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兒童變應(yīng)性鼻炎/兒童過敏性鼻炎（AR）是易感患兒暴露于過敏原（變應(yīng)原）后主要由免疫球蛋白 E（IgE）介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，其患病率近年來明顯上升，并對下呼吸道炎性疾?。ㄈ缰夤芟┑陌l(fā)生發(fā)展、嚴重程度及臨床轉(zhuǎn)歸均有重要影響。其根據(jù)癥狀的嚴重程度和對生活質(zhì)量的影響，可分為輕度 AR、中重度 AR；根據(jù)癥狀持續(xù)時間，可分為間歇性 AR、持續(xù)性 AR；根據(jù)過敏原種類，可分為季節(jié)性 AR、常年性 AR。兒童 AR 的危險因素有過敏性疾病家族史、過敏史（如對動物毛發(fā)、螨蟲等過敏）等，典型癥狀為清水樣涕、噴嚏、鼻癢和鼻塞，可伴打鼾、張口呼吸、喘息、揉鼻揉眼、喂養(yǎng)困難、眼部癥狀、鼻出血、濕疹、分泌性中耳炎、慢性鼻竇炎、咳嗽、上氣道咳嗽綜合征、腺樣體肥大、睡眠呼吸障礙。AR 的治療策略包括環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療和健康教育，那么兒童 AR 藥物治療與免疫治療從 2010 年到 2022 年，有哪些變化呢？糖皮質(zhì)激素有顯著的局部抗炎、抗過敏、抗水腫作用，其抗炎作用為非特異性，對各種炎癥均有效，能在短時間內(nèi)控制急性炎癥而緩解癥狀，還可持續(xù)控制炎癥狀態(tài)。鼻用糖皮質(zhì)激素可直接作用于鼻黏膜而發(fā)揮作用，其對 AR 者的所有鼻部癥狀如噴嚏、流涕、鼻癢和鼻塞均有顯著改善作用，對眼部癥狀如眼癢、流淚和眼紅等也有緩解作用，同時改善嗅覺功能、顯著改善 AR 者的生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量，對合并支氣管哮喘的 AR 者也可改善其哮喘控制水平和肺功能，是目前兒童 AR 治療最有效的藥物。局部不良反應(yīng)主要有鼻腔干燥、刺激感或燒灼感、咳嗽、鼻出血、咽炎等，癥狀多為輕度。避免朝鼻中隔噴藥可減少鼻出血及鼻中隔穿孔的發(fā)生。用藥過程中注意定期監(jiān)測兒童身高等生長發(fā)育指標。胃十二指腸潰瘍、嚴重高血壓、骨質(zhì)疏松癥、糖尿病、有精神病史、癲癇病史及青光眼者慎用。不推薦鼻腔注射和全身使用糖皮質(zhì)激素治療兒童 AR。抗組胺藥物有抗過敏、抗炎作用，包括口服和鼻用抗組胺藥物。 
口服抗組胺藥物可明顯緩解鼻部癥狀特別是噴嚏、鼻癢、流涕，對合并眼部癥狀也有效，但對改善鼻塞的效果有限，其起效快速，作用持續(xù)時間較長，還能減少呼吸道病毒感染和喘鳴次數(shù)，伴有濕疹、眼部過敏癥狀的患兒更適用。第二代口服抗組胺藥物血腦屏障穿透性低，中樞抑制作用輕，鎮(zhèn)靜、嗜睡等反應(yīng)少見，推薦使用。第一代口服抗組胺藥物有明顯的抗膽堿作用、中樞抑制作用及對認知功能的潛在影響，故不推薦使用。鼻用抗組胺藥物起效快，可迅速緩解鼻癢、噴嚏、鼻涕、鼻塞等鼻部癥狀，對控制 AR 的鼻部癥狀療效相當于或優(yōu)于第二代口服抗組胺藥物，特別是對鼻塞癥狀的緩解上更為有效，其比口服抗組胺藥物起效更快，且一般無口服抗組胺藥物的中樞抑制作用或抗膽堿作用等不良反應(yīng)，可用于季節(jié)性、常年性、間歇性發(fā)作的 AR 患兒。鼻用抗組胺藥物與鼻用糖皮質(zhì)激素相比，其整體抗炎活性稍弱，但在控制鼻癢、噴嚏及流涕等鼻部癥狀的起效速度上優(yōu)于糖皮質(zhì)激素，二者有一定的互補作用。口服抗組胺藥物罕見心臟反應(yīng)，如 QT 間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速等嚴重心律失常，還可能會加重酒精造成的認知和精神運動障礙。禁與引起心律失常類藥物如大環(huán)內(nèi)酯類藥物、抗真菌藥物、人類免疫缺陷病毒蛋白酶抑制劑等合用。
鼻用抗組胺藥物不良反應(yīng)為局部苦感、咽部刺激感，較少見鼻部燒灼感、鼻出血等，其他包括嗜睡、頭痛，避免朝向鼻中隔噴藥。LTRA 如孟魯司特等，可抗過敏與抗炎，能有效緩解鼻塞、流涕等鼻部癥狀，還可改善哮喘的臨床癥狀，同時對 AR 者的眼部癥狀、生活質(zhì)量、睡眠障礙均有改善，可用于伴或不伴哮喘的 AR 者。LTRA 對鼻塞癥狀的改善作用優(yōu)于第二代口服抗組胺藥物，與單用鼻用糖皮質(zhì)激素相比，單用口服 LTRA 的效果欠佳。不良反應(yīng)較輕微，可引起頭痛、口干、咽炎等。有相關(guān)神經(jīng)精神事件如噩夢、睡眠障礙、非特定性焦慮、易怒、失眠等發(fā)生風(fēng)險，兒童使用需注意。可抗過敏、抗炎，如色甘酸鈉、曲尼司特等，其起效較慢，作用維持時間短，對緩解噴嚏、鼻癢、流涕等有一定效果，但對鼻塞的改善不明顯，鼻腔局部應(yīng)用可顯著減輕鼻塞、流涕、鼻癢、噴嚏等癥狀，可用于兒童 AR 的治療，還可作為預(yù)防性治療藥物，在致敏花粉播散前 2 周左右開始預(yù)防用藥，對季節(jié)性 AR 者因花粉過敏而引起的癥狀發(fā)作有緩解作用。不良反應(yīng)少且輕微，主要有鼻腔刺激或灼熱感、鼻出血、噴嚏、頭痛、胃腸道反應(yīng)、嗅覺改變等。罕見有鼻出血、皮疹等。曲尼司特可見心悸、膀胱刺激癥狀等。鼻減充血劑為 α 受體激動劑，可直接刺激血管平滑肌上的 α 1 受體，致血管平滑肌收縮、局部組織液生成減少，減輕炎性反應(yīng)所致的鼻黏膜充血和腫脹，進而有效快速緩解鼻塞癥狀，但對 AR 的其他鼻部癥狀無明顯改善作用，是一種單純的對癥藥物，有迅速顯效的特點，但存在作用短暫、失效迅速、有反跳效應(yīng)和藥物依賴性等弱點，適于伴嚴重鼻塞的鼻炎者，在鼻用糖皮質(zhì)激素前應(yīng)用時能擴大糖皮質(zhì)激素在鼻腔的分布范圍，增強其抗炎作用。鼻減充血劑可與鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合和/或鼻用抗組胺藥聯(lián)用。減充血劑包括 2 種，即非選擇性受體激動的擬交感胺類藥物如腎上腺素、麻黃堿、偽麻黃堿等，可同時興奮 α、β 受體，全身及局部不良反應(yīng)較明顯，不推薦治療 AR；選擇性受體激動的半擬交感胺類藥物（咪唑啉衍生物類）如羥甲唑啉、賽洛唑啉、萘甲唑啉等，是目前常用的鼻減充血劑。常見不良反應(yīng)有鼻腔干燥、燒灼感和針刺感，部分可有頭痛、頭暈和心率加快等。濃度過高、療程過長或用藥過頻可致反跳性鼻黏膜充血，易發(fā)生藥物性鼻炎。不推薦用于萎縮性鼻炎、鼻腔干燥、高血壓、糖尿病、冠心病、甲亢、閉角型青光眼、正接受三環(huán)類抗抑郁藥物治療者及 3 歲以下兒童。兒童禁用含有萘甲唑啉的制劑。抗膽堿藥物可減少腺體分泌，使 AR 的鼻腔高分泌狀態(tài)獲得顯著改善，并松弛氣道平滑肌，也可能有抑制氣道炎癥和重塑的作用。鼻用抗膽堿藥物可發(fā)揮抑制腺體分泌亢進的作用，主要用于減少鼻腔分泌物，改善流涕癥狀，能明顯減少清水樣鼻涕，適于以持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性流涕為主要癥狀的 AR 者。鼻用抗膽堿藥物目前主要有苯環(huán)喹溴銨、異丙托溴銨等。苯環(huán)喹溴銨是高選擇性的 M1 和 M3 膽堿受體拮抗劑，與異丙托溴銨相比，其在減少鼻腔分泌物的同時，還可改善鼻塞、鼻癢和噴嚏等，但臨床應(yīng)用時間較短。異丙托溴銨可抑制漿黏液腺分泌，主要用于改善流涕癥狀，但對鼻癢、噴嚏和鼻塞等癥狀無明顯效果。鼻用抗膽堿藥物很少全身吸收，故全身不良反應(yīng)少見，局部不良反應(yīng)有鼻腔干燥、刺激感、燒灼感和鼻出血等。有鼻腔出血現(xiàn)象者慎用。閉角型青光眼、嚴重心血管系統(tǒng)疾病、前列腺增生或膀胱頸梗阻者慎用。如生理鹽水或高滲鹽水，可有效清除鼻內(nèi)炎性分泌物、過敏原及其他刺激性物質(zhì)，有稀釋黏液、減輕黏膜水腫、改善黏液纖毛清除功能、減少鼻腔鼻竇中的過敏原負荷等作用，可有效改善鼻塞、流涕等鼻部癥狀，是治療各類鼻炎的一種輔助手段，適于兒童 AR 者。一般在其他鼻用藥物前使用。高滲鹽水因有較高的滲透壓，鼻腔沖洗時其減輕鼻黏膜水腫、改善鼻黏膜纖毛清除功能、改善鼻塞癥狀的效果較好，但長期使用有改變鼻腔微生態(tài)的風(fēng)險，建議連續(xù)使用時間不超過 6 周。臨床可結(jié)合使用高滲和等滲制劑序貫治療，即采用高滲鹽水抗炎繼之以等滲鹽水維持清潔，或與鼻噴糖皮質(zhì)激素、鼻噴抗組胺藥物等聯(lián)用，以取得更好的臨床療效。與生理鹽水相比，長時間高滲鹽水鼻腔沖洗可使鼻燒灼感、鼻出血、等反應(yīng)的發(fā)生率增加。高滲鹽水鼻腔沖洗偶可引起鼻腔疼痛或不適感，可改用等滲鹽水沖洗。因兒童咽鼓管的位置比成人低平，故注意鼻腔沖洗方法，避免引起或加重中耳炎。奧馬珠單抗是重組人源化抗 IgE 單克隆抗體，可降低血清游離 IgE 水平，減少炎性介質(zhì)釋放，而改善變態(tài)反應(yīng)癥狀，阻斷 IgE 介導(dǎo)的超敏反應(yīng)及炎癥級聯(lián)反應(yīng)奧馬珠單抗適應(yīng)證目前為 6 歲以上兒童中-重度持續(xù)性哮喘。由 IgE 介導(dǎo)的變應(yīng)性哮喘合并嚴重 AR 者，在過敏原回避和基礎(chǔ)藥物治療效果不佳時，推薦使用奧馬珠單抗治療。《兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2022 年，修訂版）》（2022 年）中指出，研究表明，奧馬珠單抗可使 6 歲以上哮喘合并 AR 的患兒獲益。已有奧馬珠單抗治療成人嚴重季節(jié)性 AR 療效和安全性的真實世界研究。兒童單純性 AR 尚無應(yīng)用奧馬珠單抗治療的報道?！吨袊儜?yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2022 年，修訂版）》（2022 年）中指出，奧馬珠單抗雖未批準用于單純 AR，但已有 meta 分析顯示，奧馬珠單抗可有效改善兒童及成人嚴重季節(jié)性 AR 的鼻部癥狀，減少其他藥物用量，提高生活質(zhì)量，且安全性良好。注：《中國變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2022 年，修訂版）》（2022 年）中指出，奧馬珠單抗治療嚴重 AR 的用法用量參照變應(yīng)性哮喘適應(yīng)證的推薦劑量。治療開始前測定血清總 IgE，結(jié)合體重計算給藥劑量和給藥頻率，每次給藥劑量為 75 ~ 600 mg，按照需要分 1 ~ 4 次皮下注射，每 2 周或 4 周給藥 1 次，具體參照藥品說明書的規(guī)定。血清總 IgE < 30 IU/ml 或 >1500 IU/ml者不在推薦劑量表范圍內(nèi)。6-12 歲患兒最常見不良反應(yīng)為頭痛、上腹痛、發(fā)熱，12 歲以上者最常見不良反應(yīng)為頭痛、注射部位疼痛、腫脹、瘙癢和紅斑等，多為輕-中度。免疫治療為 AR 的對因治療方法，是針對 IgE 介導(dǎo)的 I 型變態(tài)反應(yīng)性疾病的對因治療，對 AR 有近期和遠期療效，可阻止變應(yīng)性疾病的進展，預(yù)防 AR 發(fā)展為哮喘，減少產(chǎn)生新的致敏，是目前唯一有可能通過免疫調(diào)節(jié)機制改變疾病自然進程的治療方法。
絕對禁忌證包括未控制的或重癥哮喘 ［第一秒用力呼氣容積（FEV1）<70% 預(yù)計值］ 和不可逆的呼吸道阻塞性病變、免疫性疾病活動期、惡性腫瘤者。作者：高麗麗
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