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（接上周文） 意大利的Giusti醫(yī)生對軟鏡碎石的很多細節(jié)做了細致的介紹。 1：麻醉 其次，對于一些較大的結(jié)石而言，僅僅進行連硬外麻醉可能不夠，仍需進行第二次全身麻醉以完成此項手術。 2. 放鞘 手術室（OR）的規(guī)范也十分重要。C臂應放置于患者左側(cè)，而內(nèi)鏡設備的推車應放置于患者右側(cè)?；颊哌叿胖靡粡堥L桌，以保證能輕松拿到所有鏡子和耗材。千萬不要把器械盤起來掛著，以防滑落（圖1）。 手術從鏡膀胱放入導絲開始。作者傾向于使用親水導絲?；蛘?，也可用半硬輸尿管鏡直接開始觀察（往往使用安全導絲）。這樣做的優(yōu)點在于直視下整個輸尿管被動擴張，可準確評估輸尿管的順應性，根據(jù)患者的解剖結(jié)構(gòu)，確定需使用輸尿管導入鞘（UAS）的大小。此外，掉到輸尿管的結(jié)石碎片可在置入UAS前被取出。UAS與殘余結(jié)石的摩擦可能導致輸尿管損傷，一些時候還挺嚴重。 從這一點看，作者認為透視條件下置入UAS十分有必要。因為有時放鞘有一定阻力，不是總不損傷輸尿管的。理想的UAS置入位置是其遠端位于UPJ稍靠下的位置。如果UAS放入腎臟過深，在軟鏡最大程度彎曲的時候，會損傷UPJ和軟鏡的。 3. 辨別各盞找到結(jié)石 方向感在尋找各盞的過程中是至關重要的。如若使用纖維鏡，需了解使用的是擺動攝像頭還是固定攝像頭。如若采用可擺動式攝像頭，定位方向相對容易，因為攝像頭可以自動旋轉(zhuǎn)調(diào)整，有助于外科醫(yī)生定位上下左右。與此相比，使用固定的攝像頭或電子鏡需要仔細辨別解剖地標方可定位。在UUT中注入一些氣泡有助于突出12點鐘位置（圖2）。推薦一開始把整個腎盞系統(tǒng)都看一遍，以掌握整個空間結(jié)構(gòu)及結(jié)石的準確位置。 fURS手術中，應盡量防止損壞軟鏡。首先，激光光纖頭伸出輸尿管軟鏡口外超過1/4屏幕直徑長度（圖3A）。在所有使用零度鏡的輸尿管軟鏡中，這個距離足夠醫(yī)生看清從工作通道（WC）中伸出的器械的一部分，并確保器械距鏡頭頭端有足夠的距離。其次，盡量避免長期過彎。在處理下盞結(jié)石時，推薦使用無頭套石藍將其移動到更有利的腎上盞中（補充圖1）。這樣做，可在伸直鏡子的情況下碎石，減少了WC損壞的風險。 4. 碎石及取出結(jié)石碎片 碎石的目的是最大限度地粉末化結(jié)石。脈沖能量是影響手術速度的重要因素。一味地追求高功率和高頻率并不一定能達到較好的碎石效果。最新一代的激光機在調(diào)整脈沖持續(xù)時間的第三參數(shù)方面有一定的可能性，它提供了一種全新的長脈沖模式，相比短脈沖模式而言，碎石效率（ablation）大大降低（補充表1）。長脈沖模式可延長激光光纖壽命，減少結(jié)石移位。在不希望結(jié)石移位的情況下，降低脈沖能量或調(diào)至長脈沖模式可降低結(jié)石遷移，但同時也影響了碎石速度。相反，在腎臟里，結(jié)石移位往往不是首要考慮的問題，采用較低頻率（10~15Hz）和短脈沖模式下調(diào)高能量（1-2J）可提高粉碎速度并加快手術進程。（待續(xù)） ----Giusti G, Proietti S, Villa L, et al. Current StandardTechnique for Modern Flexible Ureteroscopy: Tips and Tricks[J]. EuropeanUrology, 2016. |
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