng)范圍（圖 20.3 ）。
在規(guī)劃手術(shù)過程時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步考慮輸尿管鏡的特點(diǎn)。在分析可用范圍 [ 37 ] 時(shí)，在視覺質(zhì)量 [ 38 ]、偏轉(zhuǎn)性和范圍直徑 ]方面存在臨床相關(guān)差異。更具體地說，一些特殊情況表明選擇最合適的輸尿管鏡。與數(shù)字式相比，光纖輸尿管鏡顯示出對(duì)銳角腎盞的更好訪問，這主要是因?yàn)閿?shù)字內(nèi)窺鏡的尖端嵌入了數(shù)字芯片，從而降低了其末端偏轉(zhuǎn)能力 [ 39 ]。光纖內(nèi)窺鏡的直徑也更小 [ 40]，從而更容易進(jìn)入較薄的輸尿管。工作通道的位置是另一個(gè)必須根據(jù)要治療的腎臟和結(jié)石的位置來考慮的主要因素。最近的一項(xiàng)體外研究表明，具有 3 點(diǎn)鐘工作通道位置的輸尿管鏡對(duì)位于右后腎盞和左前腔的結(jié)石表現(xiàn)更好。相反，9 點(diǎn)鐘方向的工作通道鏡更適合位于左后和右前盞的結(jié)石[ 41 ]（圖 20.4 ）。
輸尿管鏡工作通道位置對(duì)結(jié)石定位的影響。石頭的綠色表面代表激光纖維可瞄準(zhǔn)的比例。在右后腎腔中，3 點(diǎn)鐘位置可以更好地定位結(jié)石，而在左后腎腔中，9 點(diǎn)鐘位置表現(xiàn)更好。Flex-XC：具有 3 點(diǎn)鐘工作通道位置的輸尿管鏡。Flex-X2s：具有 9 點(diǎn)鐘工作通道位置的輸尿管鏡 20.4 激光碎石術(shù) 正確設(shè)置激光參數(shù)。全新的激光光纖帶有剝離的尖端。此外，公司還出售剝離設(shè)備和陶瓷剪刀來切割纖維。然而，這種必要性已經(jīng)受到挑戰(zhàn)，并證明涂層激光纖維提供更好的碎石性能，金屬普通剪刀與陶瓷剪刀一樣好切割涂層纖維 。如果光纖的 Ho:YAG 激光尖端距離眼睛超過 5 厘米，則可以避免眼鏡保護(hù) ]?，F(xiàn)在是設(shè)置激光參數(shù)的時(shí)候了。外科醫(yī)生可以選擇破碎或除塵設(shè)置（表20.2）。但是，需要根據(jù)石頭的位置做出不同的考慮。在輸尿管中，激光碎石術(shù)中最重要的概念是避免由于激光能量本身而損壞輸尿管壁。據(jù)報(bào)道，輸尿管鏡檢查后輸尿管狹窄程度較低。在有限系列中，激光碎石術(shù)顯示輸尿管狹窄率高于氣動(dòng)能量 [ 45 ]。出于這個(gè)原因，我們提倡在輸尿管中使用低頻（最大 5-6 赫茲），而不考慮碎裂或除塵技術(shù)。避免輸尿管激光損傷的另一個(gè)技巧是在結(jié)石中心開始碎石術(shù)，避免結(jié)石和粘膜之間的空間。 表 20.2 碎石術(shù)期間的激光設(shè)置 Fragmentation Dusting Pulse length Short Long Energy (Joules) High (0.8–1.2 J) Low (<0.8 J) Frequency (Hertz) Low (≤5–6 Hz) High (≥8–10 Hz)a
a Frequency during dusting should be as high as the surgeon can maintain a good vision and constant safe control laser activation, avoiding damage to the urothelium
建議至少取出一塊結(jié)石并送去進(jìn)行結(jié)石分析。手術(shù)后放置雙輸尿管支架不是強(qiáng)制性的。這取決于外科醫(yī)生的偏好、輸尿管壁損傷、敗血癥風(fēng)險(xiǎn)、殘留碎片、第二次檢查的需要和患者的偏好。如果放置支架，應(yīng)該減少對(duì)術(shù)后止痛藥的需求。在不復(fù)雜的手術(shù)中，尿路感染與沒有支架相比沒有差異，輸尿管狹窄可能略有減輕，生活質(zhì)量較低，再入院率略高[ 46 ]。 20.5治療腎腔結(jié)石的解剖和功能注意事項(xiàng) 腎腔沖洗必須謹(jǐn)慎，盡量不要超過 40 cmH 2 O，以避免靜脈回流和術(shù)后敗血癥的風(fēng)險(xiǎn) [ 6 ]。有幾種灌溉系統(tǒng)可用于提高 fURS 期間的視力質(zhì)量，無論是自動(dòng)的還是手動(dòng)的，例如手持注射器或泵 [ 47 ]。然而，迄今為止，很少有比較研究評(píng)估這些工具的功效和安全性，因此幾乎沒有空間對(duì)最佳可用灌溉系統(tǒng)進(jìn)行基于證據(jù)的評(píng)估 。值得注意的是，許多不同的市售系統(tǒng)會(huì)將腎內(nèi)壓力增加到危險(xiǎn)值 。我們個(gè)人的感覺是，手持式系統(tǒng)是首選，因?yàn)樗梢钥焖俸椭苯涌刂疲疤崾怯?xùn)練有素的助手負(fù)責(zé)灌溉。 在輸尿管軟鏡檢查 [ 50 ] 中，下極結(jié)石是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的場(chǎng)景，在這種情況下，其臨床和經(jīng)濟(jì)效率經(jīng)常受到質(zhì)疑 [ 51 ]。此外，治療下極石會(huì)影響示波器的使用壽命 [ 52 ]。在處理這種情況時(shí)，一個(gè)可能的建議是使用籃子將石頭重新定位在上花萼中 [ 53 ]。如果無法做到這一點(diǎn)，則必須直接在下極處處理石頭。通常不建議在示波器尖端偏轉(zhuǎn)時(shí)推進(jìn)激光光纖，以避免可能的工作通道損壞（例如穿孔）。但是，至少有三個(gè)可用選項(xiàng)。首先，在激光光纖已經(jīng)就位的情況下，將示波器的尖端偏向下極；然而，這并不總是可能的，因?yàn)榧す夤饫w本身會(huì)導(dǎo)致偏轉(zhuǎn)損失[ 54 ]。二、球頭激光光纖的使用[ 55 ]，從而限制了在偏轉(zhuǎn)范圍內(nèi)前進(jìn)時(shí)對(duì)工作通道的損壞。作為一個(gè)缺點(diǎn)，球頭光纖在激光激活后將失去其安全性，從而限制了通過偏轉(zhuǎn)示波器工作通道進(jìn)行多次訪問的可能性。第三，可以用普通剪刀切割保留外部涂層的激光光纖尖端，并將其推進(jìn)通過偏轉(zhuǎn)鏡的工作通道。這種做法被證明對(duì)示波器及其工作通道是安全的 [ 56 ]。同樣，在激光活動(dòng)幾分鐘后，如果光纖必須再次通過偏轉(zhuǎn)范圍，則必須刷新并再次切割 [ 56 ]。 與輸尿管相比，在治療腎腔結(jié)石時(shí)可以使用高頻和甚高頻，始終密切注意不要用激光脈沖撞擊粘膜。在腎腔內(nèi)除塵時(shí)，應(yīng)從周邊向中心處理結(jié)石，這樣可以避免碎屑從結(jié)石上脫落，從而確保更好的除塵效果和更少的殘留碎屑。良好的除塵技術(shù)的主要因素是保持對(duì)激光光纖的適當(dāng)控制，保持光纖在石材上的位移恒定溫和，就好像用激光光纖在石材表面上漆一樣。當(dāng)使用高功率激光時(shí)，腎腔內(nèi)的溫度升高可能是一個(gè)問題，因?yàn)樗鼤?huì)產(chǎn)生實(shí)質(zhì)損傷 [ 57 ]。避免這種溫度升高的常見措施是增加灌溉并在激光期間暫停，或切換到低功率設(shè)置 [ 58 ]。然而，增加沖洗也會(huì)增加腎內(nèi)壓，從而導(dǎo)致膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)增加。在激光期間暫停將轉(zhuǎn)化為效率較低的手術(shù)。最后，高功率和高頻設(shè)置會(huì)大大降低視覺質(zhì)量。這就是為什么高功率 Ho:YAG 激光器在激光碎石術(shù)中的作用仍然存在爭(zhēng)議，盡管有有趣的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù) 。在實(shí)驗(yàn)室控制的碎石術(shù)中觀察到的增加功率和減少激光時(shí)間之間的線性關(guān)系在現(xiàn)實(shí)生活中受到挑戰(zhàn)，使用普通低功率系統(tǒng)進(jìn)行激光可能會(huì)達(dá)到類似的結(jié)果 。 通氣引起的腎運(yùn)動(dòng)會(huì)使碎石術(shù)具有挑戰(zhàn)性。在這些情況下，使用呼吸暫停來促進(jìn)手術(shù)已被證明是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。在開始呼吸暫停之前，患者必須使用 100% 濃度的氧氣進(jìn)行通氣：這可以讓呼吸暫停維持大約五分鐘 。 碎石術(shù)完成后，目前還沒有可用的技術(shù)能夠在內(nèi)窺鏡下測(cè)量剩余的結(jié)石碎片大小。碎片尺寸和激光纖維直徑之間的比較是推斷尺寸的簡(jiǎn)單方法。特別是，市售的 200 μm 激光光纖由于其外部涂層而具有大約 400 μm [63、64]的 實(shí)際 直徑。因此，主軸為激光纖維截面兩倍寬的碎片，可以粗略地認(rèn)為是一個(gè)1毫米的碎片。重要的是要估計(jì)剩余碎片的大小，以盡可能地達(dá)到無結(jié)石狀態(tài)。迄今為止，對(duì)于什么是真正的灰塵在大小方面沒有統(tǒng)一的定義。另一方面，使用可用的籃子提取非常小的碎片仍然不切實(shí)際。如果要提取小碎片（小于 2-3 毫米），可以使用膠凝技術(shù)。這包括將 10 mL 自體靜脈血注入腎腔，然后等待 5-10 分鐘以使凝塊形成并用取石籃將其提取 。 最后一個(gè)解剖學(xué)上的挑戰(zhàn)情況是腎盞憩室中的結(jié)石。這些結(jié)石可以使用“Blue Spritz”技術(shù)進(jìn)行處理和處理，該技術(shù)包括注射與亞甲藍(lán)或靛藍(lán)胭脂紅混合的造影劑。透視有助于識(shí)別腎盞憩室。然后，用輸尿管鏡沖洗腎腔，用生理鹽水沖洗藍(lán)色染料，而在憩室內(nèi)有一些持久的對(duì)比，如透視期間所示。對(duì)空腔的探查和從憩室向空腔滲漏的藍(lán)色染料的鑒定揭示了應(yīng)該用激光打開頸部 以便進(jìn)入憩室結(jié)石。
