小執(zhí)醫(yī)整理知識(shí)點(diǎn)，必須學(xué)習(xí)
A、喉部 B、肩胛下部 C、胸骨角附近 D、右肺尖 E、肩胛上部 2、左心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)移位方向是 A、向右 B、向左 C、向右下 D、向左下 E、向后 3、下列各項(xiàng)，可引起心尖搏動(dòng)增強(qiáng)的是 A、心包積液 B、甲狀腺功能亢進(jìn)癥 C、心肌炎 D、左側(cè)氣胸 E、 左側(cè)胸腔積液 4、縮窄心包炎，多表現(xiàn)為 A、脈搏短絀 B、水沖脈 C、奇脈 D、頸靜脈搏動(dòng) E、交替脈 5、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，多表現(xiàn)為 A、脈搏短絀 B、水沖脈 C、奇脈 D、頸靜脈搏動(dòng) E、交替脈 1、【正確答案】 B 答案解析：正常肺泡呼吸音的最明顯聽診部位在肩胛下部（B對(duì)）或乳房下部，其次為腋窩下部，而肺尖（D錯(cuò)）及肺下緣區(qū)域則較弱。喉部（A錯(cuò)）、胸骨角附近（C錯(cuò)）、肩胛上部（E錯(cuò)）不能聽及肺泡呼吸音。 2、【正確答案】 D 答案解析：左心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左下方移位（D對(duì)），見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等疾病。 3、【正確答案】 B 答案解析：心尖搏動(dòng)主要是由于心室收縮時(shí)心臟擺動(dòng)，心尖向前沖擊前胸壁部位而形成，心尖搏動(dòng)強(qiáng)度受生理和病理情況的影響，病理情況下，心肌收縮力增加可使心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，可見于高熱、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)（B對(duì)）或左室肥厚心功能代償期等。心包積液（A錯(cuò)）由于心臟與前胸壁距離增加使心尖搏動(dòng)減弱；心肌炎（C錯(cuò)）可致心肌收縮力下降，使心尖搏動(dòng)減弱；左側(cè)氣胸（D錯(cuò)）、左側(cè)胸腔積液（E錯(cuò)）屬于心臟以外的病理性影響因素，也是由于心臟與前胸壁距離增加使心尖搏動(dòng)減弱。 4、【正確答案】 C 答案解析：縮窄心包炎，多表現(xiàn)為奇脈（C對(duì)），奇脈是指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，系左心室搏出量減少所致。脈搏短絀（A錯(cuò)）指脈律絕對(duì)不規(guī)則，脈搏強(qiáng)弱不等，且脈率少于心率，見于房顫。水沖脈（B錯(cuò)）指脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落，常見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重貧血、腳氣病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、先天性心臟病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺等。頸靜脈搏動(dòng)（D錯(cuò)）見于右心衰竭等。交替脈（E錯(cuò)）是指節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替的脈搏，見于高血壓心臟病、急性心肌梗死等。 5、【正確答案】 B 答案解析：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，多表現(xiàn)為水沖脈（B對(duì)）。脈搏短絀見于房顫（A錯(cuò)）。奇脈見于心臟壓塞或縮窄性心包炎（C錯(cuò)）。頸靜脈搏動(dòng)見于右心衰竭等（D錯(cuò)）。交替脈見于高血壓心臟病、急性心肌梗死等（E錯(cuò)）。 以胸廓(肋間外肌)運(yùn)動(dòng)為主的呼吸，稱為胸式呼吸；以腹部(膈肌)運(yùn)動(dòng)為主的呼吸，稱為腹式呼吸。一般說來，成年女性以胸式呼吸為主，兒童及成年男性以腹式呼吸為主?；挤窝住⒅匕Y肺結(jié)核、胸膜炎、肋骨骨折、肋間肌麻痹等胸部疾患時(shí)，因肋間肌運(yùn)動(dòng)受限可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)，即胸式呼吸變?yōu)楦故胶粑?。腹膜炎、腹水、巨大卵巢囊腫、肝脾極度腫大、胃腸脹氣等腹部疾病及妊娠晚期，因膈肌向下運(yùn)動(dòng)受限可使腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強(qiáng)，即腹式呼吸變?yōu)樾厥胶粑?/span>成人呼吸頻率為12-20次/分鐘。成人呼吸頻率超過20次/分鐘，稱為呼吸過速，見于劇烈體力活動(dòng)、發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、心力衰竭、肺炎、胸膜炎、精神緊張等；成人呼吸頻率低于12次/分鐘，稱為呼吸頻率過緩，見于深睡、顱內(nèi)高壓、黏液性水腫、嗎啡及巴比妥中毒等。呼吸幅度加深見于嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)，病人可以出現(xiàn)節(jié)律勻齊，呼吸深而大(吸氣慢而深，呼氣短促)，不感呼吸困難的呼吸，稱為庫斯奠爾呼吸(Kussmaul呼吸)，又稱酸中毒大呼吸，見于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等；呼吸淺快可見于肺氣腫、胸膜炎、胸腔積液、氣胸、呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖、鼓腸等。正常人呼吸節(jié)律勻齊，呼吸與脈搏之比為1：4。常見的呼吸節(jié)律異常有潮式呼吸及間停呼吸：①潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)，特點(diǎn)是呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，由深快逐漸變?yōu)闇\慢，直至呼吸停止片刻(5-30秒)，再開始上述周期性呼吸，形成如潮水漲落的節(jié)律，見于腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、腦干損傷等；②間停呼吸(Biot呼吸)，表現(xiàn)為有規(guī)律的深度相等的幾次呼吸之后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)間后又開始深度相同的呼吸，如此周而復(fù)始，間停呼吸的發(fā)生機(jī)制與潮式呼吸一樣，但病情較潮式呼吸更為嚴(yán)重，常為臨終前的危急征象。健康人在平靜狀態(tài)下呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)而有節(jié)律，胸廓兩側(cè)動(dòng)度一致、對(duì)稱。①一側(cè)或局部：見于大葉性肺炎、中等量以上胸腔積液或氣胸、胸膜增厚或粘連、一側(cè)肺不張等。②雙側(cè)：見于慢性阻塞性肺氣腫、兩側(cè)肺纖維化、雙側(cè)大量胸腔積液、呼吸肌麻痹等。(2)呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng) ①局部或一側(cè)：見于健側(cè)的代償。②雙側(cè)：見于酸中毒大呼吸、劇烈運(yùn)動(dòng)。即呼吸時(shí)胸廓的活動(dòng)度，于胸廓下部進(jìn)行觸診檢查較易獲得。正常情況下，胸廓兩則呼吸動(dòng)度對(duì)稱、一致。若一側(cè)胸廓擴(kuò)張受限，見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等。也稱觸覺語顫，簡稱語顫。正常情況下，前胸上部的語顫較下部強(qiáng)；后胸下部較上部強(qiáng)；右上胸較左上胸強(qiáng)。①肺實(shí)變：見于肺炎鏈球菌肺炎、肺梗死、肺結(jié)核、肺膿腫及肺癌等。②壓迫性肺不張：見于胸腔積液上方受壓而萎癟的肺組織及受腫瘤壓迫的肺組織。③較淺面大的肺空洞：見于肺結(jié)核、肺膿腫、肺腫瘤所致的空洞。①肺泡內(nèi)含氣量增多：如肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作時(shí)。②支氣管阻塞：如阻塞性肺不張、氣管內(nèi)分泌物增多。③胸壁距肺組織距離加大：如胸腔積液、氣胸、胸膜高度增厚及粘連、胸壁水腫或高度肥厚、胸壁皮下氣腫。④體質(zhì)衰弱：因發(fā)音較弱而語顫減弱。大量胸腔積液、嚴(yán)重氣胸時(shí)，語顫可消失。急性胸膜炎時(shí)，兩層胸膜因有纖維蛋白沉著而變得粗糙，呼吸時(shí)壁層和臟層胸膜相互摩擦而產(chǎn)生震動(dòng)，引起胸膜摩擦感。觸診時(shí)，檢查者用手掌輕貼胸壁，令病人反復(fù)做深呼吸，此時(shí)若有皮革相互摩擦的感覺，即為胸膜摩擦感。胸膜的任何部位均可出現(xiàn)胸膜摩擦感，但以腋中線第5~7肋間隙最易感覺到。即肺尖的上界，其內(nèi)側(cè)為頸肌，外側(cè)為肩胛帶。自斜方肌前緣中部叩診為清音，逐漸叩向外側(cè)，變?yōu)闈嵋魰r(shí)為肺上界外側(cè)終點(diǎn)；然后再由中部向內(nèi)側(cè)叩，由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)為肺上界內(nèi)側(cè)終點(diǎn)。此清音帶的寬度即為肺尖的寬度，正常為4-6cm,右側(cè)較左側(cè)稍窄。肺上界變窄見于肺尖有結(jié)核、腫瘤、纖維化、萎縮或胸膜增厚等；肺上界增寬見于氣胸、肺大泡、肺氣腫等，叩診可呈鼓音或過清音。平靜呼吸時(shí)，右肺下界在右側(cè)鎖骨中線、腋中線、肩胛線，分別為第6、第8、第10助間水平。左肺下界除在左鎖骨中線上變動(dòng)較大(因有胃泡鼓音區(qū))外，其余與右側(cè)大致相同。矮胖體型或妊娠時(shí)，肺下界可上移1肋；消瘦體型者，肺下界可下移1肋；臥位時(shí)肺下界可比直立時(shí)升高1助。病理情況下，肺下界下移見于肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂；肺下界上移見于肺不張、肺萎縮、胸腔積液、氣胸，以及腹壓增高所致的膈肌上抬(如腹水、鼓腸、肝脾腫大、腹腔腫瘤、膈肌麻痹)。下葉肺實(shí)變、胸膜增厚時(shí)，肺下界不易叩出。在叩出肺下界的基礎(chǔ)上，囑被檢查者深吸氣后屏住呼吸，重新叩出肺下界，用筆標(biāo)記之；稍事休息后，再囑其深呼氣后屏住呼吸，叩出肺下界，用筆標(biāo)記之，兩個(gè)標(biāo)記之間的距離即為肺下界移動(dòng)度。正常人的兩側(cè)肺下界移動(dòng)度為6-8cm。若肺組織彈性減退、胸膜粘連或膈肌移動(dòng)受限，則肺下界移動(dòng)度減小，見于阻塞性肺氣腫、胸腔積液、肺不張、胸膜粘連、肺炎及各種原因所致的腹壓增高。當(dāng)胸腔大量積液、積氣或廣泛胸膜增厚粘連時(shí)，肺下界移動(dòng)度難以叩出。見于以下幾種情況：①肺組織含氣量減少或消失，如肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、肺不張、肺水腫、肺硬化等；②肺內(nèi)不含氣的病變，如肺腫瘤、肺包囊蟲病、未穿破的肺膿腫等；③胸膜腔病變，如胸腔積液、胸膜增厚粘連等；④胸壁疾病，如胸壁水腫、腫瘤等。產(chǎn)生鼓音的原因是肺部有大的含氣腔，見于氣胸及直徑大于3-4cm的淺表肺大皰、肺空洞，如空洞型肺結(jié)核、液化破漬了的肺膿腫或肺腫瘤。為介于鼓音和清音之間的音響，見于肺內(nèi)含氣量增加且肺泡彈性減退者，如肺氣腫、支氣管哮喘發(fā)作時(shí)。正常人在喉部、胸骨上窩、背部第6頸椎至第2胸椎附近均可聽到，如在肺部其他部位聽到支氣管呼吸音則為病理現(xiàn)象。此為氣體進(jìn)出肺泡產(chǎn)生的聲音，正常人除了可聽到支氣管呼吸音及支氣管肺泡呼吸音的部位外，其余肺部任何區(qū)域都可聽到。正常人在胸骨角附近，肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖可以聽到，如在肺部其他部位聽到則為病理現(xiàn)象。①肺泡呼吸音減弱或消失：可為雙側(cè)、單側(cè)或局部的肺泡呼吸音減弱或消失，由進(jìn)入肺泡內(nèi)的空氣量減少或聲音傳導(dǎo)障礙引起。常見于呼吸運(yùn)動(dòng)障礙，如全身衰弱、呼吸肌癱瘓、腹壓過高、胸膜炎、肋骨骨折、肋間神經(jīng)痛等；呼吸道阻塞，如支氣管炎、支氣管哮喘、喉或大支氣管腫瘤等；肺順應(yīng)性降低，可使肺泡壁彈性減退，充氣受限而使呼吸音減弱，如肺氣腫、肺淤血、肺間質(zhì)炎癥等；胸腔內(nèi)腫物，如肺癌、肺囊腫等，因肺組織受壓，空氣不能進(jìn)入肺泡或進(jìn)入肺泡減少引起；胸膜疾患，如胸腔積液、氣胸、胸膜增厚及粘連等，由于胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)受限，均可使肺泡呼吸音減弱。②肺泡呼吸音增強(qiáng)：與呼吸運(yùn)動(dòng)及通氣功能增強(qiáng)，進(jìn)入肺泡的空氣流量增多有關(guān)。雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)見于運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)癥；肺臟或胸腔病變使一側(cè)或一部分肺的呼吸功能減弱或喪失，則健側(cè)或無病變部分的肺泡呼吸音可出現(xiàn)代償性增強(qiáng)。在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，亦稱管狀呼吸音。主要見于：肺組織實(shí)變，如大葉性肺炎實(shí)變期等；肺內(nèi)大空洞，如肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌形成空洞時(shí)；壓迫性肺不張，見于胸腔積液、肺部腫塊等使肺組織受壓發(fā)生肺不張時(shí)。 在正常肺泡呼吸音的區(qū)域聽到支氣管肺泡呼吸音。常見于肺實(shí)變區(qū)域較小且與正常肺組織摻雜存在，或肺實(shí)變部位較深并被正常肺組織所遮蓋。由氣流通過狹窄的支氣管時(shí)發(fā)生漩渦，或氣流通過有黏稠分泌物的管腔時(shí)沖擊黏稠分泌物引起的振動(dòng)所致。①吸氣和呼氣都可聽到，但常在呼氣時(shí)更加清楚，因?yàn)楹魵鈺r(shí)管腔更加狹窄。 ②性質(zhì)多變且部位變換不定，如咳嗽后可以增多、減少、消失或出現(xiàn)，多為黏稠分泌物移動(dòng)所致。 ③音調(diào)較高，每個(gè)音響持續(xù)時(shí)間較長。 ④幾種不同性質(zhì)的干啰音可同時(shí)存在。 ⑤發(fā)生于主支氣管以上的干啰音，有時(shí)不用聽診器都可聽到，稱喘鳴，可分為鼾音、哨笛音等。鼾音是由氣流通過有黏稠分泌物的較大支氣管或氣管時(shí)發(fā)生的振動(dòng)和移動(dòng)所產(chǎn)生，為一種粗糙的、音調(diào)較低的、類似熟睡時(shí)的鼾聲的干啰音；哨笛音為氣流通過狹窄或痙攣的小支氣管時(shí)發(fā)生的一種高音調(diào)的干啰音。有的似吹口哨或吹笛聲，稱為哨笛音；有的呈咝咝聲，稱為飛箭音。干啰音是支氣管有病變的表現(xiàn)。如兩肺都出現(xiàn)干啰音，見于急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺炎、心源性哮喘等。局限性干啰音是由局部支氣管狹窄所致，常見于支氣管局部結(jié)核、腫瘤、異物或黏稠分泌物附著。局部而持久的干啰音見于肺癌早期或支氣管內(nèi)膜結(jié)核。濕啰音是因?yàn)闅獾?、肺泡或空洞?nèi)有較稀薄的液體(滲出物、黏液、血液、漏出液、分泌液)，呼吸時(shí)氣流通過液體形成水泡并立即破裂時(shí)所產(chǎn)生的聲音，很像用小管插入水中吹氣時(shí)所產(chǎn)生的水泡破裂音，故也稱水泡音?？煞譃榇?、中、小濕啰音和捻發(fā)音。①吸氣和呼氣都可聽到，以吸氣終末時(shí)多而清楚，因吸氣時(shí)氣流速度較快且較強(qiáng)，吸氣末氣泡大，容易破裂。常有多個(gè)水泡音成串或斷續(xù)發(fā)生。②部位較恒定，性質(zhì)不易改變。③大、中、小水泡音可同時(shí)存在。④咳嗽后濕啰音可減少、增多或消失。濕啰音是肺與支氣管有病變的表現(xiàn)。濕啰音兩肺散在性分布，常見于支氣管炎、支氣管肺炎、血行播散型肺結(jié)核、肺水腫；兩肺底分布，多見于肺淤血、肺水腫早期及支氣管肺炎；一側(cè)或局限性分布，常見于肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺癌及肺出血等；捻發(fā)音常見于肺炎或肺結(jié)核早期、肺淤血、肺泡炎等，也可見于正常老年人或長期臥床者胸膜摩擦音在吸氣和呼氣時(shí)皆可聽到，一般以吸氣末或呼氣開始時(shí)較為明顯。屏住呼吸時(shí)胸膜摩擦音消失，可借此與心包摩擦音區(qū)別。深呼吸或在聽診器體件上加壓時(shí)胸膜摩擦音常更清楚。胸膜摩擦音可發(fā)生于胸膜的任何部位，但最常見于臟層胸膜與壁層胸膜發(fā)生位置改變最大的部位一一胸廓下側(cè)沿腋中線處。胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要體征，主要見于以下幾種情況：①胸膜炎癥，如結(jié)核性胸膜炎、化服性胸膜炎以及其他原因引起的胸膜炎癥；②原發(fā)性或繼發(fā)性胸膜腫瘤；③肺部病變累及胸膜，如肺炎、肺梗死等；④胸膜高度干燥，如嚴(yán)重脫水等；⑤其他，如尿毒癥等聽覺語音減弱見于過度衰弱、支氣管阻塞、肺氣腫、胸腔積液、氣胸、胸膜增厚或水腫。聽覺語音增強(qiáng)見于肺實(shí)變、肺空洞及壓迫性肺不張；聽覺語音增強(qiáng)、響亮，且字音清楚，稱為支氣管語音，見于肺組織實(shí)變，此時(shí)常伴有觸覺語顫增強(qiáng)、病理性支氣管呼吸音等肺實(shí)變的體征，但以支氣管語音出現(xiàn)最早。耳語音增強(qiáng)見于肺實(shí)變、肺空洞及壓迫性肺不張；耳語音增強(qiáng)且字音清晰者，為胸耳語音，是肺實(shí)變較廣泛的征象。
要點(diǎn)八 呼吸系統(tǒng)常見疾病的體征1.肺實(shí)變
兩側(cè)胸廓對(duì)稱，患側(cè)呼吸動(dòng)度可局限性減弱或消失
氣管居中，患側(cè)語音震顫增強(qiáng)(3)叩診 患側(cè)呈實(shí)音(4)聽診 患側(cè)肺泡呼吸音消失，可聽到病理性支管呼吸音，支管語音增強(qiáng)胸廓呈桶狀，兩側(cè)呼吸動(dòng)度減弱。兩肺過清音，嚴(yán)重者心界叩不出；肺下界下降，肺下界移動(dòng)度減低。兩肺肺泡呼吸音減弱，呼氣延長，聽覺語音減弱，心音較遙遠(yuǎn)。患側(cè)胸廓飽滿，呼吸動(dòng)度減弱或消失。患側(cè)呼吸音減弱或消失，液面上方可聽到病理性支氣管呼吸音。患側(cè)胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸動(dòng)度減弱或消失。患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸動(dòng)度減弱或消失。氣管移向?qū)?cè)，患側(cè)語音震顫減弱或消失。患側(cè)呈鼓音。左側(cè)氣胸時(shí)，心界叩不出；右側(cè)氣胸時(shí)，肝濁音界下移。
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