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后臺一直很多朋友讓我說說破傷風，實在是破傷風太可怕了，現(xiàn)在身上一丁點傷口都要打破傷風（疫苗或者抗毒素、免疫球蛋白等），到底要不要打，什么時候打，很多人還不懂，即便是普通醫(yī)生，也不見得都懂。如果醫(yī)生都不懂，那又何談跟病人解釋工作。只能越高越亂。醫(yī)生不懂，這絕非危言聳聽，醫(yī)生也不是萬能的，不屬于自己專業(yè)的東西不懂很正常。甚至即便是自己專業(yè)的，如果不看書、不更新觀念，還是容易出紕漏。為了讓大家更了解破傷風，我結(jié)合近幾年刊發(fā)的破傷風指南、專家共識及個人有限的經(jīng)驗，給大家總結(jié)了12條重要的信息。很多人還不知道什么叫破傷風。破傷風由經(jīng)皮膚或黏膜侵入人體的破傷風梭菌分泌的神經(jīng)毒素引起，其臨床特征是肌肉痙攣，隨著病情進展，輕微的刺激也有可能誘發(fā)全身強直性發(fā)作，從而導致各種并發(fā)癥，甚至引起死亡，是一種特異性感染。我國早在西漢時期的《五十二病方》中就有關(guān)于破傷風的記載。破傷風幾乎都發(fā)生在未接種或未全程接種疫苗（含破傷風類毒素疫苗，TTVC）或者疫苗接種史不詳?shù)娜巳褐小?/span>強調(diào)：全程接種為至少接種過3劑TTCV。2015-2017年廣西桂林市共報告破傷風病例69例，年均發(fā)病率0.431/10萬。69病例中，1例為新生兒破傷風，68例為成人破傷風（19-92歲），＞40歲者占94.2%。68個病例都沒有疫苗接種史。僅1個病人完成4針疫苗，但最后一針距離發(fā)病時已有16年。所以說，破傷風幾乎發(fā)生于未接種疫苗、未全程接種疫苗、疫苗接種史不詳?shù)模ü烙嬀褪菦]接種，只不過忘了）群體中。大多數(shù)病例都發(fā)生在傷口感染后的3-21天，中位時間是7天。也有報告表明破傷風潛伏期從受傷后1天到數(shù)月不等，但數(shù)月潛伏期的很少。破傷風重癥患者可以發(fā)生喉痙攣、窒息等，是一種極為嚴重的致命性疾病?？砂l(fā)生于任何年齡段，如果沒有醫(yī)療干預（沒有任何治療），老年人和嬰幼兒的病死率接近100%。如果患者接受積極的綜合治療，病死率在全球范圍仍為30%-50%。在美國是11%，年齡＜60歲的患者病死率約為7.5%，＞60歲的患者病死率可達18%。我國1978年開始把百白破疫苗納入兒童常規(guī)免疫程序，1996-2007年這10年期間我國共報告新生兒破傷風37792例，死亡5252例（死亡率13.9%）。2012年，中國已證實消滅了孕產(chǎn)婦及新生兒破傷風。4. 破傷風疫苗，對于破傷風預防至關(guān)重要。打了疫苗，就能產(chǎn)生相應的抗體，這對于預防破傷風來說至關(guān)重要。目前破傷風疫苗都是跟白喉、百日咳疫苗聯(lián)合用，疫苗含有破傷風類毒素成分。未接受過破傷風疫苗的患者需要連續(xù)分次注射3劑才能達到足夠的抗體滴度。盡管3劑破傷風疫苗后，抗體水平較高，但抗體水平會隨著時間逐漸下降，為獲得較持久免疫力，在3劑疫苗后仍需定期加強。很多人可能都不知道自己到底有沒有種過破傷風疫苗，你問他他自己也一頭霧水。但實際上，破傷風疫苗是屬于國家免疫規(guī)劃疫苗（免費的，現(xiàn)在每個嬰兒出生都要打的）里面的一種。1978年我國開始實行兒童計劃免疫，百白破疫苗納入兒童常規(guī)免疫程序。但并不代表1978年后所有兒童都能注射疫苗，因為各地情況不一樣。上述是2016年版本的國家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序表。那個百白破疫苗就含有破傷風疫苗在里面。后面還有一個白破疫苗，就是白喉+破傷風疫苗。可以看出，嬰兒出生后，在第3個月、4個月、5個月的時候連續(xù)接種3針，然后18個月齡時打第4針，6歲時打第5針。所以完全種完破傷風疫苗會有5針（百白破4針+白破1針）。而全程接種破傷風疫苗指的是至少注射過3劑疫苗。嬰幼兒在打完第4針（第18個月）后可有3-5年的保護，6歲再接受一劑加強針，保護力可持續(xù)至青少年。假如青少年時期繼續(xù)接受一劑加強免疫，可對成年期提供長時間的保護，包括女性的育齡期。有研究發(fā)現(xiàn)南京市25歲以下人群對破傷風有較好的免疫屏障，但破傷風抗體幾何平均滴度在16～25歲以后有明顯降低，因此中國指南建議：成年人每隔10年加強免疫一次。但目前我國大部分醫(yī)院無破傷風疫苗，接種流程較復雜。7、破傷風抗毒素、馬破傷風免疫球蛋白、人破傷風免疫球蛋白，傻傻分不清？疫苗屬于主動免疫，打進去能產(chǎn)生抗體，起效慢（2周才能起效），但保護時間長（5-10年），有點像一個人練習內(nèi)功、循序漸進、終有所成，但需要時間。而被動免疫藥物一經(jīng)打入人體馬上就能起效，但代謝很快，有點像靠強力刺激穴位臨時增強內(nèi)功，應付敵人，但很快內(nèi)功就會恢復原樣。1）破傷風抗毒素（TAT）：我們先給馬注射了破傷風類毒素（TT），馬經(jīng)過TT的刺激，會產(chǎn)生破傷風抗毒素（TAT），抗毒素就是專門對付類毒素的，兩者一字之差，但意義相反。等同于一個是毒藥（類毒素），一個是解藥（抗毒素）。抗毒素使用前需要皮試，容易引起過敏反應，過敏反應發(fā)生率為5%-30%，致死率約為萬分之一。TAT保護時間一般只有10天。2）馬破傷風免疫球蛋白（F(ab’）2）：可以理解是純化了的破傷風抗毒素，所以過敏反應少了很多。保護時間只有10天。3）人破傷風免疫球蛋白（HTIG）：顧名思義，是用類毒素注射給健康人而得到高效價抗體，這個過敏反應更少，因為是直接用人的抗體，但也正因為是人的抗體，所以稀少，不容易獲得。本品保護時間有28天。當病人需要使用被動免疫藥物時，首選人破傷風免疫球蛋白，如果沒有，那就馬破傷風免疫球蛋白，如果還是沒有，再考慮用破傷風抗毒素（TAT）。8、破傷風抗毒素/馬破傷風免疫球蛋白過敏，怎么辦？破傷風抗毒素（TAT）/馬破傷風免疫球蛋白可能會過敏，尤其是TAT，所以使用前必須做皮試。皮試陰性方可肌內(nèi)注射。皮試陽性的應當改用人破傷風免疫球蛋白（HTIG）。如果沒有HTIG，那就做TAT脫敏注射，原則是分次小劑量注射。首先要明確一定，外傷后，要不要注射疫苗、被動免疫制劑得綜合評估，不是說所有外傷都要注射，現(xiàn)實中很多被動免疫制劑都使用不規(guī)范。下列表格來源于《中國破傷風免疫預防專家共識2018》《成人破傷風急診預防及診療專家共識2018》，可謂權(quán)威。即便是普通人，看過這兩個表格后，都能對破傷風疫苗和被動免疫制劑使用有個最基本的認識。所以說，這兩個表是重磅！從上述指南的兩個圖來看，只有一種情況需要使用被動免疫制劑：非全程免疫或免疫史不詳，并且是不潔傷口或者污染傷口。生活中如果某一個人能明確知道自己曾經(jīng)注射過全程疫苗，比如現(xiàn)在的青少年、年輕人（30歲以下的）基本上都在兒童時期完成了5針疫苗接種，那任何傷口都不需要再打被動免疫制劑。至于要不要注射疫苗，那就取決于傷口情況、最后一劑疫苗距離現(xiàn)在的時間（如圖所示）。但如果中年人、老年人等，可能已經(jīng)不記得有沒有打過疫苗了，那就屬于免疫史不詳，這時候不管什么傷口，都需要重新啟動疫苗接種（全程免疫），并且根據(jù)傷口污染類型決定要不要注射被動免疫制劑（污染、不清潔傷口需要注射，清潔傷口不需要）。傷口沖洗應盡早實施，傷口內(nèi)的異物或污物應盡可能去除。在院前，飲用水可作為首選的傷口沖洗液。入院后如有條件建議使用專業(yè)沖洗器對傷口進行沖洗，應保障不少于1 000 ml的傷口沖洗量。獲取患者完整病史，包括受傷的確切過程和受傷的環(huán)境狀況。(1)清潔傷口：位于身體細菌定植較少的區(qū)域，并且在傷后立即得到處理的簡單傷口(如刀片割傷)。(2)不潔傷口：位于身體細菌定植較多的區(qū)域(如腋窩、腹股溝及會陰等)，或超過6 h未處理的簡單傷口(感染機會增加)。(3)污染傷口：被黏土或糞便污染，或者已經(jīng)感染的傷口，包括被污物、有機泥土(沼澤或叢林的土壤)、糞便或唾液污染(如動物或人咬傷)的傷口，含有壞死組織的傷口(如壞死或壞疽)、火器傷、凍傷、燒傷等。為了跟大家分享、交流，我們啟用了另外一個公眾號（Dr家庭醫(yī)學），可以說是我的小號吧，那里我們會跟大家分享科學有趣、有料的家庭醫(yī)學知識，希望能幫助到每個家庭、每個人。
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