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第一章 問診（采集病史） 一 問診的重要性 .任何時候問診都是醫(yī)生必須熟練掌握的基本功,可以說任何先進儀器和設備都不能替代問診的重要作用. ?。ǘ┲髟V 主訴是病人就診的主要原因，是感覺最明顯、最痛苦的癥狀，包括一個或數(shù)個主要癥狀及持續(xù)時間。通過主訴可初步判斷是哪一 種性質（急性或慢性）或哪一系統(tǒng)的疾病。主訴記載應簡練、扼要，用1～2句話，反映疾病的突出問題或概貌，同時注明主訴自發(fā)生 到就診的時間。若主訴有幾個前后時間不同出現(xiàn)的癥狀，則應按其發(fā)生前后排列，例如：心慌氣短1年、下肢水腫5天，又如咳嗽、盜 汗5個月，咯血2天。如病程長、病情復雜，主要癥狀不突出時，醫(yī)生可根據其病史中主要的癥狀或就診的主要原因加以整理記錄。主 訴必須包括癥狀、部位、時間。 ?。ㄈ┈F(xiàn)病史 現(xiàn)病史是病史中最重要的部分，應包括從所患疾病的開始至本次就診時整個階段的發(fā)生、發(fā)展演變的全過程。如主訴為上腹部疼 痛反復發(fā)作3年、黑便1天?，F(xiàn)病中從3年前第一次出現(xiàn)癥狀時寫起，按其發(fā)生先后描述。 主要包括以下內容： 1．起病情況 起病時間（一般以年、月、日計算，急驟起病者可按小時計算）。發(fā)病時的環(huán)境、急緩、誘因或原因。例如：××年×月×日上午淋 雨后，次日下午突然有寒戰(zhàn)，約半小時后發(fā)熱，咳嗽……，又如：×年×月×日無任何誘因漸感上腹部隱痛……。 2．癥狀的特征 ?。?）癥狀的部位、性質、持續(xù)時間和程度等。以疼痛為例，應詢問疼痛的部位，是否放散，性質是鈍痛、脹痛、刺痛或絞痛，疼 痛的程度是否可以忍受，是持續(xù)性還是陣發(fā)性痛，發(fā)作與間歇的時間等。例如慢性膽囊炎，膽石癥的疼痛常為右上腹發(fā)作性絞痛，右 上肩可有牽扯痛，油膩食物后常誘發(fā)。又如心絞痛，多為胸骨后壓迫；緊縮感及悶痛，向左肩及左臂放散，常在體力勞動時發(fā)作。 ?。?）癥狀出現(xiàn)、減輕或加重與時間的關系，如某些發(fā)熱疾病常有時間上的規(guī)律性，是每日抑是隔日發(fā)熱，是上午抑是午后發(fā)熱。 例如肺結核多年在每日午后發(fā)熱。 ?。?）癥狀與所發(fā)生部位的生理功能關系如飲食與胃痛，呼吸與胸痛，活動與心悸的關系等。胃潰瘍常在飯后半小時到2小時疼痛 ，十二指腸潰瘍常在飯前2小時疼痛，進食或服堿性藥物后可緩解；胸膜炎常在呼吸或咳嗽時胸痛加??；心力衰竭常在活動時心悸，氣 短加重。 ?。?）病情發(fā)展與演變起病后主要癥狀的變化是持續(xù)性還是發(fā)作性，是進行性加重還是逐漸好轉。并注意描述緩解或加重的因素。 ?。?）伴隨癥狀應詳細詢問各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特征及其演變情況，并了解伴隨癥狀與主要癥狀之間的關系。哪咳嗽與咳痰 ，發(fā)熱與寒戰(zhàn)，腹痛與腹瀉常伴隨出現(xiàn)。如瘧疾每一次發(fā)作常先有惡寒有戰(zhàn)粟，繼則發(fā)熱，最后出汗三個癥狀。如病人有兩種以上疾 病，則應按其疾病發(fā)生前后描述。 此外，某些疾病應該有而實際并未出現(xiàn)的一些重要癥狀，也應詢問清楚，并加以記錄。例如考慮為大葉性肺炎病人，未出現(xiàn)鐵銹 色痰，病歷中也應記錄為無鐵銹色痰，以資鑒別診斷。 3．診治經過 應問清楚此次發(fā)病后曾在何時、何處診治過；曾作過哪些檢查，結果如何，曾用過什么藥、其劑量、療效如何。例 如心力衰竭的病人應仔細詢問有無服用洋地黃類藥物，服用的劑量、時間及療效如何，重點扼要地加以記靈。 4．一般情況 對每個病人都應詢問病后的飲食、大小便、睡眠有精神體力狀態(tài)及體重增減等情況。 ?。ㄋ模┻^去史 內容包括： 1．以往健康情況 健康或體弱 2．預防接種及藥物過敏史 何時何地注射過何種疫苗。有無藥物過敏史（特別是青、鏈霉素過敏史）有其它過敏史。 3．患過何種疾病 為了避免遺漏可按各系統(tǒng)疾病的主要癥狀，有順序地詢問，此種方法稱為系統(tǒng)復習(系統(tǒng)回顧 systems review) 4．手術及外傷史 如曾手術或外傷，應記明手術或外傷的名稱、日期及有無后遺癥。 [附] 各系統(tǒng)問診參考提要 臨床上各系統(tǒng)疾病除共同癥狀外，還有其特殊癥狀，問診時應根據病人情況參考下列提要，進行全面地系統(tǒng)地、重點突出的詢問 。 一、發(fā)熱程度是低熱、中等熱度、高熱；驟起或緩起；有無惡寒或戰(zhàn)粟，有無出汗或盜汗；退熱方式為 驟退還是漸退，是持續(xù) 或發(fā)作及其時間。 二、急性傳染病 流行病學及傳染途徑，初發(fā)病的日期和主要癥狀，如發(fā)冷、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、嚴重的頭痛以及腰背和四肢痛 等。 三、呼吸系統(tǒng)咳嗽的性質、發(fā)生與加劇的時間，與氣候的變化及體位改變的關系；咳嗽與喀痰持續(xù)的時間，痰液的性狀、量、粘 稠度、顏色及氣味等?？┭牧考邦伾?；呼吸困難的性質、程度及出現(xiàn)時間；胸痛的部位；性質及其與呼吸、咳嗽、體位的關系；有 無其它伴隨癥狀，如惡心、發(fā)熱、食欲不振及體重減輕等，并了解其職業(yè)史、吸煙史、結核病接觸史等。 四、循環(huán)系統(tǒng)心悸及其發(fā)生的誘因、時間、心前區(qū)疼痛的性質、程度、出現(xiàn)與持續(xù)的時間及放射部位，引起疼痛發(fā)作的誘因及緩 解方法；咳嗽、咯血及呼吸困難的誘因、發(fā)作時間；水腫及尿量（包括夜尿量）改變；有無腹脹、肝區(qū)疼痛、消化不良、頭暈、暈厥 等。是否用過洋地黃、利尿劑等，有無風濕熱、高血壓、動脈硬化等病史。 五、消化系統(tǒng)平時飲食的質量和習慣，有無暴飲暴食，食量多少，有無冷熱不均，有無食欲改變、噯氣、反酸、惡心、嘔吐、腹 瀉、腹脹等，吞咽困難出現(xiàn)的急緩、程度、持續(xù)時間及進展情況與食物性質（流汗、半流汁或普通飲食）及精神因素的關系、嘔吐發(fā) 生的誘因、時間，嘔吐物的性質、量、顏色及氣味、嘔血的量及顏色；腹痛發(fā)生的時間、部位、性質及緩解方式，有無規(guī)律性與季節(jié) 性，腹痛與飲食、氣候變化及精神因素的關系；大便次數(shù)，糞便性狀、顏色嗅味，有無里急后重；腹部包塊的部位、形狀、大小、壓 痛、生長速度等、黃疸出現(xiàn)的時間、和藹及其與腹痛的關系；體力與體重的變化；食物中毒及接觸毒物史；飲酒嗜好及量等。 六、泌尿生殖系統(tǒng)有無排尿困難、尿痛、尿頻、尿急、尿量（特別是夜尿量）、顏色及透明度，有無醬油色及洗肉水樣尿，有無 尿潴留或尿失禁；水腫出現(xiàn)時間、部位及性質；腰部或下腹部疼痛的性質、程度及放射部位；有無咽炎、高血壓病史等；第二性征有 性生活生育能力、計劃生育情況等。 七、造血系統(tǒng)有無疲乏無力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退等，皮膚粘膜有無蒼白、黃疸、出血點。瘀斑、肝、脾、淋巴結腫 大情況及骨骼疼痛；化學藥物及放射性物質接觸史、家族成員的出血傾向史。 八、代謝與內分泌系統(tǒng)有無畏寒、怕熱、多汗、頭痛、乏力、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫等；肌肉震顫及痙 攣；性格、智力、性器官發(fā)育及其它第二性征、性功能改變等；骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)改變等；有無結核病、手術、產后 出血及高血壓等病史。 九、神經系統(tǒng)頭痛的部位、時間及性質；有無噴射性嘔吐、失眠、嗜睡、記憶力改變、意識障礙、昏厥、痙攣、癱瘓、視力障礙 、感覺及運動異常、有無燥狂、抑郁、幻覺（幻聽、幻視、幻想）、自殺念頭及定向障礙。 十、關節(jié)骨骼系統(tǒng)四肢及關節(jié)有無腫痛，運動障礙、形態(tài)異常，有無癱瘓、外傷、骨折及關節(jié)脫位；脊柱有無形態(tài)異常、疼痛、 活動受限；有無經常咽痛、發(fā)熱，長期受潮濕等，曾否在大骨節(jié)病等地區(qū)居住及其時間，營養(yǎng)狀態(tài)，是否缺乏維生素D及鈣質等。 第一節(jié) 發(fā)熱 正常人體溫因受大腦皮層及下部體溫中樞的控制，通過神經、體液因素調節(jié)產熱與散熱過程，而保持相對恒定，在某種情況下， 體溫中樞興奮或功能紊亂或產熱過多，散熱過少，致使體溫高出正常范圍，即為發(fā)熱（fever）。致熱因素很多，最常見的是致熱原性 發(fā)熱，致熱原大致可分為三種：白細胞致熱原：是中性粒細胞和大單核細胞釋放的致熱物質，又稱內源性致熱原一般來說，發(fā)熱是人 體患病時的一種病理生理反應。 一、常見病困 臨床上大致分為兩大類 （一）感染性發(fā)熱 原因系由于病原體的代謝產物或其毒素作用于白細胞而產生致熱原。 ?。ǘ┓歉腥拘园l(fā)熱 1．無菌性壞死物質的吸收 （1）各種腫瘤及血液?。ㄋ鸬慕M織壞死及細胞破壞；（2）因血管栓寒或血栓形成引起的心、肺 、脾等內臟梗寒或肢體壞死；（3）機械性、物理性或化學性的損害（如大面積燒傷、大手術后組織損傷、內出血、大血腫等）。 2．變態(tài)反應 是抗原一抗體反應的結果，可見于風濕熱、血清病、結締組織病等。 3．內分泌與代謝障礙性疾病 如甲狀腺機能亢進及大量脫水，前者引起產熱過多，后者引起散熱減少。 4．體溫調節(jié)中樞功能紊亂 由于物理性（如中暑）化學性（如重度安眠藥中毒）或機械性（如腦溢血、硬腦膜下出血、腦震蕩、 顱骨骨折）等因素直接損害體溫調節(jié)中樞，使其功能失常而引起發(fā)熱。 5．神經官能癥 由于植物神經系統(tǒng)功能紊亂而影響正常體溫調節(jié)，常表現(xiàn)為低熱。診斷時應首先排除各類疾病后才能確定。 ?。ǘ┌殡S癥狀 1．伴有頭痛、嘔吐或昏迷 可見于乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、腦型瘧疾、腦溢血、蛛網膜下腔出 血、中毒性痢疾。 2．發(fā)熱伴有寒戰(zhàn) 見于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、急性溶血性疾病、急性膽囊炎等。 3．伴有關節(jié)痛 常見于風濕熱、結核病、結締組織病。 4．伴有淋巴結 肝脾腫大 可見于血液病（血液病、淋巴瘤、惡性網狀細胞增多癥、免疫母細胞淋巴結?。?、癌腫、傳染病（布 氏桿菌病、黑熱病、傳染性單核細胞增多癥）。 5．伴有尿痛、尿急、尿頻 常見于尿路感染如腎盂腎炎等。 6．伴有咳嗽、咳痰、胸痛 常見于呼吸系疾病如上感、支氣管炎、肺炎、胸膜炎、肺結核等。 7．伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉 常見于急性胃腸炎、細菌性疾病等。 8．伴有出血現(xiàn)象 可見于流行性出血熱、鉤端螺旋體病、急性白血病、急性再生障礙性貧血、敗血癥、重癥麻疹及病毒性肝炎等 。 9．伴隨結合膜充血 常見于咽結膜熱、流行性出血熱、斑疹傷寒、恙蟲病、鉤端螺旋體病等。 10．伴有口唇皰疹常見于風疹、水痘、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、大葉性肺炎等。 11．伴有咽痛可見于白喉、急性扁桃體炎、急性咽峽炎、急性喉炎等。 ?。ㄈ┝餍胁W情況 是否到過流行病區(qū)，有無接觸過傳染病患者，以及發(fā)病季節(jié)等，對血吸蟲病、流行性出血熱、乙型腦炎、流行性腦脊髓炎的診斷 有重要意義。 第二節(jié) 疼痛 疼痛是常見癥狀，可由許多疾病引起也常是病人就診的主訴。當各種損傷性刺激時產生的致痛物質（乙酰膽堿、5－羥色胺、組織 胺及其同類的多肽類、鉀離子、氫離子及酸性代謝產物等），直接興奮神經末梢的痛覺感受器，沖動傳入脊髓后根的神經節(jié)細胞，經 由脊髓丘腦側束，進入內囊傳至在腦皮層中央后回的第一感覺區(qū)，引起疼痛。 對疼痛病人應詳細詢問：疼痛的部位、性質、程度、放散與否；是持續(xù)性或發(fā)作性，發(fā)作時間，間歇長短；發(fā)生的誘因、時間、 急劇或緩慢；影響疼痛加重與減輕的因素。 ?。ㄒ唬┨弁吹牟课慌c放散的方向疼痛的部位與病變部位有關，對診斷有重要意義，應認真詢問清楚，如病人說不清時，可囑其用 手明確指出。疼痛部位一般能準確反映病變部位，但某些內臟器官所引起的疼痛，由于放射痛，往往表現(xiàn)在遠離器官的某些體表部位 ，所以疼痛部位不一定與該器官的體表投影一致。如心肌梗塞時，疼痛可放散到左臂達指尖、左頸、下頜至舌部。右下肺炎時當波及 到胸膜，疼痛?？煞派渲劣疑细?，易誤診為急腹癥。腎結石的疼痛，可放散到大腿內側。因此，對內臟疾病進行診斷時，不能僅根據 疼痛的部位而確診，常需配合詳細體格檢查與實驗室等綜合檢查，作出判斷。 （二）疼痛的性質和程度疼痛的性質多種多樣。可為刺痛、刀割樣痛、燒灼樣痛、脹痛、絞痛、以及鈍痛或隱痛、搏動性痛等。 不同疾病引起疼痛的性質也各異。例如：發(fā)作性劇烈的及難以忍受的絞痛可由于空腔臟器的梗阻或痙攣而引起，嚴重的疼痛可伴有面 色蒼白、出汗、嘔吐、精神緊張、脈搏加快等。 ?。ㄈ┨弁窗l(fā)作特點臟器平滑肌痙攣可引起疼痛發(fā)作，其特點在不同疾病差別可甚大，誘因各有不同。發(fā)作的急緩和持續(xù)的時間 長短不同，例如腸絞痛等驟起驟停，陣陣發(fā)作；消化性潰瘍病的疼痛，起病多緩慢，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，且常有一定的規(guī)律性，餓時疼 痛發(fā)作，進食后好轉。 （四）誘因與緩解疼痛的因素 了解誘發(fā)或緩解疼痛的因素，常有助于疼痛性疾病的診斷。 （五）伴隨癥狀 疼痛常伴隨不同癥狀，例如腹疼伴有腹瀉、嘔吐，可見于食物中毒；頭痛伴有視力不良，可見于屈光不正；腰痛伴有 尿急、尿頻、尿痛，可見于腎盂炎。 一、頭痛 頭痛是常見癥狀，多由于顱內病變引起，也可由顱外組織及全身器質或功能性疾病所引起。 ?。ㄒ唬┏Ｒ姴∫?br> 1．血管性頭痛 其特點為跳痛。常見于偏頭痛、發(fā)熱、中毒（如一氧化碳中毒）及藥物過敏反應、高血壓、動脈硬化等。 2．顱內高壓性頭痛 為彌漫性鈍痛，咳嗽用力時加重，常伴嘔吐，見于顱內占位性病變（腦瘤、腦血腫）。 3．顱內感染性頭痛 腦炎、腦膜炎。 4．頭部局部病變 由于病灶、炎癥、細菌和毒素刺激局部末梢神經，引起頭痛。如中耳炎、鼻竇炎、齲齒、屈光不正、青光眼、 顱骨骨膜炎及骨腫瘤、頸椎病等。 5．其它顱腦外傷后遺癥、貧血、尿毒病及神經官能癥也可引起頭痛。 ?。ǘ﹩栐\要點 發(fā)生的急、緩、頭痛的部位、程度、放散與否，持續(xù)時間以及是否伴隨發(fā)熱、嘔吐與眩暈等。例如腦膜炎、腦為所致多急劇發(fā)生 ，伴有高熱、嘔吐等；鼻竇炎所致頭痛，多呈脹痛或隱痛，位于前額、顳部；屈光不正所致的頭痛，多在閱讀后發(fā)生；青光眼所致的 頭痛、伴有嘔吐及視力減弱；高血壓，神經官能癥所致的頭痛，多發(fā)病緩慢，呈鈍痛、脹痛，常伴有記憶力減退，注意力不集中等癥 狀。 二 胸痛 胸痛是臨床常見的癥狀，胸內、胸外疾病均可引起。胸痛的劇烈程度不一定與病情輕重相平行。 （一）常見病因 1．呼吸系統(tǒng)疾病 肺組織本身疾病不引起胸痛，因為肺臟沒有感覺神經，當病變侵及壁層胸膜時才出現(xiàn)疼痛。膈胸膜受累時疼痛 可向肩部、上腹及腹部放散，當氣管及支氣管神經受刺激時，亦可引起胸痛。常見于肺炎、氣胸、胸膜炎（干性或少量滲出液）及胸 膜粘連、肺梗塞、胸膜腫瘤、氣管及支氣管炎等。 2．心臟血管疾病 心肌梗塞、心絞痛、主動脈瘤、心肌炎及心包炎等。 3．肝膽疾?。ǜ窝?、膽囊炎、膽石癥）疼痛常在右胸或右肩部。 4．縱隔及食道疾病 食道及縱隔炎、食道及縱隔腫瘤等。 5．其它 胸壁及皮膚、皮下組織或肋間肌炎癥、創(chuàng)傷、帶狀皰疹、胸主動脈瘤、夾層主動脈瘤、過度換氣綜合征、肋間神經痛等 。 （二）問診要點 1．胸痛的部位 胸膜及肺部病變多在病側；胸壁病變多在局部，按壓時加重，氣管及支氣管、心臟及血管、食道及縱隔疾病所致 疼痛多在胸骨后；肋間神經痛或帶狀皰疹所致胸痛多在肋間神經分布區(qū)域；支氣管炎亦常在胸骨后有緊縮樣的持續(xù)痛，心絞痛常位于 胸骨后或心前區(qū)，并可放散到左肩及左臂。 2．疼痛時間及影響疼痛的因素 食道疾病的疼痛常于吞咽食物時加?。恍啬げ∽兂Ｓ诤粑蚩人詴r加重；胸壁病變由于胸廓運動 時加重；心血管病變往往于運動或情緒激動時加重，休息、含硝基甘油片后緩解。 3．胸痛的性質與持續(xù)時間 胸膜病變所致者我為刺痛；心絞痛為壓榨性窒息感，并放散到左肩或臂部，若持續(xù)時間長，發(fā)作頻繁 ，應考慮有急性心肌梗死之可能；食道炎多為燒灼痛。 4．胸痛的伴隨癥狀 ?。?）伴有高熱、咳嗽、常見于氣胸、支氣管哮喘及心血管疾病、支氣管擴張及肺癌等。 （2）伴有胸悶、呼吸困難。見于氣胸、支氣管哮喘及心血管疾病。伴有休克或急性肺水腫，見于心肌梗死。 （3）伴有吞咽困難，見于食道癌：伴有上腹飽脹、出汗、嘔吐等，可見于膽道疾病。 三、腹痛 腹痛可為急性或慢性，是臨床常見癥狀。大多數(shù)由于腹腔內臟器功能性失常或器質性病變所致。此外，腹外臟器的病變也可引腹 痛。 ?。ㄒ唬┏Ｒ姴∫?br> 1．腹壁疾病 如外傷、感染及劇咳、劇吐或腹肌過度活動。 2．腹腔內血管梗阻 如腸系膜動脈或靜脈栓塞、腹主動脈炎、夾層動脈瘤等。 3．腹膜病變 如急性腹膜炎、結核性腹膜炎等。 4．腹腔內臟疾病 ?。?）炎癥或潰瘍 如胃炎、消化性潰瘍病、闌尾炎、盆腔炎等。 ?。?）內臟穿孔或破裂 如胃、腸、膽囊穿孔，肝、脾破裂及宮外孕等。 ?。?）空腔臟器阻塞或臟器扭轉如膽道蛔蟲、輸尿管結石、嵌頓疝等。贓器扭轉見于卵巢、膽囊、腸系 膜、大網膜之急性扭轉。 （4）腫瘤 如肝癌、胰腺癌、胃癌等。 ?。?）寄生蟲病 如腸寄生蟲、腸鉤蟲病等。 5．腹腔外臟器及全身性疾病 ?。?）胸部疾病 如大葉肺炎、心肌梗死等所致的放散痛。 ?。?）中毒及代謝障礙 如鉛中毒、糖尿病酮中毒及血卟啉病等。 ?。?）變態(tài)反應性疾病 如胃腸型蕁麻疹，過敏性紫癜等。 ?。ǘ﹩栐\要點 1．腹痛發(fā)生的緩急 突然發(fā)生的腹痛，常見于急性胃腸穿孔、急性胰腺炎、闌尾炎、尿道結石、內臟出血等。緩慢起病者見于潰 瘍病、慢性肝膽疾病、腸寄生蟲病等。 2．腹痛的性質與程度 突然發(fā)生刀割樣痛多見于內臟穿孔；陣發(fā)性絞痛多為空腔臟器痙攣或梗阻，如膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛及 膽道、輸尿管結石、機械性腸梗阻等；持續(xù)性劇痛多見于炎癥性病變，如肝膿腫、腹膜炎、其次為癌腫晚期如肝癌、胰腺癌等；持續(xù) 性鈍痛多見于實質性臟器腫脹，如肝瘀血及腸寄生蟲癥；慢性隱痛或燒灼痛多見于消化性質潰瘍病。 3．腹痛的部位 腹痛的部位常為病變的所在，如右上腹痛多為肝、膽、十二指腸疾?。粍ν幌峦匆娪谖?、胰腺疾患、右下腹痛考 慮為回盲部、闌尾、右側附件等疾患，但應注意腹外臟器的放散痛，如心肌梗死、大葉肺炎、胸膜炎也可引起上腹部疼痛。 4．誘發(fā)、加劇或緩解疼痛的因素 急性腹膜炎腹痛靜臥時減輕，腹壁加壓或改變體位時加重。胃粘膜脫垂病人餐后右側臥位疼痛 加劇，而左側臥位時減輕。十二指腸淤滯癥或胰體癌病人仰臥時疼痛出現(xiàn)或加劇，而前傾坐位時消失或緩解。膽絞痛可因脂肪餐而誘 發(fā)。暴食是急性胃擴張的誘因。急性出血性壞死性腸炎多見與飲食不潔有關。 5．腹痛的伴隨癥狀 （1）急性腹痛伴有黃疸 可見于肝及膽道炎癥、膽石癥、胰頭癌、急性溶血.等。 ?。?）腹痛伴發(fā)熱 如有高熱或馳張熱，常提示腹內臟器急性炎癥或化膿性病變；低熱或不規(guī)則熱，常提示結核或腫瘤等。 ?。?）腹痛伴嘔吐 常見于食物中毒、腸梗阻、急性胰腺炎等。 ?。?）腹痛伴有腹瀉 常見于腸炎、過敏性疾病、腸結核、結腸腫瘤等。 ?。?）腹痛伴血便 如阿米巴痢疾、腸癌、腸套疊、急性出血性壞死性腸炎等。 ?。?）腹痛伴血尿 如泌尿道結石等。 ?。?）腹痛伴腹部包塊 炎癥性腫塊見于闌尾膿腫、腹腔結核、非炎癥性腫塊見于蛔蟲性腸梗阻、腸扭轉、腹腔內腫瘤等。 ?。?）腹痛伴休克見于急性內出血（內臟破裂宮外孕等）、中毒性痢疾、急性心肌梗死等。 四、關節(jié)痛 正常關節(jié)由兩個光滑的軟骨面所構成。周圍有結締組織及滑膜組成的關節(jié)囊包繞，外層有韌帶加固。當關節(jié)因病變或外傷損傷關 節(jié)及周圍的軟組織時，可發(fā)生軟骨面剝脫變性，血管翳形成，韌帶撕裂、關節(jié)囊及滑膜充血水腫、關節(jié)內積液或積膿等，均能引起關 節(jié)的受力點改變，失去平衡，導致關節(jié)的創(chuàng)傷和周圍組織的勞損變性時，亦可引起疼痛。 ?。ㄒ唬┏Ｒ姴∫?br> 1．感染 如化膿性、結核性關節(jié)炎。 2．外傷 關節(jié)內的損傷（如半月板破裂、韌帶撕脫或斷裂、骨折等）及關節(jié)周圍的軟組織挫傷等。 3．結締組織性疾病 見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、風濕熱所致的關節(jié)炎等。 4．先天性畸形及機械性勞損 如先天性骨或軟骨發(fā)育不全、平足、膝內翻及外翻等。 5．其它原因 如痛風、無菌性關節(jié)壞死、骨性關節(jié)炎（增生或肥大性關節(jié)炎）、血液病及過敏性疾病以及地方病等。 ?。ǘ﹩栐\要點 起病誘因，有無外傷，急、慢性感染及家族史；部位是大關節(jié)還是小關節(jié)、多發(fā)還是單發(fā)，有無游走性、對稱性、局部有無紅腫 及發(fā)熱；病程長短，關節(jié)痛是持續(xù)性還是間斷性，與季節(jié)、氣候的關系，有無活動障礙或變形及伴隨癥狀。如風濕性關節(jié)痛多呈游走 性，急性期伴有局部紅、腫、熱、痛、皮下結節(jié)或紅斑，反復發(fā)作與氣候有一定關系，多不發(fā)生畸形；類風濕性關節(jié)炎病變以小關節(jié) 為主，常引起關節(jié)變形及強直；感染性關節(jié)炎多為單發(fā)。如伴有低熱、盜汗、乏力、食欲不振等見于結核性關節(jié)炎，若起病急劇，伴 寒戰(zhàn)、高熱等見于化膿性關節(jié)炎。 第三節(jié) 咳嗽與咳痰 咳嗽是一種防御性反射動作，借以將呼吸道的異物或分泌物排出?！ ?br> 一、咳嗽常見原因 ?。ㄒ唬┖粑兰膊 『粑栏鞑课蝗缪屎怼夤?、支氣管和肺的異物、炎癥、腫瘤、出血以及刺激性氣體吸入等。 ?。ǘ┬啬ぜ膊 ⌒啬ぱ谆蛐啬な艽碳ぁ?br> ?。ㄈ┬难芗膊 ∪缍獍戟M窄或其它原因所致左心功能不全引起的肺瘀血與肺水腫，肺泡及支氣管內有漿液性漏出物，可引 起咳嗽。右心或體循環(huán)靜脈栓子脫落引起肺栓塞時，也可出現(xiàn)咳嗽。 （四）皮膚受涼時可引起反射性咳嗽。 二、問診要點 ?。ㄒ唬┛人缘男再| 咳嗽而無痰或痰量甚少，稱為干性咳嗽。常見于急性咽喉炎、支氣管炎的初期，胸膜炎、輕癥肺結核等?？?br> 嗽伴有痰液時，稱為濕性咳嗽。常見于肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫及空洞型肺結核等疾病。 ?。ǘ┛人猿霈F(xiàn)的時間與規(guī)律 驟然發(fā)生的咳嗽，多由于急性呼吸道炎癥及氣管炎或大支氣管內異物等引起。 長期慢性咳嗽，多見于呼吸道慢性病，如慢性支氣管炎、支氣管擴張和肺結核等。 發(fā)作性咳嗽，多見于百日咳、支氣管淋巴結結核或腫瘤壓迫氣管等。 周期性咳嗽可見于慢性支氣管炎或支氣管擴張，且往往于清晨起床或晚上臥下時（即休位改變時）咳嗽加劇。臥位咳嗽比較明顯 的可見于慢性左心功能不全；肺結核病人常有夜間咳嗽，可能與夜間迷走神經興奮性增高有關。 ?。ㄈ┛人缘囊羯∈侵缚人月曇舻母淖?。 咳嗽聲音嘶啞是聲帶炎癥或腫瘤所致，可見于喉炎、喉結核、喉癌等。 咳嗽無聲或聲音低微，可見于極度衰弱的病人或聲帶麻痹。 咳嗽聲音高亢（金屬聲咳嗽），可由于縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管肺癌直接壓迫氣管所致。 ?。ㄋ模┨档男誀钆c痰量 咳痰為呼吸道疾病的一個癥狀，問診時需注意；每日痰量的多少，痰量與體位、時間的關系。痰的性質 是泡沫痰、粘液痰、膿性痰或混合痰；痰是白色、黃綠色、還是鐵銹色、粉紅色、有無鮮血混雜等；痰的氣味，有無特殊的腐敗臭味 ，如厭氧菌肺部感染有惡臭味。 急性支氣管炎起初有白色粘液痰，以后為黃色粘稠膿性痰；支氣管擴張、肺膿腫病人長期咯膿性痰；肺水腫病人咯粉紅色泡沫痰 ，大葉性肺炎病人咯鐵銹色痰。 ?。ㄎ澹┳⒁獠∪说哪挲g、職業(yè)。有無粉塵與有害氣體長期吸入史，有無大量吸煙史，有無心、肺病史以及全身情況。 三、咳嗽伴隨的癥狀 ?。ㄒ唬┌橛邪l(fā)熱常表示呼吸道和肺部有感染存在，如肺膿腫、支氣管擴張并感染。 （二）伴有胸痛及呼吸困難常見于胸膜炎、肺炎、肺膿腫、自發(fā)性氣胸。 ?。ㄈ┌橛邢Ｒ娪谥夤芟?、心臟性哮喘、氣管內異物、痙攣性支氣管炎。 ?。ㄋ模┌橛凶辖C常見于重病的心肺疾患，如自發(fā)性氣胸、肺原性心臟病伴有心功能不全時。 ?。ㄎ澹┌橛需茽钪付嘁娪谥夤軘U張癥、慢性肺膿腫、肺癌。 ?。┌榭┭ㄒ娍┭?br> 第四節(jié) 咯血 咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，經咳嗽從口腔排出。 一、常見病因 ?。ㄒ唬┲夤芗膊 〕Ｒ娪谥夤軘U張癥、支氣管肺癌、支氣管內膜結核、支氣管炎、支氣管內結石、支氣管內異物。 ?。ǘ┓尾考膊 〕Ｒ娪诜谓Y核、肺膿腫、肺炎、肺梗塞、肺吸蟲。 ?。ㄈ┬难芗膊 ∽畛Ｒ娪陲L濕性二尖瓣狹窄及左心衰竭，由于肺郁血而引起的咯血，血量較少。由于支氣管粘膜下層靜脈由 曲張破裂引起的咯血，則血量較多。肺靜脈與支氣管靜脈間有側支循環(huán)，由于肺靜脈壓升高則導致支氣管粘膜下層小靜脈壓升高，以 致發(fā)生曲張與破裂，出血較急。某些先天性心臟病如房間隔缺損、動脈導管未閉等引起肺動脈高壓時，也可發(fā)生咯血。 ?。ㄋ模┤硇约膊?br> 1．血液病 如血小板減少性紫癜、白血病、血友病等。 2．急性傳染病 常見于鉤端螺旋體病、流行性出血熱。 3．其它 如結締組織病、替代性月經。 二、問診要點 應注意咯血的誘因、量、顏色、夾雜物、咯血前后情況及伴隨癥狀。 ?。ㄒ唬┰敿氃儐栒T因、生活習慣及既往史，可提供診斷線索。如咯血病人有吃生石蟹史，則應考慮吸蟲病之可能。 ?。ǘ┛┭? 咯血的量可分為痰中帶血，少量咯血（每日咯血量少于100ML），中等量咯血（每日咯血量100--500ML），大咯血(每日血量500ML以 上)咯血量的多少往往與呼吸道血管破裂情況有關。痰中帶血絲或小血塊，多由于粘膜或病灶毛細血管滲透性增高,血液滲出所致，大 咯血，可由于呼吸道內的小動脈瘤破裂或因肺靜脈高壓時支氣管內靜脈曲張破裂所致。 三、鑒別診斷 咯血須與口腔、咽、鼻出血鑒別?？谇慌c咽部出血易觀察到局部出血灶。鼻腔出血多從前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血 灶，診斷較易。有時鼻腔后部出血量較多，可被誤診為咯血，如用鼻咽鏡檢查見血液從后鼻孔沿咽壁下流，即可確診。大量咯血還須 與嘔血（上消化道出血）相鑒別（見咯血）。 四、伴隨癥狀 ?。ㄒ唬┛┭榘l(fā)熱 可見于肺結核、肺炎、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、支氣管肺癌等?！?br> ?。ǘ┛┭樾赝础】梢娪诖笕~性肺炎、肺梗塞、肺結核、支氣管肺癌等。 （三）咯膿血痰 可見于肺膿腫、空洞型肺結核、支氣管擴張等。支氣管擴張也有反復咯血而無咳痰者， 此型稱為干性支氣管擴張。 ?。ㄋ模┛┭閱芸取】梢娪谥夤芊伟?、支原體肺炎等。 ?。ㄎ澹┛┭橛衅つw粘膜出血 須注意流行性出血熱、血液病。 ?。┛┭辄S疸 須注意肺梗塞、鉤端螺旋體病。 第五節(jié) 呼吸困難 呼吸困難是常見癥狀，也是客觀體征，病人主觀感覺氣不夠用或呼吸費力，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常。嚴重者 可見鼻扇動、端坐呼吸及紫紺、輔助肌參與呼吸運動。 一、常見病因 ?。ㄒ唬┓卧院粑щy 由于呼吸器官功能障礙，包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病變，引起肺通氣、換氣功能降低，使血中 二氧化碳濃度增高及缺氧所致。可分為三種類型： 1．吸氣性呼吸困難 由于高位呼吸道炎癥、異物、水腫及腫瘤等引起氣管、支氣管的狹窄或梗阻所致，臨床表現(xiàn)為吸氣費力。高 度阻塞時呼吸肌極度緊張、胸腔內負壓增高，并出現(xiàn)三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時明顯凹陷），可伴有高調吸氣性 哮鳴音。 2．呼氣性呼吸困難 由于肺泡彈性減弱（肺氣腫）及小支氣管狹窄與痙攣（支氣管哮喘）時，病人呼氣費力，緩慢而延長，常伴 有哮鳴音。 3．混合性呼吸困難 見于肺呼吸面積減少（如肺炎、肺水腫、氣胸、胸腔積液、成人呼吸窘迫綜合征等）與胸廓運動受限時，病 人表現(xiàn)呼氣與吸氣均費力，呼吸頻率亦增快。 （二）心原性呼吸困難 由循環(huán)系統(tǒng)疾病所引起，主要見于左心或右心功能不全。 1．左心功能不全時，呼吸困難主要是由于肺郁血，使其換氣功能發(fā)生障礙所致。其肌理為(1)肺泡內壓力增高，刺激肺牽感受器 ，通過迷走神經反射作用于呼吸中樞；（2）肺郁血影響肺毛細血管的氣體交換；（3）肺泡彈力減低，使其擴張與收縮范圍減少，降 低肺活量；（4）肺循環(huán)血壓升高刺激呼吸中樞。 2．右心功能不全時，呼吸困難主要由于體循環(huán)郁血。其機理為（1）右心房與上腔靜脈血壓升高，刺激其壓力感受器，反射地興 奮呼吸中樞；（2）血氧含量養(yǎng)活與乳酸、丙酮酸等酸性代謝產物積聚，刺激呼吸中樞；（3）由于肝腫大、腹水等影響呼吸動度。 心原性呼吸困難的特點為勞動時加重，休息時減輕；平臥時加重，坐位時減輕。因坐位時下半身靜脈血與水腫液回流減少，從而 減輕肺郁血的程度，并有利于膈肌的活動和增加肺活量，故常迫使病人采取端坐呼吸。 夜間陣發(fā)性呼吸困難是急性左心功能不全時常的癥狀，夜間發(fā)作的原因，一般認為是睡眠時迷走神經興奮性增高，使冠狀動脈收 縮，心肌供血不足，以及仰臥時肺活量減少和下半身靜脈回流量增多，致肺瘀血加重之故。 ?。ㄈ┲卸拘院粑щy 見于酸中毒（尿毒癥、糖尿病酮中毒）、高熱、嗎啡、巴比妥類藥物中毒等。 ?。ㄋ模┭院粑щy 重度貧血、高鐵血紅板白血癥、硫化血紅蛋白血癥或一氧化碳中毒等，使紅細胞攜氧量減少，血氧含量 減低。呼吸常加快加深。 （五）神經精神性呼吸困難 重癥顱腦疾?。X溢血、顱內壓增高等），呼吸中樞因血流減少或直接受壓力的刺激，使呼吸深而 慢，并可出現(xiàn)呼吸節(jié)律的改變。癔病患者呼吸困難發(fā)作，其特點是頻率快且表淺，嘆息樣呼吸，（可隨注意力轉移而好轉）也屬神經 官能癥范疇。 二、問診要點 ?。ㄒ唬┖粑щy起病時間、發(fā)作的緩急，若為突發(fā)，在小兒應詢問有無異物吸入，成人多考慮氣胸。發(fā)作性多為支氣管哮喘或心 性哮喘。 ?。ǘ┖粑щy與體位、運動的關系 心原性呼吸困難多在運動后加重，休息或坐位時減輕。 ?。ㄈ┖粑щy是否伴有呼吸系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)疾病、腎功能不全、糖尿病癥狀及有無中毒的歷史。第六節(jié) 嘔血與便血 一、嘔血 消化道出血經口腔嘔出，稱為嘔血，嘔血的顏色取決于出血量的多少及血液在胃內停留時間的長短。出血量多并在胃內停留時間 較短，則血呈鮮紅色或暗紅色，出血量少并在胃內停留時間較長，則血液內血紅蛋白胃酸作用，形成正鐵血紅蛋白，故呈咖啡色或黑 褐色。 （一）嘔血的病因 1．食道疾病 如食道炎、食道粘膜撕裂癥、食道癌等。 2．胃及十二腸疾病 消化性潰瘍合并出血是上消化道出血最常見的原因。其次，見于急性胃粘膜病變、胃癌及胃粘膜脫垂癥等。 3．肝、膽、胰腺疾病 肝臟疾病中肝硬化所致胃底、食道靜脈曲張破裂出血最為常見、其次見于胰頭癌、膽石癥等所致的膽道出 血。 4．血液系疾病 如再生障礙性貧血、急性白血癥等。 5．其它 如重癥肺性腦病、及溢血、重癥尿毒癥及某些傳染病如流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。 嘔血的病因雖多，但主要的三大原因是：（1）消化性潰瘍；（2）食道、胃底靜脈曲張破裂出血（3）急性胃粘膜出血。 （二）問診要點 首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，經吞咽后再行嘔出的假性嘔血。 1．嘔血與咯血的鑒別 2．嘔血的伴隨癥狀 ?。?）嘔血前有慢性規(guī)律性上腹隱痛、反酸史，出血前有情緒緊張過度勞累、飲食失調等誘因，多為消化性潰瘍病出血。 （2）嘔血前曾服用阿斯匹林、腎上腺皮質激素、保太松、利血平等藥物史，多為急性糜爛性胃炎所致的出血。 （3）嘔血發(fā)生在40歲以上的病人，尤其是男性，既往無胃病史，近來有胃痛，食欲不振、消瘦、首先應考慮胃癌出血。 ?。?）嘔血呈噴射狀，血色鮮紅，既往有黃疸或血吸蟲病史，常為肝硬化食道靜脈或胃底靜脈曲張破裂出血。 ?。?）嘔血前有發(fā)熱、黃疸、膽絞痛、嘔血后絞痛緩解，多為膽道出血。 ?。?）嘔血伴有皮膚紫癜及血象改變者，見于血液病。 ?。?）休克、腦血管意外、大面積燒傷、敗血癥、顱外傷等之后發(fā)生嘔血，須考慮應激性胃潰瘍。 二、便血 消化道出血時，血從肛門排出、血呈鮮紅、暗紅或柏油樣，或糞便帶血，均稱為便血。一般認為消化道出血在60ML以上即可出現(xiàn) 黑便。 （一）便血的病因 1．上消化道疾病 上消化道疾病引起出血后，均可有便血。如出血部位在幽門以下者，可只表現(xiàn)為便血，在幽門以上者常兼有嘔 血。 2．下消化疾病 ?。?）小腸疾病 局限性腸炎、小腸腫瘤、小腸血管瘤、米格（Meckel）憩室炎或潰瘍急性出血性壞死性小腸炎等。 ?。?）結腸疾病 慢性非特異性結腸炎、結腸癌、結腸息肉等。 ?。?）直腸疾病 直腸損傷、非特異性直腸炎、直腸癌等。 （4）肛門疾病 痔、肛裂、肛瘺等。 3．其它疾病 ?。?）急性傳染病與寄生蟲病 如急性細菌性痢疾、阿米巴痢疾、流行性出血熱、重癥肝炎、傷寒與副傷寒、鉤端螺旋體病、鉤蟲 病等。 ?。?）血液病 同嘔血 （3）維生素缺乏癥 維生素C缺乏癥、維生素K缺乏癥。 ?。ǘ﹩栐\要點 1．發(fā)病年齡、季節(jié)、便血誘因（酗酒、阿斯匹林等）：傷寒與副傷寒出血常在夏秋；消化性潰瘍病出血多在秋末春初；兒童少年 便血應注意腸套迭、直腸息肉、憩室炎與潰瘍、鉤蟲病等；青壯年便血應考慮消化必潰瘍病、局限性腸炎、腸結核、傷寒與副傷寒、 慢性非特異性結腸炎等；中老年便血多為結腸直腸癌、肝硬化、胃癌、缺血性結腸炎等，但直腸癌也不少于青壯年。 2．便血的顏色 取決于消化道出出血的部位、出血量及血液在腸道停留的時間。 ?。?）柏油樣便 當上消化道出血，出血量在60ML以上，血液未被嘔出或未完全嘔出，則血中血紅蛋白與腸內硫化物形成硫化鐵， 致糞色黑而發(fā)亮，外觀類似柏油，稱柏油樣便或黑便，多見于消化性潰瘍出血。小腸出血時，如血液在腸道停留時間較長，亦可呈柏 油樣黑便。柏油樣便需與服鐵劑、鉍劑、活性炭或中草藥所致的黑色糞便相鑒別，后者黑而不亮。 （2）暗紅色或鮮紅色血便 多為消化道出血并血液在腸道停留時間短或病變距肛門近。如腸傷寒出血，血色暗紅，與糞便混合； 痔核出血為便后滴血，血色鮮紅。 3．便血的伴隨癥狀 （1）便血伴發(fā)熱 見于急性出血壞死性腸炎、腸傷寒出血、惡性腸腫瘤、流行性出血熱等。 ?。?）便血伴里急后重 可見于痢疾、直腸癌等。 ?。?）便血伴腹部腫塊 應考慮結腸癌、腸套疊等。 第七節(jié) 腹瀉 腹瀉是指排便頻率增加，大便稀薄或呈膿血狀，系由于腸粘膜吸收障礙與炎性分泌物增加，腸蠕動過速所致。 一、常見病因 ?。ㄒ唬└腥尽〖毦?、病毒、原蟲、寄生蟲等。 ?。ǘ┲卸尽∩椤⒘准爸亟饘僦卸?、尿毒癥、食物中毒等。 ?。ㄈ┠[瘤 結腸癌、息肉等。 ?。ㄋ模┫⑽照系K 慢性萎縮性胃炎、胃大部分除術后、慢性胰腺炎、胰腺癌、肝硬化、腸粘膜及乳糜管或腸系膜淋巴結病 變、放射性腸炎使腸道吸收發(fā)生障礙等。 ?。ㄎ澹﹥确置诩膊 〖谞钕贆C能亢進、腎上腺皮質功能減退、糠尿病性腸炎等。 （六）其它 結腸功能紊亂、藥物過敏如利血平、胍乙啶等副作用。變態(tài)反應性腸病等。 二、問診要點 ?。ㄒ唬┠挲g 腸系膜淋巴結核多見于兒童；腸結核多見于中年人；結腸癌多見于中年以上的人。 （二）流行區(qū) 詢問病人病前是否到疾病流行區(qū)，如血吸蟲病多見于長江流域一帶的人。 ?。ㄈz取毒物或食物過敏史 詢問病人是否吃過隔夜的或不潔食物、毒蕈、白果、河豚等（食物中毒 史）；病前是否吃過魚 、蝦等食物（食物過敏史）。 ?。ㄋ模┢鸩【徏奔安〕涕L短 急性腹瀉起病急、病程短（2月內），每天排便可達10次以上，糞便量多而稀薄，常含病理成分，排 便時常伴腹鳴，腸絞痛或里急后重。由于腸液為弱堿性，大量腹瀉時可引起脫水，電解質紊亂與代謝性堿中毒。慢性腹瀉起病緩慢， 或起病急而轉為慢性，病程2月以上，每天排便數(shù)次，伴有或不伴有腸絞痛，或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，長期腹瀉可導致營養(yǎng)障礙、維生 素缺乏甚至營養(yǎng)不良性水腫。 1．急性腹瀉 常見于食物中毒、腸道細菌感染（急性細菌性痢疾）、過敏性疾病及嬰幼兒消化不良或中毒。 2．慢性腹瀉 常見于慢性痢疾，血吸蟲病、腸易激綜合征、腸結核、結腸癌、非特異性潰瘍性結腸炎、克隆病等。 （五）大便性質，次數(shù)及伴隨癥狀 1．大便呈水樣，次數(shù)多。臍周痛，腹瀉，排便后腹痛不能緩解，常見于小腸炎性病變；臍下腹痛排便后緩解，一般為結腸病變。 2．起病急，大便次數(shù)多（一日數(shù)十次），大便呈濃血樣，不混有糞塊，伴有發(fā)熱、左下腹痛及里急后重（直腸肛門部分疼痛或感 覺有便意但排便次數(shù)多或排不出糞便），見于急性細菌性痢疾。 3．糞便呈暗紅色、醬色或血水樣，并含膿血及糞質，量較多且有惡臭，常見于急性阿米巴痢疾。 4．消化、吸收不良性腹瀉 胰原性腹瀉或吸收不良綜合征，糞便最多，有惡臭，呈灰土色油脂狀，表示脂肪的消化及吸收障礙。 常由慢性胰腺炎，膽道阻塞、腸系膜淋巴結病變等引起；肝硬化引起的腹瀉，主要由于腸粘膜充血、水腫，影響腸道水分吸收、胃切 除或胃酸缺乏引起的胃原性腹瀉，多在清晨進食后發(fā)生、無腹痛，便次不多。 5．腹瀉伴有嘔吐 常見于食物中毒或腸變態(tài)反應性疾病等。 6．腹瀉與便秘交替 常見于腸結核、腸易激綜合征等。 7．腹瀉伴有腹部包塊 下腹部腫塊多見于結腸癌、血吸蟲病肉芽腫、增殖型腸結核等。 第八節(jié) 惡心與嘔吐 惡心與嘔吐是臨床常見癥狀。惡心常為嘔吐的前驅癥狀，但也可單獨出現(xiàn)。嘔吐是指胃內容物或一部分小腸內容物，通過食物逆 流出口腔。它是由一系列復雜而連續(xù)的反射動所組成。嘔吐可將有害物由胃排出，從而起到保護作用。便持久而劇烈的嘔吐，可引起 失水、電解質紊亂、代謝性堿中毒及營養(yǎng)障礙。 一、常見病因 （一）中樞性嘔吐 中樞性嘔吐為突然發(fā)生的噴射狀嘔吐，吐前無惡心、吐后無不適，與進食和食物有關。中樞性嘔吐常見于下 列原因： 1．顱內壓增高 嘔吐往往于頭痛劇烈時出現(xiàn)，尤易發(fā)生于從臥位坐起時，見于腦炎、腦膜炎及腦腫瘤，常為噴射狀。 2．藥物或毒素直接刺激嘔吐中樞 如阿樸嗎啡、尿毒癥、糖尿病酮中毒、低鈉、低鉀狀態(tài)，以及妊娠引起的嘔吐等均系直接作用 于嘔吐中樞而引起。 ?。ǘ┚裥試I吐 多見于年輕女性，其發(fā)病常與精神因素有關，并伴有其他神經官能癥癥狀，多無器質性病變。表現(xiàn)為食后即 吐，吐前無明顯的惡心動作，嘔吐常不費力，吐量不多，本病往往是慢性頑固性嘔吐，常不影響攝食和營養(yǎng)狀況。條件反射性嘔吐（ 如嗅到某種氣體或看到某種食物而引起），也與精神因素有關。 （三）周圍性嘔吐，主要有以下幾類： 1． 胃原性嘔吐 當胃粘膜受到化學或機械性刺激（如急性胃炎、胃癌等）或胃過度充盈（幽門梗阻）時即可發(fā)生嘔吐。 2．腹部疾病引起的反射性嘔吐 各種急腹癥如腸梗阻、腹膜炎、闌尾炎、膽道及胰腺疾病，因刺激迷走神經纖維引起反射性嘔吐 常有惡心。此種嘔吐胃已排空，但嘔吐動作仍不停止。 3．周圍感覺器官疾病引起反射性嘔吐 如咽部或迷路遭受刺激時（急性迷路炎、美尼爾癥），常易發(fā)生嘔吐，后者多伴有眩暈、 耳聾、耳鳴等。此外，心肌梗死也可引起嘔吐。 二、問診要點 ?。ㄒ唬┰儐枃I吐時間與飲食關系 吐前有無惡心，吐后是否舒適，以判斷嘔吐類型。 （二）嘔吐物的性狀在鑒別診斷上有重要意義 慢性胃炎病人嘔吐食物含大量粘液；幽門梗阻病人嘔吐物有腐敗或發(fā)酵的臭味，小腸梗阻病人可有糞臭味嘔吐物。如嘔吐物呈咖 啡色，多系食管、胃、十二指腸的出血，如嘔出大量鮮血，則表示食管、胃或十二指腸懸韌帶以上部位有急性大出血。 （三）注意嘔吐的伴隨癥狀 有無頭痛、發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀。 1．嘔吐呈噴射狀且伴劇烈頭痛者，多為顱內壓增高的象征。 2．伴有發(fā)熱，多見于某些急性傳染?。餍行愿忻?、病毒性肝炎、斑疹傷寒、恙蟲病、猩紅熱、瘧疾等）的早期。 3．伴有腹痛、腸絞痛，可見于細菌性食物中毒、急性胃腸炎、急性細菌性痢疾、腸梗阻等。女性病人注意詢問月經史，妊娠早期 可有嘔吐。 第九節(jié) 黃疸 黃疸是因膽紅素代謝障礙，血液中膽紅素濃度增加，致使鞏膜、粘膜、皮膚染成黃色。正常血清膽紅素8.55～17.10umol/L(0.5 ～1.0mg/d1)。當血清膽紅素濃度為17.1～34.2umol(1～2mg/d1)時，而肉眼看不出黃疸者稱隱性黃疸。如血清膽紅素濃度高于 34.2umol/L(2mg/d1)時則為顯性黃疸。 一、常見病因 ?。ㄒ唬┓墙Y合膽紅素增高 1．紅細胞破壞增多 先天性或后天性溶血時，大量紅細胞破壞，形成過量的非結合膽紅素，超過肝臟的處理而潴留血中形成黃疸。 2．肝細胞攝取與結合能力障礙 ?。ǘ┙Y合膽紅素增高 此因肝細胞膽汁分泌器原發(fā)性代謝性損害，使結合膽紅素不能排泄至膽道，或因肝內的毛細膽管、肝外 膽管、總阻管或壺腹部阻塞，膽紅素反流入血，從而出現(xiàn)黃疸，此種黃疸屬梗阻性黃疸。見于： 1．肝外膽管阻塞 如膽結石、胰頭癌、膽管及總膽管癌、膽道閉鎖等。 2．肝內膽管阻塞 如肝內膽管結石、華支睪吸蟲病等。 3．肝內膽汁淤積 如藥物性黃疸、病毒性肝炎、妊娠復發(fā)性黃疸。 ?。ㄈ┙Y合與非結合膽紅素均增高 為肝細胞對膽紅素的攝取、結合、排瀉功能均受損所致的黃疸，又稱為肝細胞性黃疸。見于 各種肝病如病毒性肝炎，中毒性肝炎、肝硬化、肝癌及鉤端螺旋體病等。 二、問診要點 ?。ㄒ唬┰敿氃儐柌∈贰∮袩o家族遺傳病史、肝炎接觸史，有無輸血、服藥（氯丙嗪、甲基睪丸素、避孕藥物），中毒（毒蕈、四 氯化碳等）史，既往有無膽道手術史。 （二）黃疸發(fā)作與年齡的關系 兒童與青少年時出現(xiàn)黃疸，可能與先天性或遺傳性因素有關；中年人阻塞性黃疸多見于膽道結石 ；老年人出現(xiàn)黃疸多為癌癥。 （三）黃疸發(fā)生與發(fā)展情況 黃疸急驟出現(xiàn)，見于急性肝炎、膽囊炎、膽石癥及大量溶血；緩慢發(fā)生或呈波動性，多為癌性黃疸 ，特發(fā)性黃疸。急性肝細胞性黃疸一般在數(shù)周內消退，膽汁性肝硬化可持續(xù)數(shù)年以上，黃疸進行性加重見于胰頭癌。 ?。ㄋ模┌殡S癥狀 1．黃疸伴發(fā)熱 需追問黃疸與發(fā)熱之關系。病毒性肝炎在黃疸出現(xiàn)前常有低熱，少數(shù)為高熱，肝膽化膿性感染多與發(fā)熱、寒戰(zhàn)同 時出現(xiàn)黃疸，癌性黃疸病人常有晚期發(fā)熱。 2．黃疸伴腹痛 持續(xù)性隱痛或脹痛見于病毒性肝炎、肝癌等；陣發(fā)性絞痛見于膽道結石、膽道蛔蟲?。粺o痛性進行性黃疸見于胰 頭癌。 3．黃疸伴貧血 溶血性黃疸常伴有嚴重貧血；癌癥所致黃疸常伴有貧血、惡液質等。 4．黃疸伴皮膚瘙癢 阻塞性黃疸因膽鹽和膽汁成份反流入體循環(huán)，刺激皮膚周圍神經末梢，故常有皮膚瘙癢，肝細胞性黃疸也可 有輕度瘙癢，溶血性黃疸無此癥狀。 5．尿、糞顏色的變化 阻塞性黃疸時尿如濃茶，糞色淺灰或陶土色，溶血性黃疸急性發(fā)作時，尿可呈醬油色。 第十節(jié) 水腫 組織間隙有過多的液體積聚時稱為水腫。局部水腫常由于毛細血管滲透性增加（如炎癥反應），全身性水腫容易在組織比較疏松 以及身體最低的部位出現(xiàn)，嚴重時可在胸腹腔內出現(xiàn)積液。 水腫產生的機理目前尚有爭論，主要的因素有：鈉和水的異物潴留：毛細血管濾過壓升高；毛細血管滲透性增高；血漿膠體滲透 壓降低，淋巴回流受阻；組織壓力降低。其中主要的病理生理學基礎是鈉和水的異常潴留。 二、問診要點 水腫發(fā)生的時間與出現(xiàn)的部位，腎原性水腫多在眼瞼開始，晨起較重；心原性水腫多在下肢開始，下午與晚間加重；肝原性水腫 多由腹水開始。 水腫病人應詢問有關心臟、肝臟、腎臟等病史；營養(yǎng)與進食情況；女性病人的月經史；水腫減輕與加重的因素；水腫與體位、活 動、尿量的關系等。 鑒別點 心原性水腫 腎原性水腫 開始部位 從足部開始、向上延及全身 從眼瞼、顏面開始而延及全身 發(fā)展快慢 發(fā)展緩慢 發(fā)展迅速 水腫性質 比較堅實，移位性小 軟而移動性大 伴隨癥狀 伴有心功不全病癥：如心臟增大，心雜音、肝腫大、靜脈壓升高等 伴有其它腎臟病病癥：如高血壓、蛋白 尿、血尿、管型尿、眼底改變等 第十一節(jié) 紫紺 紫紺是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈現(xiàn)青紫色的現(xiàn)象。紫紺多在皮膚較薄、色素較少和毛細血管豐富的部位、如 口唇、鼻尖、耳垂、頰部及指（趾）甲床等處最為明顯。 二、問診要點及伴隨癥狀 問診時要注意紫紺出現(xiàn)的年齡，有無服用特殊藥物及食物，心肺疾病史及伴隨癥狀。如伴有高度呼吸困難的紫紺常見于重癥心、 肺疾?。蛔辖C明顯而無呼吸困難者見于高鐵血紅蛋白血癥；紫紺并杵狀指（趾），說明紫紺嚴重、病程較長、主要見于紫紺型先天性 心臟病或先天性高鐵血經蛋白癥；急性紫紺伴衰竭狀態(tài)或意識障礙，常見于某些藥物或化學物品急性中毒、休克、急性肺部感染或急 性心功能不全；肢端紫紺常由于局部循環(huán)障礙所致、如血栓閉塞性脈管炎、雷諾病及雷諾現(xiàn)象等。 第十二節(jié) 心悸 心悸是指病人自覺心跳或心慌、常伴有心前區(qū)不適感。一般認為與心臟過度活動有關、當心率不齊、致心搏量不正常時，都可引 起心悸。 一、常見病因 ?。ㄒ唬┬呐K搏動增強 1．生理性 見于正常人在劇烈體力活動或精神激動之后、飲酒及服用麻黃素、咖啡因腎上腺素等藥物也可心搏增強而感心悸。 2．病理性 見于心室肥大（如風濕性、高血壓性、冠狀動脈硬化性心臟病等）、貧血高熱、甲狀腺能亢進等引起心輸出量增加的 疾病均可引起心悸。 ?。ǘ┬穆墒С！∪缧膭舆^速或心動過緩（如高度房室傳導阻滯等）及心律不規(guī)則（如早搏、心房纖顫等）均可使病人感到心悸 。 ?。ㄈ┬纳窠浌倌馨Y 是由于植物神經功能失調，致心臟血管功能紊亂引起的一種臨床綜合征、患者除感覺心悸外尚有左胸部刺 痛或隱痛、呼吸不暢，且常伴有其它神經官能的癥狀。 二、問診要點 問診時要注意心悸發(fā)生的時間、與勞動的關系及伴隨癥狀。 ?。ㄒ唬┬募掳樾赝础】梢娪诠跔顒用}缺血、心肌炎、心神經官能癥等。 ?。ǘ┬募掳榘l(fā)熱 可見于風濕熱、甲狀腺機能亢進、心包炎、心肌炎、感染性心內膜炎及其它發(fā)熱疾病等。 ?。ㄈ┬募掳榛柝?、抽搐 可見于高度房室傳導阻滯、心室顫動或陣發(fā)性室性心動過速、心室顫動引起的心原性腦缺氧綜合癥。 （四）心悸伴呼吸困難 可見于急性心肌梗死、心功能不全、重癥貧血等。 第十三節(jié) 排尿異常 尿液在腎臟形成后,經腎盂和輸尿管流入膀胱，當膀胱內尿液達到一定量時，通過神經反射使膀胱逼尿肌收縮而引起排尿。正常的 排尿功能需有健全的排尿機構與神經支配、如二者之一有病變均可引起排尿異常。 正常情況下每天排尿1000～2000ml 。如24小時尿量少于400ml ，或每小時尿量持續(xù)少于17ml，稱少尿。如24小時尿量少于100ml或12小時內完全無尿則稱無尿。如24小時尿量超過2500ml為多尿。 排尿異常包括尿痛、尿急、尿頻、多尿、少尿、夜尿、尿潴留、血尿等。 一、常見病因 ?。ㄒ唬┥倌蚝蜔o尿 ?。ǘ┮鼓颉 。ㄈ┠蜾罅簟 。ㄋ模┭颉 。ㄎ澹┠蝾l 二、問診要點 注意24小時尿量、夜尿是否增多，尿的顏色（有無濃茶色、醬油色、膿尿、乳糜尿及血尿等）、排尿情況（有無尿急、尿頻、失 禁、潴留及疼痛）,注意伴隨癥狀。如多尿伴多食多飲是典型糖尿病的癥狀。尿急、尿頻、尿痛是膀胱、尿道的刺激征。 第十四節(jié) 出血傾向 引起出血傾向的疾病很多，病因亦復雜，包括血管因素、血小板因素及凝血障礙等。上述任何方面的異常均可破壞正常的止血 凝血過程，從而發(fā)生出血現(xiàn)象。 一、常見病因 ?。ㄒ唬┭墚惓！ ?．毛細血管脆性或通透性增加 見于過敏性紫紺、維生素（C或P）缺乏、感染及中毒等。 2．微血管功能障礙 常見于遺傳性出血性毛細血管擴張癥、老年性紫癜、遺傳性毛細血管脆弱癥（血管假性血友病）等。 （二）血小板異?！?br> 二、問診要點 ?。ㄒ唬┰敿氃儐柆F(xiàn)病史、家族遺傳史、既往史、營養(yǎng)史、有無化學物質、藥品接觸及抗凝劑應用史等。 （二）出血的部位、分布、程度、性質及兩側對稱與否，發(fā)病誘因、急驟或緩慢及有何伴隨癥狀。 三、伴隨癥狀 （一）自幼有輕傷后流血不止，伴有關節(jié)腫脹或關節(jié)畸形者，見于血友病。 ?。ǘ┏鲅c或紫癜為對稱性，呈丘疹或蕁麻疹樣，伴有關節(jié)痛，腹痛或血尿者，常見于過敏性紫癜。 ?。ㄈ┳像鞍橛袕V泛出血如鼻衄、牙齒出血、血尿、陰道出血、黑便等，應考慮血小板減少性紫癜，彌漫性血管內凝血、再生障 礙性貧血、急性白血病等。 第四章 一般檢查 第一節(jié) 一般狀況 一、體溫 體溫的高低、升高的特點及持續(xù)時間長短、對臨床疾病的診斷及病情估計有重要意義。 1．上升期 從熱度初升到達最高點的過程為上升期，根據上升的緩急又分為： ?。?）驟升型 體溫急速上升，在數(shù)小時內達到高熱的極期，常伴有寒戰(zhàn)，見于瘧疾、大葉肺炎、敗血癥及流行性感冒等。 ?。?）漸升型 發(fā)病開始為低熱，逐漸上升，在數(shù)日內才達到熱的極期。見于傷寒、肺結核、胸膜炎等。 2. 極期 此指發(fā)熱最高的一個階段。根據極期發(fā)熱持續(xù)時間及其狀態(tài)可分為以下幾種熱型： ?。?）稽留熱 多為高熱，體溫達39C以上，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周之久，一晝夜相差不超過1C。溫度一般上午較低，下午較高 見于傷寒 、斑疹傷寒、大葉肺炎等。 ?。?）弛張熱 亦為高熱，但體溫波動較大，一晝夜間體溫相差可達2C以上，最低溫度可降至38C以下，常見于各種敗血癥、瘧疾 、結核病、淋巴瘤等。(圖4-1-2) ?。?）間歇熱 體溫波動于高熱與正常之間，高熱時體溫可達39C以上，持續(xù)若干小時后降至正常，其后有一間歇期，一般相當規(guī) 律地經24小時、48小時或數(shù)日后，體溫又突然升高，如此反復發(fā)作，常見于瘧疾、回歸熱等。(圖4-1-3) ?。?）波浪熱 體溫逐日上升，達到高熱程度后，持續(xù)若干時日，再逐漸降至正常，經過數(shù)日后又重發(fā)作，如此互相交替，常見于 布氏桿菌病、淋巴瘤等。(圖4-1-4) ?。?）不規(guī)則熱 體溫高低不規(guī)則，持續(xù)時間不定，常見于流行性感冒、風濕熱，結核、肺部感染及惡性腫瘤。 ?。?）顛倒熱型 上午發(fā)熱，下午退熱，或白天體溫正常、晚上高熱者如絲蟲病。 ?。?）長期低熱 指口表體溫介于37。3C－38C之間，持續(xù)兩周以上此型有時呈周期性與季節(jié)性，除見于各種慢性感染、肝炎、風 濕熱、甲狀腺機能亢進、貧血等外、可見于體溫中樞調節(jié)功能障礙及植物神經功能紊亂所致功能性低熱。 3．下降期 為體溫自然的極期下降到正常的過程，根據退熱的漸驟又分： （1）驟退型 體溫在數(shù)小時內迅速降至正?；虻陀谡Ｋ匠０橛写蠛?，可見于大葉肺炎、瘧疾、腎盂腎炎等。 ?。?）漸退型 體溫于數(shù)日內逐漸降至正常，可見于傷寒、斑疹傷寒、布氏桿菌病等?！ ?br> 三、呼吸 正常人呼吸節(jié)律均勻、淺深適宜、平靜呼吸時，每分鐘16～20次，呼吸與脈搏的比例為1：4。新生兒呼吸較快，每分鐘約44次， 隨著年齡增長而減少。正常人在情緒激動、運動、進食、氣溫增高時呼吸增快，休息睡眠時減少。檢查呼吸時要注意頻率、節(jié)律和深 度的變化。 （一）呼吸頻率的改變 1．呼吸增快 成年人呼吸每分鐘超過24次為呼吸增快?！ ?．呼吸緩慢 呼吸每分鐘少于10次者為呼吸緩慢， ?。ǘ┖艄?jié)律的改變 1．潮式呼吸 又稱陳一斯呼吸。為一種周期性呼吸頻率及深度的改變。呼吸由淺慢而趨深快，再由深塊到淺慢而后暫停。呼吸暫 ?？蛇_半分鐘之久，又開始上述的周期性呼吸。呼吸暫停時，病人可陷入沉睡狀態(tài)。輕度的潮式呼吸亦可見小兒及老年人熟睡時，無 臨床意義。(圖4-1-6) 圖4-1-6 潮式呼吸 2．間停呼吸：又稱比奧呼吸。為有規(guī)律的呼吸與突然呼吸暫停相間的間斷呼吸，呼吸深度常一致不變。也可表現(xiàn)為呼吸的深度及 頻率呈不規(guī)則改變，并伴短暫呼吸暫停。（圖4－1－7） 圖4－1－7 間歇呼吸 上述兩種異常呼吸是由于呼吸中樞的興奮性降低所致，只有當缺氧加重、二氧化碳潴留到一定程度，才能興奮呼吸中樞，使呼吸 恢復或加強；當呼吸增強二氧化碳呼出后，呼吸中樞又失去興奮，呼吸再次減弱，乃至暫停。此種呼吸多見于腦炎、腦膜炎、顱內壓 增高及某些中毒，如糖尿病酸中毒、巴比妥中毒等。間停呼吸較潮式呼吸更為嚴重，多在呼吸完全停止前出現(xiàn)。 ?。ㄈ┖粑顪\的改變 1．深大呼吸（又稱庫司莫呼吸）呼吸深而長，可伴有鼾音。為呼吸中樞受到強裂刺激所致，見于尿毒癥或糖尿病酸中毒。 2．鼾音呼吸 由于氣管或大支氣管內有較多的分泌物貯積，當呼氣時往往發(fā)生一種粗糙的鼻音。見于昏迷狀態(tài)或瀕死者，以腦出 血昏迷者更常見。 3．點頭呼吸 呼吸不規(guī)則，患者的頭隨呼吸和吸氣上下擺動作點頭狀、多見于極度衰弱或瀕死患者。 4．淺表呼吸 呼吸淺表而緩慢，見于休克、腦膜炎及意識喪失者。淺而快的呼吸多發(fā)生于急性胸膜炎、肋骨骨折等劇烈胸痛時。 5．嘆息樣呼吸 患者自覺胸悶，常間斷性呼出一口長氣，可減輕癥狀、多見于神經衰弱患者。 6．哮喘性呼吸 在呼吸道阻塞性疾患時，氣流呼出不暢、呼氣時間延長，并伴有哮喘音，呈呼氣性困難，見于支氣管哮喘及阻塞 性肺氣腫患者。 四、血壓 ?。ǘ┭獕旱乃俜秶捌渥儺?br> 1．正常血壓 正常成人收縮壓為12kPa－18.7kPa或90－140毫米汞柱舒張壓在8.0－12kPa脈壓差為4.0－5.3kPa。40歲以后收縮可隨年齡的增長而 升高，新生兒收縮壓平均為6.7－8.0kPa，舒張壓4.0－5.3kPa。1歲以上小孩可用下列公式計算：收縮壓＝80+（年齡乘以2）毫米汞 柱，舒張壓相當于收縮壓的2／3。正常情況下，兩上肢血壓相差可達1．3－2.7kPa，下肢血壓比上肢高2.7－5.3kPa，坐位收縮壓較 臥位低1.3kPa舒張壓反高0.8kPa(或6毫米汞柱)。 正常人的血壓常受各種環(huán)境因素的影響而變動，尤以收縮壓明顯，早晨血壓較低，晚上、勞動及飽餐后較高，高熱環(huán)境中血壓可 下降，而在寒冷環(huán)境中血壓則上升。此外，情緒激動，緊張、恐懼、吸煙、疼痛等均可使血壓上升。 脈壓差的改變 脈壓差增大見于主動脈瓣關閉不全、高血壓病、主動脈硬化癥、甲狀腺機能亢進、嚴重貧血等。 脈壓差減小見于低血壓、心包積液、縮窄性心包炎、嚴重的二尖瓣狹窄、重度心力衰竭等。 此外，上下肢血壓相差顯著者見于多發(fā)性大動脈炎、主動脈縮窄、此時往往上肢血壓升高而下肢血壓降低或測不出；兩上肢血壓 明顯不等者，可見于動脈瘤、多發(fā)性大動脈炎等。 六、意識狀態(tài) 根據意識障礙的程度可分為： ?。ㄒ唬┮庾R模糊 是意識輕度障礙的表現(xiàn)。對自己與周圍事物漠不關心，反應遲鈍，答話緩慢且多不符合實際，定向力障礙，對 時間、人物、地點認識不正確。 ?。ǘ┳d妄 表現(xiàn)為意識模糊伴知覺障礙（幻覺、錯覺）和注意力喪失。如煩燥不安，活動增多，對刺激反應增強，語無倫次， 錯覺、幻覺及妄想等精神異常表現(xiàn)。 ?。ㄈ┦人∈且环N病理性的倦睡，表現(xiàn)為持續(xù)的、延長的睡眠狀態(tài)，輕聲呼叫可喚醒，醒后能暫時清醒，回答問題及配合檢查 ，便反應遲鈍，動作不協(xié)調，一旦刺激去除后，又很快入睡。 ?。ㄋ模┗杷』颊叱噬疃鹊乃郀顟B(tài)，大聲呼叫或強刺激方能喚醒，但意識仍模糊，反應遲鈍，答非所問，且短時間內又很快入 睡，反射一般無顯著改變。 ?。ㄎ澹┗杳浴≈囟纫庾R障礙，意識完全喪失，根據昏迷程度可分為： 淺昏迷 患者對周圍事物無反應，不能回答問題，但眶上壓痛，角膜反射、瞳孔對光反射尚存在。 深昏迷 意識完全喪失，任何刺激均不能使患者醒轉，肌肉松弛、感覺與反射消失，大小便失禁。 去皮質狀態(tài) 患者貌似清醒，眼瞼開閉自如，眼球活動，常睜眼凝視，對自身與外界環(huán)境毫無理解及意識反應，大小便失禁，對 痛刺激反應存在，角膜反射、瞳孔對光反射等均存在，四肢張力增高，可有自發(fā)性或反射性的去皮質強直、病理征陽性、因有睡眠和 覺醒周期而異于昏迷。 八、體位、姿勢與步態(tài) （一）體位 3．強迫體位（compulsive position）由于某種疾病或為減輕痛苦，被迫采取一定的體位。常見的強迫體位有以下幾種： ?。?）強迫仰 位患者仰 ，雙腿蜷曲，借以減輕腹肌的緊張，見于急性闌尾炎、腹膜炎。 ?。?）強迫仰 位患側位者常以患側向下以減輕疼痛和有利于健側呼吸、如胸腔積液、肺膿腫等。健側位系以健側向下，見于大葉 肺炎、氣胸等。 ?。?）強迫俯位脊柱疾病患者為減輕脊背肌肉緊張常被迫采取俯位。 ?。?）強迫坐位（端坐呼吸orthopnea）患者坐于床沿，兩手置于膝關節(jié)上或扶持閑邊，此種坐位可使橫膈下降，肺換氣量增加， 下肢回心血量減少，減輕心臟負荷。見于心力衰竭、支氣管哮喘等。另一種強迫坐位是前傾坐位，患者坐于床上，上身前傾，雙手支 持頭部，見于心包積液或縱膈腫瘤。 ?。?）強迫蹲位（squatting）患者往往在步行不遠或在活動過程中，由于呼吸困難或心悸而采取蹲踞體或胸膝以緩解癥狀，見于 紫紺型先天性心臟病。 ?。?）角弓 反張（opisthotonos）患者頸及脊背肌肉強直，以致頭向后仰，胸腹前 ，背過伸，軀干呈形，見于破傷風及小兒腦 膜炎。(圖4-1-14) ?。?）強迫立位常見于肛門周圍膿腫，或痔瘡疼痛不能坐位者。 ?。?）輾轉體位因疼痛輾轉反側，坐不安，見于膽絞痛，腸絞痛者。 第二節(jié) 皮膚 二、皮疹 斑疹（maculae）局部皮膚發(fā)紅，界限分明，一般不隆起皮面，可見于斑疹傷寒、風濕性多形紅斑或麻疹。 丘疹（papules）局部皮膚發(fā)紅，且隆起于皮面，可見于藥物疹、麻疹、猩紅熱、濕疹等。 斑丘疹（maculopaulac）隆起的丘疹伴有周圍皮膚發(fā)紅，可見于風疹、猩紅熱、藥物疹、斑疹傷寒等。 玫瑰疹（roseolas）直徑2～3mm的淡紅色的斑疹，壓之退色，多發(fā)生在胸腹部皮膚，分批出現(xiàn)，持續(xù)3～5天消退，常見于傷寒。 蕁麻疹（urticaria）又稱風疹塊（wheals），皮膚暫時性的水腫隆起，形狀大小不等，發(fā)生快，消退亦快，有奇癢故常伴有搔 痕，是速發(fā)的皮膚變態(tài)反應所致，見于各種異性蛋白性食物或藥物過敏所引起。 皮膚脫屑（desquamation）正常皮膚表層不斷角化和更新可有少量皮膚脫屑。大量脫屑則為異常疾病所致。如麻疹可有米糠樣脫 屑，猩紅熱有片狀脫屑，銀屑病有銀白色鱗狀脫屑。 三、出血點與紫癜 皮膚或粘膜下出血是常見的皮膚病變。出血程度與面積視不同疾病而異。出血直徑小于2mm者稱為出血點（petechia）；直徑3～ 5mm者為紫癜（purpura）；直徑5mm以上者為瘀斑（ecchymosis）；如血液溢出于血管外，使該部皮膚隆起者為血腫（hematoma）。 皮膚粘膜出血見于血液?。ㄑ“鍦p少性紫癜、血友病、白血?。乐馗腥荆〝⊙Y、流腦）、維生素丙缺乏或創(chuàng)傷。 出血點常應與皮膚上紅色血管痣鑒別。出血點不隆起、而血管痣稍突出皮面。出血點可隨時間而逐漸退色、血管痣一般不改變。 四、蜘蛛痣 蜘蛛痣（spider angioma）是由一支中央小動脈及許多向外放散的細小血管形成，形狀如蜘蛛而得名。小者如大頭針帽，大者直徑可達1cm以上，其中 心稍隆起，如用大頭針帽按壓中心紅斑，則其周圍毛細血管退色，移去壓力后即復原，通常出現(xiàn)于上腔靜脈分布的區(qū)域，如手、面頸 部、前胸部及肩部等處。產生原因一般認為與肝臟對體內雌激素滅能減弱有關。常見于急、慢性肝炎或肝硬變。有時也見于妊娠期婦 女及健康人。 第三節(jié) 淋巴結 人體淋巴結約有600～700個，臨床上一般只能檢查身體各種表淺的淋巴結。健康人表淺淋巴結很小，直徑不超過1厘米，質地柔軟 ，表面光滑，不易觸及，無壓痛與毗鄰組織粘連。 表淺淋巴結呈組群分布，每一組群淋巴結接受一定部位的淋巴液。如耳、乳突區(qū)的淋巴結接受來自頭皮的淋巴液；頜下淋巴結群 接受口底、頰粘膜、齒齦等處淋巴液；頦下淋巴結群收頦下三角區(qū)內組織、唇和舌部的淋巴液。頸深部淋巴結收集鼻咽、喉、氣管、 甲狀腺等處淋巴液；右鎖骨上淋巴結接受氣管、胸膜、肺等處淋巴液；左鎖骨上淋巴結接受食道、胃腸等器官的淋巴液。軀干上部、 乳腺、胸壁等是淋巴液回流入腋窩淋巴結；下肢、會陰部淋巴液回流入腹股溝淋巴結。當身體某部位發(fā)生炎癥或癌腫時，微生物或癌 細胞可沿淋巴管蔓延，到達該器官或該部的淋巴結，引起淋巴結腫大，壓痛，因而對疾病診斷有重要意義?！ z查淋巴結時，一定 要按順序進行，以免遺漏，一般可自枕骨下、耳后、耳前、頜下、頦下、頸后、頸前、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝直至月國窩 等處淋巴結。檢查頜下，頦下淋巴結時，應讓病人頭稍低下，使局部松弛后，進行滑動觸診。檢查頭頸部淋巴結時，也可站在病人背 后進行觸診（圖4－3－2）。檢查腋窩時，使病人前臂稍向外展，醫(yī)生以右手檢查左側，以左手檢查右側觸診由淺入深，直至腋窩頂部 ?；嚿狭馨徒Y的檢查法：檢查左側時，醫(yī)生以左手托病人的左上臂，用右手指在滑車上由淺入深地進行觸摸；檢查右側時，醫(yī)生以 右手托扶病人的右上臂、用左手指進行檢查。發(fā)現(xiàn)有淋巴結腫大時，應注意其大小、數(shù)目、硬度、表面光滑度?；顒佣燃坝袩o壓痛、 并注意其表面皮膚有無紅腫或瘺管。 淋巴結腫大可分為局限性與全身性 局限性淋巴結腫大的原因有： 1．非特異性淋巴結炎：由于附近組織的局部炎癥引起的急性淋巴結炎、常見的如化膿性扁桃體炎，齒齦炎可引起頜下或頸部淋巴 結腫大。急性淋巴結炎質地柔軟、有壓痛、表面光滑無粘連；慢性期則質地較硬、疼痛輕微。 2．淋巴結結核常發(fā)生頸部血管周圍的淋巴結，大小不等、質軟、可有粘連，晚期可破遺并發(fā)生瘺管，愈合后可形成癜痕。 3．惡性腫瘤的淋巴結轉形身體各部位器官的惡性腫瘤均可向所屬淋巴結轉移，如胃癌轉移至左鎖骨上淋巴結腫大，鼻咽癌向耳下 淋巴結轉移，胸部癌腫可轉移至右鎖骨上或腋下淋巴結群。轉移的淋巴結質地堅硬，無壓痛、易粘連而固定。 全身淋巴結腫大，可遍及全身表淺的淋巴結，大小不等，無粘連，常見于淋巴結細胞白血病、淋巴瘤、傳染性單核細胞增多癥及 某些病毒性感染如風疹等。 第三節(jié) 頭部器官 一、眼 ?。ㄒ唬┟济Ｃ济珵楹谏?，不易脫落。眉毛脫落見于麻風、垂體前葉功能減退癥（席漢底綜合癥）、二期梅毒、粘液水腫等。 ?。ǘ┭鄄€（eyelids） 1.水腫眼瞼組織疏松，輕度或初發(fā)水腫皆可在眼瞼表現(xiàn)出來，見于急、慢性腎炎、重癥貧血及營養(yǎng)不良、血管神經性水腫（多限 于一側）及眼瞼附近的皮膚炎癥等；由于篩竇炎或其他感染所致鐵海綿竇血栓，除眼瞼炎癥性水腫外，常有眼球突出；有時健康人用 低枕睡眠或睡眠不足亦可出現(xiàn)水腫。 2. 瞼內翻[entropion]由于癜痕形成使眼瞼緣向內翻轉，見于沙眼。 3. 眼瞼下垂（Ptosls）雙側眼瞼下垂見于先天性上瞼下垂、重癥肌無力；單側上瞼下垂見于蛛網膜下腔出血、腦炎、外傷等引起 的第lll顱神經損害。 眼瞼閉合無力單側閉合障礙見于面神經麻痹，兩側閉合障礙見于甲狀腺功能亢進。 黃色瘤見于血脂過高癥及糖尿病。 睫毛反射睫毛反射檢查只用于昏迷病人。用手指或棉花纖維輕觸一側睫毛，可引起眨眼，稱為睫毛反射。睫毛反射消失表示昏迷 程度已深。 ?。ㄈ┭矍颍╡yeball）注意眼球的外形有無凹陷、突出、運動、震顫及眼壓等。 1. 眼球突出（Exoph thalmos）雙側眼球突出見于甲狀腺功能亢進。患者除突眼外還有以下眼征：（1）Graefe征：眼球下轉時上瞼不能相應下垂；（2） Stellwag征：瞬目減少；（3）Mobius征：輻輳運動減弱。單側眼球突出，多由于局部炎癥或眶內占位性疾病所致。 2. 眼球凹陷（Enophthalmos）雙側凹陷見于嚴重脫水。單側凹陷見于Hornet綜合征。 3.眼球運動檢查方法為讓病人頭部不動，視線隨醫(yī)生手指所示方向作上下左右和旋轉運動，觀察是否正常。斜視見于動眼神經、 外展神經受損時，如腦炎、腦膜炎、腦出血、腦腫瘤等，眼球震顫多見于耳源性眩暈、小腦疾病等。 ?。ㄋ模┙Y合膜與鞏膜注意結合膜有無充血、蒼白、顆粒、濾泡、巴痕及水腫等。鞏膜有無黃染。 角膜反射用棉花纖維輕觸角膜邊緣時，立即引起眼瞼閉合，為直接角膜反射。正常人角膜反射迅速存在；單側角膜反射遲鈍或 消失，表示同側三叉神經第一支有病變；雙側角膜反射遲鈍或消失，見于腦干損傷及昏迷。 ?。┩祝≒upil）注意瞳孔大小、形狀、雙側是否等圓、等大，對光反射及調節(jié)反射等。 正常瞳孔兩側等大，一般室內光線下直徑約3mm。生理情況下，嬰兒、老年人及光亮處瞳孔較小。青少年、精神興奮或在暗處瞳孔 可見擴大。在沒有用擴瞳劑及縮瞳劑的情況下，如發(fā)現(xiàn)瞳孔有擴大或縮小均屬病理現(xiàn)象。瞳孔縮小見于有機磷農藥、嗎啡、毛果蕓香 堿、毒扁豆素等中毒；當頸部或胸部交感神經麻痹時，出現(xiàn)病側瞳孔縮小，上眼瞼下垂，眼球可凹陷及汗閉等癥狀，稱為霍納綜合征 （Hornet綜合征）。瞳孔大小不等，常提示有顱內病變，如腦外傷、腦腫瘤、中樞神經梅毒、腦疝等。雙側瞳孔不等大，且變化不定 ，可能為中樞神經和虹膜的神經支配障礙；如瞳孔不等且胖有光反射減弱或消失以及神志不清，往往為中腦功能損害的表現(xiàn)。 對光反射是檢查瞳孔的功能活動的測驗。檢查方法有直接及間接兩種：檢查時，先使病人向遠方平視，用電筒對準瞳孔，突然打 開電門照射，觀察瞳孔的收縮，此為直接對光反射。再用左手隔開兩眼，用右手持電筒照射一側瞳孔，同時觀察另一側瞳孔的收縮， 此為間接對光反射。深度昏迷病人瞳孔對光反射消失。 調節(jié)與輻輳反射囑病人注視1米以上的目標（手指），然后將目標迅速移近眼球距眼球約為20cm處。在正常人此時瞳孔逐漸縮小， 稱為調節(jié)反射（accommodation）。如同時雙側眼球向內聚合，稱為輻輳反射（conver－geme refler）。動眼神經功能損害時虹膜麻痹，調節(jié)反射和輻輳反射均消失。 二、耳 注意外耳道有無紅腫、溢液、流膿及疼痛，耳部有無小結及牽拉痛，乳突有無壓痛。尚應注意聽力有無障礙。外耳道炎時局部有 紅腫疼痛，并有耳部牽拉痛。慢性化膿性中耳炎病人的外耳道常有膿性分泌物，同時伴有鼓膜穿孔，乳突炎時突部有壓痛。 聽力檢查粗測方法為：讓病人閉目靜坐，醫(yī)生位于其后，一手握表或以手指互相磨擦。兩手自遠方移至病人耳部，令病人聽到聲 音，立即舉起同側的手，以表示聽到。精測方法（見耳鼻咽喉科學），更為準確。 三、鼻 注意外形、分泌物、通氣與否、副鼻竇有無壓痛及有無鼻翼扇動是呼吸困難的表現(xiàn)。鼻腔有無分泌物，是水樣、粘液狀還是膿性 ，是否伴有出血。如鼻腔有大量水樣分泌物，見于過敏性鼻炎；粘液膿性分泌物常見于慢性鼻炎和鼻竇炎；如有血性鼻涕者，成人有 鼻腔或鼻竇腫瘤的可疑，嬰兒則應疑及白喉或異物。鼻衄除鼻本身疾病所致外，血液病為常見病因。鼻竇的壓痛點多在尖齒窩及眼眶 上緣靠近內眼角處，如果這些部位有壓痛，表示有鼻竇炎可能。鼻竇炎時可出現(xiàn)鼻塞 流膿涕、頭痛及鼻竇區(qū)壓痛。各鼻竇壓痛檢查如下： ?。ㄒ唬┥项M竇 醫(yī)生雙手固定于病人的兩側耳后，將拇指分別置于鼻翼兩側水平線與通過瞳孔向下垂直的交叉處，向后按壓。 （二）額竇 一手扶持病人枕部，用另一手置于眼眶上面內側用力向后按壓。 ?。ㄈ┖Y竇 一手扶持病人枕部，以另一只手拇指置于鼻根部與眼內角之間向篩竇方向加壓。 ?。ㄋ模┑] 因解剖部位較深，不能進行體表檢查。各鼻竇體表位置（圖5－3－1） 四、口 包括口唇，口腔器官及組織及氣味等。 ?。ㄒ唬┛诖浇】等丝诖郊t潤光澤?？诖缴n白見于虛脫、主動脈瓣關閉不全和貧血。發(fā)紺表示缺氧。脫水時可出現(xiàn)皸裂，甚至形成 痂皮。核黃素缺乏可引起口角糜爛?？诖街車捳畛Ｒ娪诩毙詡魅静 Ｌ貏e是流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、感冒等?？诖接屑t色斑片， 加壓后即退色為遺傳性毛細血管擴張癥，除口唇外在其它部位也可發(fā)生，口唇肥厚增大見于克汀?。–retinism）、粘液性水腫 （Myxedema）以及肢端肥大癥（acromegaly）等。 （二）口腔粘膜注意有無潰瘍、出血、充血及黃染。麻疹病人在出疹前2～3天，頰部粘膜可出現(xiàn)小米粒大的白色丘疹，周圍有紅 暈，稱為麻疹粘膜斑（Koplik斑），為麻疹的早期特征。腎上腺皮質功能減退癥（Addison?。?，口腔粘膜及舌上可有色素沉著斑點。 粘膜充血、腫脹并伴有小出血點，稱為粘膜疹（Crathema）多為對稱性，見于猩紅熱、風疹、某些藥物中毒。黃疸時可見舌下粘膜黃 染。 粘膜潰瘍可見于慢性復發(fā)性口瘡。雪口病（口瘡）為白色念珠菌感染，多見于衰弱的病兒或老年患者，也可出現(xiàn)于長期使用廣譜 抗生素和抗癌藥之后。 ?。┭时馓殷w檢查病人時讓病人張口發(fā)阿音，以壓舌板壓舌的前2／3處，可見腭 、軟腭，懸雍垂、扁桃體及咽后壁的情況、視診時應注意有無充血、潰瘍、分泌物或偽膜。扁桃體位于咽腭及 或舌腭 間的扁桃體窩內，正常人不易看見，急性扁桃體炎時，可見扁桃體局紅腫，表面有黃白色滲出物或偽膜，容易剝離。白喉的偽膜呈灰 白色，與粘膜緊密粘連。如強行剝離，則引起出血，咽炎時有咽后壁粘膜充血或濾泡增生。正常軟腭及縣雍垂，在發(fā)阿音時即向上提 ，如發(fā)生舌咽、迷走神經麻痹時，則不能升起，伴說話帶鼻音，吞咽流食時，可逆行至鼻腔。 扁桃體按其大小可分為三度。 一度扁桃體腫大不超過咽腭； 二度扁桃體腫大超過咽腭； 三度扁桃體腫大接近中線。 （七）喉 位于口咽之下，喉下為氣管，喉為軟骨、肌肉、韌帶、纖維組織及粘膜所組成的一個管腔結構，是發(fā)音的主要器官。急性聲音嘶 啞或失音見于急性喉炎；慢性失音見于喉癌(檢查方法見耳鼻喉科學)。 五、腮腺 腮腺位于耳屏、下頜角，顴 所構成的三角區(qū)內。正常腮腺體薄而軟，不易觸及。腮腺腫大常見于流行性腮腺炎、為冬春季流行的一種病毒性傳染病。多發(fā)生于小 兒及青年，主要癥狀有發(fā)熱、開始常為單側，繼而可累及雙側腮腺腫大及壓痛?；撔匀傺?，多為口腔不潔所引起。 腮腺導管開口相當于上頜第二磨牙對面的粘膜上，檢查時應注意導管口有無分泌物。 腮腺腫瘤混合呈結節(jié)狀，邊界清楚，可有移動性。惡性腫瘤質硬、有痛感、發(fā)展迅速，與周圍組織有粘連，可伴有面癱。 第三節(jié) 頸部血管 一、頸動脈 搏動正常人看不到頸動脈搏動，在心排血量增加及脈壓差增大時可見到頸動脈搏動，如主動脈瓣關閉不全、高血壓、甲狀腺機能 亢進及嚴重貧血等。 二、頸靜脈怒張及搏動 正常人在立位或坐位時頸外靜脈常不顯著，平 時可稍見充盈，但無搏動，充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下1／3處。 位時如充盈度超過正常水平，或立位與坐位時可見明顯靜脈充盈，稱為頸靜脈怒張。提示上腔靜脈壓增高，見于心力衰竭、縮窄性心 包炎、心包積液或上腔靜脈回流受阻，三尖瓣關閉不全時可看到明顯的頸靜脈搏動（收縮期搏動）。 肝頸靜脈回流征在右心衰竭病人，如按壓其腫大的肝臟時，則頸靜脈充盈更為明顯，稱肝頸靜脈回流征陽性,是右心衰竭的重 要征象之一，也可能見于滲出性或縮窄性心包炎。發(fā)生機理：由于按壓瘀血的肝臟，使回流至下腔靜脈及右心房的血量增加，但因右 心房瘀血或右心室舒張受限，不能完全接受回流血量，而致頸靜脈充盈更為明顯。 第四節(jié) 氣管 正常氣管居中，在胸骨上窩前正中線上。 一、檢查方法 讓病人頭居中位、用右手中指沿胸骨切跡向后觸摸氣管，食指與無名指分別在左、右兩側胸鎖關節(jié)處，看中指是否與其它兩指等 距離，或將中指觸摸氣管，觀察中指與兩側胸乳突肌所構成間隙的大小，以判斷氣管是否移位。（ 二、移位的意義 氣管移位對診斷胸部疾病有重要意義。當一側胸腔積液、積氣或有占位性新生物時，由于患側胸內壓力增高而將氣管推向健側； 當一側肺不張、胸膜增厚及粘連時，氣管被牽拉向患側。 此外，主動脈 動脈瘤是，由于心臟收縮時瘤體膨大，將氣管壓向后下，因此每隨心臟搏動可以觸到氣管向下拽動。 第五節(jié) 甲狀腺 一、視診 正常甲狀腺多不易看到，女性青年發(fā)育期甲狀腺可略增大。 二、觸診 當視診不能明確甲狀腺腫大時可進行觸診檢查。檢查方法為病人取坐位，醫(yī)生用右手拇指與食指觸甲狀腺處，讓病人做吞咽動作 ，如隨吞咽運動而上下移動者為甲狀腺；另一方面為醫(yī)生站在病人的后面，用雙手指觸摸甲狀腺。檢查時應注意其大小、硬度、表面 是否光滑，有無結節(jié)，壓痛，兩側是否對稱，有無細震顫等。（圖6－5－1） 甲狀腺腫大可分為三度 一度不能看出腫大膽能觸及。 二度能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內。 三度超過胸鎖乳突肌。 甲狀腺機能亢進，腫大的甲狀腺質地多較柔軟，可觸及細震顫或能聽聲嗡鳴樣血管雜音；單純性甲狀腺腫，腺體腫大很突出，可 為彌漫性或結節(jié)性，不伴甲狀腺功能亢進體征；甲狀腺癌，包塊可呈結節(jié)狀，不規(guī)則，質硬。 三、聽診 在甲狀腺機能亢進時，如有甲狀腺腫大，在腫大的甲狀腺上應注意有無血管雜音，如扣到低調的連續(xù)性血管雜音，對診斷有幫助 。 第二節(jié) 肺和胸膜 一、視診 呼吸運動對于脈與胸膜疾病的診斷有一定幫助，觀察時注意其頻率、節(jié)律、深度及兩側是否相同。 （一）正常呼吸運動 兩側基本對稱，節(jié)律均勻，每分鐘16～22。生理情況下如運動后，可使呼吸增快。呼吸與脈搏之比約為1：4。男性及兒童呼吸時 ，膈的運動起重要作用，胸廓下部及上腹部的動作比較明顯，稱腹式呼吸；女性呼吸時，其肋間肌的運動較為重要，稱胸式呼吸。觀 察呼吸運動時，視線應與胸壁表面在同一平面。 ?。ǘ┖粑\動的變化 呼吸頻率、節(jié)律及深度方面的改變，不僅受肺部疾病的影響，而且也可由肺部以外的疾病所引起（詳見第四章第一節(jié)）。 二、觸診 ?。ㄒ唬┖粑鼊佣?br> （二）語音震顫（簡稱語顫） ?。ㄈ┬啬つゲ粮?br> 正常人無胸膜磨擦感，當胸膜有炎癥或腫瘤浸潤時，因有大量纖維蛋白沉著，胸膜失去正常的潤滑狀態(tài)，變?yōu)榇植诓黄?，當深?br> 吸時，壁層和臟層磨擦，可在胸壁上觸到一種顫動感覺，觸到胸膜磨擦感時，也可聽到胸膜磨擦音。 （四）皮下氣腫的握雪感 皮下氣腫發(fā)生于氣胸或支氣管損傷后，氣體由壁層胸膜裂隙進入胸壁，或沿縱隔向各方擴展，甚至可蔓延至腹壁及陰囊部，按壓 該處皮膚即有握雪感。 三、叩診 ?。ǘ┱５姆尾窟翟\音 正常肺部叩診音為清音，肺組織復蓋心臟，肝臟實質臟器部位的叩診音為濁音。左下胸部，因正常的肺組織與含氣的胃泡相重疊 ，所以叩診時有一鼓音區(qū)。 正常肺部叩診音的音響強弱及音調高低與肺臟含氣量、胸壁的厚薄等因素有關。前胸上部較下部叩診音稍濁。因上葉體積較小， 含氣量較少，且該部肌肉較多，右肺上部叩診音比左肺上部稍濁，系由于右側胸肌比左側稍厚及右上肺體積較小之故；背后叩診音較 胸前稍濁，因背后肌肉較多。但上述這些正常差異一般不明顯。 ?。ㄈ┓尾慷ń邕翟\ 1．肺上界 肺上界即肺尖的上界，正常肺尖上緣在鎖骨上2－3厘米，右側較為稍窄，因右肺尖的位置較低，且右側肩胛帶的肌肉常較發(fā)達。 一側肺上界縮小，見于肺尖部結核；明顯狹小可為該側肺尖纖維性變或萎縮；肺氣腫時叩診音可增強。 2．肺下界 ?。?）正常肺下界及其改變：叩診肺下界時，一般先叩右側、后叩左側，在平靜呼吸時，自上而下沿鎖骨中線、腋中線、肩胛下角 線等各垂直線進行叩診。除在右鎖骨中線上叩診音由清音先變?yōu)闈嵋簦ǚQ肺肝界，即肝上界），后由濁音變?yōu)閷嵰籼帪榉蜗陆?，在?br> 他垂直線上由清音變?yōu)閷嵰籼?，即為該垂直線上的肺上界。 正常人肺下界的位置，右肺下界在鎖骨中線上第六肋間隙；腋前線上第七肋間隙；腋中線上第八肋間隙；腋后線上第九肋間隙； 肩胛下角線上第十肋骨。臨床檢查時常簡用鎖骨中線、腋中線及肩胛下角線的位置（第六、八肋間隙、第十肋骨）。左肺下界除鎖骨 中線的下端因受心臟濁音區(qū)及胃泡鼓音區(qū)的影響，不易確定外，其它均與右肺相同。 肺下界的改變：在生理情況下瘦長體型者其肺下界可低一肋；兒童及矮胖者可升高一肋；妊娠末期，兩側肺下界上升。病理情況 下，兩側肺下界下降常見于腫氣腫；兩側肺下界上升常見于腹內壓升高，如高度腹水、氣腹、鼓腸及巨大腹腔腫瘤；一側肺下界上升 ，見于同側肺不張、胸腔積液、肝、脾腫大、膈下膿腫等。 （2）肺下界移動度及其改變：正常人肺下界移動范圍約為4－8厘米。肺下界移動范圍與肋膈竇的大小有關。因此肺下界的移動范 圍在胸腔各部位亦不同，在腋中線及腋后線處最大。 叩診方法：先讓病人平靜呼吸，一般在腋中線及肩胛下角線上進行自上而下叩診，先定出肺下界，再讓病人深吸一口氣后暫時屏 住，重新測定肺下界；最后深吸一口氣暫時屏住，再重新測定肺下界，如此測定肺下界的上下移動范圍。 ?。ㄋ模┓尾慨惓＿翟\音 正常的肺臟，除掩蓋心、肝部分外，叩診時均為清音，如出現(xiàn)濁音、實音、鼓音或過清音則為異常叩診音，提示肺及胸膜、胸壁 的病理改變。異常叩診音的程度取決于病變的大小，部位及性質。深部的病灶（離胸壁表面5cm以上）、小范圍病灶（小于3cm）或少 量胸腔積液（250ml以下），常不能發(fā)現(xiàn)叩診音變化；散在疏松的病灶可引起輕度濁音；大面積致密度高且接近胸壁表面者可出現(xiàn)明顯 濁音；大量胸腔積液則為實音。 四、聽診 肺部聽診音是由于呼吸時，氣流進出呼吸道及肺泡產生湍流而引起振蕩，發(fā)出音響，通過肺組織和胸壁傳到體表，在體表所能聽 到的聲音稱為肺部聽診音。肺部聽診內容有正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、聽覺語音、耳語音。在胸部還要聽胸膜磨擦音。 ?。ㄒ唬┞犜\的方法及注意事項 肺部聽診的順序與叩診同，自上而下、左右對比、先胸后背、肺尖腋下均須聽及。為了提高聽診效果，應注意下列各點： 1．體位：病人最好采取坐位、姿勢端正，肌肉放松、體弱病人可側位，并應轉換體位檢查。 2．讓病人作均勻的深呼吸動作，必要時讓病人咳嗽幾聲，這樣宜察覺呼吸音及附加音的改變。 3．注意區(qū)別外來雜音的干擾，如衣服、聽診器與皮膚的磨擦音，寒冷引起的肌肉震顫聲，胃腸蠕動音 等。 4．聽診時注意呼吸音的性質、強度、音調高低以及時相的長短，有無羅音、磨擦音，必要時可檢查語音傳導。 （二）正常呼吸者 正常人可聽到三種呼吸音，即管性呼吸音、（支氣管呼吸音）、肺泡呼吸音及支氣管肺泡呼吸音。 （三）病理性呼吸者 1．病理性支氣管呼吸音 正常情況下在肺泡呼吸音的區(qū)域內出現(xiàn)支氣管性呼吸音則屬病理現(xiàn)象。其產生原因有： ?。?）肺組織實變 如大葉肺炎實變期，結核性干酪性肺炎、肺梗塞、肺癌等，因肺組織致密，聲音傳導良好，由喉部、氣管部傳 導來的支氣管呼吸音可在病變處聽到。 ?。?）肺組織受壓 如一定量的胸腔積液或腫瘤，使肺組織受壓而致密，在氣管通暢，聲音傳導良好情況下，可于肺膨脹不全區(qū)聽 到支氣管性呼吸音。 ?。?）肺內有較大空洞 當空洞（肺膿腫、結核所形成的空洞）與支氣管相通時，支氣管性呼吸音在空洞內獲得共鳴而增強，且周 圍組織有實變，利于音響傳導，因此可聽到支氣管性呼吸音。 2．病理性肺泡呼吸音 （1）肺泡呼吸音減弱或消失 兩側性減弱 是由于進出肺泡的空氣量減少或進出肺泡的空氣速度減慢所致。見于氣管狹窄、以及呼吸運動受限如胸痛、肋軟骨 骨化、大量腹水、腹腔巨大腫物、重癥肌無力、全身極度衰竭等。 一側或局部減弱 大部分是由于呼吸音傳導的障礙及肺部疾患所致、見于胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、大葉肺炎等。 ?。?）肺泡呼吸音增強 兩側性增強 見于呼吸運動和肺通氣增強，如劇烈運動、高熱及新陳代謝亢進時，因身體需氧量增加引起呼吸深長或加快；貧血 時，由于缺氧，興奮呼吸中樞，使呼吸運動增強。 一側或局部增強 多屬代償性。當一側肺或胸膜有病變或局部肺組織有病變，以致解說該處肺呼吸減弱或消失時，則健側或無病 變的肺組織發(fā)生代償性肺泡呼吸音增強。 ?。?）肺泡呼吸音性質的改變 呼氣延長 由于呼吸道有部分阻塞或狹窄，如炎癥、痙攣等，使呼出的氣流阻力增強或由于肺組織彈性減弱，失去應有的緊張度 所致,如支氣管哮喘及慢性阻塞性肺氣腫。 呼吸音粗糙 由于支氣管壁腫脹、痙攣及有粘稠的分泌物附著而使管壁粗糙不平，氣流通過病變的支氣管與肺泡呼吸音混合所產 生的呼吸音，多見于支氣管炎、肺炎早期。 斷續(xù)性呼吸音 當肺臟局部有小的炎性病灶或小支氣管狹窄時，空氣不能均勻地進入肺泡，吸氣音有短促的間歇而不連續(xù)。常見 于肺炎或肺尖結核等。但是由于寒冷、疼痛、精神緊張等所引起的呼吸肌斷續(xù)收縮的聲音，易與斷續(xù)性呼吸音混淆，要注意鑒別。 3．病理性支氣管肺泡呼吸音 正常情況下為肺泡呼吸音的區(qū)域，如出現(xiàn)支氣管肺泡呼吸音則為病理現(xiàn)象。常見于： （1）小范圍的肺組織實變與正常肺組織參雜存在，如支氣管肺炎。 ?。?）肺組織實變不全，如大葉肺炎早期。 ?。?）深部的實變病灶被正常組織遮蓋，如浸潤肺結核的早期。 病理性支氣管肺泡呼吸音的性質，由于肺組織被壓迫的范圍，實變大小，肺組織含氣量多少及病變距體表遠近而角所不同。如實 變較大而正常肺組織較少，并距支氣管較近時，則管性呼吸音成分較多，實變范圍較小而正常肺組織較多，且距支氣管較遠時，則肺 泡呼吸音成分較大。 ?。ㄋ模┝_音 羅音（rales）是伴隨呼吸音的一種附加音，按其性質及發(fā)生原理可分為干性羅音、濕性羅音（水泡音）及捻發(fā)音 1．干性羅音 ?。?）產生機理 由于氣管或支氣管狹窄或部分阻塞，氣流吸入或呼出時發(fā)生湍流而產生的音響。當支氣管壁粘膜腫脹、充血、管 內粘膜分泌物增多、小支氣管痙攣以及腔內有異物或管壁被腫瘤壓迫致使管腔狹窄時，均可產生干羅音： ?。?）分類 干性羅音（dry rales）按其性質可分為三種： 鼾音（Sonorous rales）是一種音調低而短的干性羅音，很象鼾睡時打呼嚕的聲音，多發(fā)生于氣管或較大支氣管。 哨笛音（Sibilant rales）一種音調高而尖的干性羅音，常被描述為絲絲樣、飛箭樣、鳥鳴樣等。多發(fā)生于較細的支氣管。 哮鳴音（asthmatic breathing Sounds）為高調而尖的干性羅音，與哨笛音相似，其特點為吸氣時間正常?br /> |
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來自： 醫(yī)學2014 > 《癥狀學》
