文 | 人物君

藥品零差率、集中采購(gòu)、DRGs付費(fèi)……

回顧過(guò)去多年的醫(yī)療改革，醫(yī)藥改革無(wú)疑是聚光燈下的那個(gè)，一系列的醫(yī)藥改革舉措以前所未有的密度接連出臺(tái)、大力推進(jìn)。在藥品的采購(gòu)與使用走向集約化、經(jīng)濟(jì)化的大趨勢(shì)下，醫(yī)院藥學(xué)部（藥劑科）首當(dāng)其沖成為受改革政策影響最大的部門之一，站在改革大潮的十字路口，藥學(xué)部唯有思變才能走出一條新的發(fā)展之道。

今年，駐馬店市第一人民醫(yī)院DRGs付費(fèi)將逐步落地實(shí)施，從心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科到內(nèi)分泌、腎病等各科室的臨床藥徑都需要詳細(xì)制定出，這對(duì)于藥學(xué)部主任桂委和他帶領(lǐng)的藥學(xué)團(tuán)隊(duì)是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，亦是藥學(xué)部從之前傳統(tǒng)的進(jìn)藥、配藥走向臨床用藥指導(dǎo)、臨床藥徑制定的深度變革。

而靠著科室的幾位臨床藥師要想完成如此繁雜的工程，桂委著實(shí)覺(jué)得有點(diǎn)力不從心。他希望能擴(kuò)充高水平的臨床藥師團(tuán)隊(duì)，擺脫如今捉襟見肘的用人困境，然而談何容易。

“當(dāng)你從之前的創(chuàng)收部門到如今的成本部門，'要人’也就變得難上加難?！?/span>

作為執(zhí)掌醫(yī)院藥品采購(gòu)和使用的重要部門，藥學(xué)部（藥劑科）在過(guò)去數(shù)十年中，絕對(duì)是醫(yī)院最風(fēng)光的部門之一。而如今隨著醫(yī)改深入，很多常見藥的采購(gòu)由國(guó)家統(tǒng)籌一盤棋來(lái)部署，藥學(xué)部（藥劑科）的藥品采購(gòu)職能也就隨之被大幅削弱，從之前醫(yī)院仰仗的創(chuàng)收大戶，到如今的成本部門，藥學(xué)部（藥劑科）的定位發(fā)生了180度的大轉(zhuǎn)變。

既是作為成本部門，增加人員這樣擴(kuò)大成本的請(qǐng)求自是難獲支持，除非能證明人員的投入能帶來(lái)效益的提升，這也是桂委帶領(lǐng)藥學(xué)部在醫(yī)藥大變革浪潮下，必須找到和趟出的一條道。

對(duì)此，桂委覺(jué)得藥學(xué)部改革的重點(diǎn)應(yīng)該在強(qiáng)化臨床藥師與各臨床?？频暮献?、對(duì)患者用藥的指導(dǎo)等方面的作用，促進(jìn)規(guī)范用藥，實(shí)現(xiàn)科學(xué)化臨床路徑與臨床藥徑的有機(jī)結(jié)合，這是藥學(xué)人才的核心價(jià)值所在，也是為適應(yīng)國(guó)家精準(zhǔn)用藥方針的需要。

“從最早的人工發(fā)藥，到后來(lái)的發(fā)藥機(jī)，一些簡(jiǎn)單的工作逐漸被機(jī)器取代。將精準(zhǔn)藥學(xué)應(yīng)用于臨床，才是未來(lái)藥學(xué)人的出路，亦是大勢(shì)所趨。”

而在剛開始的時(shí)候，臨床藥師與臨床醫(yī)生的配合并不順利。

“醫(yī)生不認(rèn)為我們?cè)谟盟幏矫鏁?huì)比他們更專業(yè)?！?/span>

隨著多年的實(shí)踐磨合，駐馬店市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部團(tuán)隊(duì)的專業(yè)水準(zhǔn)得到了臨床醫(yī)生們的廣泛認(rèn)可。尤其在抗感染用藥方面，如今臨床藥師們有著很高的認(rèn)可度和話語(yǔ)權(quán)。

“基本上一些復(fù)雜的手術(shù)和治療，我們都會(huì)給出個(gè)體化的給藥方案，同時(shí)對(duì)于患者病情進(jìn)行持續(xù)追蹤，普遍取得了很好的效果。”

現(xiàn)在，全院涉及復(fù)雜感染、特殊使用級(jí)、多學(xué)科會(huì)診等情況時(shí)，都有會(huì)邀請(qǐng)藥學(xué)部抗感染臨床藥師來(lái)共同會(huì)診。桂委希望這樣的認(rèn)可度，能由抗感染用藥擴(kuò)展至更多的臨床科室，進(jìn)一步促進(jìn)專業(yè)用藥的規(guī)范化。

與此同時(shí)，桂委希望能讓臨床藥師的專業(yè)技能得到更充分的發(fā)揮，讓更多的人看到他們的價(jià)值，擺脫之前長(zhǎng)期存在的資源錯(cuò)位造成的高端人才浪費(fèi)。

“門診藥師的發(fā)藥工作是很多人能看到和有直觀體會(huì)的，而臨床藥師的工作因?yàn)楹芏嗖皇窃谂_(tái)前，而很難得以具體體現(xiàn)。有時(shí)候藥房缺人了，臨床藥師還要被抽調(diào)過(guò)去幫忙?！?/span>

而如今這樣的現(xiàn)象將會(huì)得以徹底改變，臨床藥師將專注于藥物重審、藥學(xué)門診、藥師查房等專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)要求高的工作，這些是普通藥師所承擔(dān)不了的，同時(shí)將他們的績(jī)效提高，這本身是對(duì)藥學(xué)專業(yè)人才臨床價(jià)值的一種認(rèn)可。

除了與臨床醫(yī)生之間的配合，專業(yè)藥師對(duì)于患者的用藥指導(dǎo)更是有著非常關(guān)鍵的作用。如一些慢性病患者可能在多家醫(yī)院看過(guò)，面對(duì)不同醫(yī)生開的處方，到底該吃哪些藥、什么劑量，他們會(huì)有些迷茫，這時(shí)候需要藥師給予他們科學(xué)的用藥指導(dǎo)?；蚴且恍┗颊吆喜⒂卸喾N疾病的時(shí)候，會(huì)出現(xiàn)醫(yī)生開藥重復(fù)的問(wèn)題，而這樣的用藥疊加可能會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)，這些都需要藥師去干預(yù)。

▲駐馬店市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部主任 桂委

為了能科學(xué)指導(dǎo)患者用藥，駐馬店市第一人民醫(yī)院專門開設(shè)的藥學(xué)門診。如呼吸科藥學(xué)門診的開設(shè)，就解決了霧化治療時(shí)存在的一系列問(wèn)題。之前在咳喘門診，醫(yī)生給患者看過(guò)之后，因?yàn)樘](méi)時(shí)間對(duì)霧化治療的注意點(diǎn)逐一作詳細(xì)的解釋，部分患者在做治療時(shí)由于霧化裝置的使用不準(zhǔn)確，會(huì)影響藥效的發(fā)揮。

“現(xiàn)在提倡小劑量激素在局部發(fā)揮作用，如果深吸進(jìn)肺部或呼氣時(shí)帶出一部分藥物都是不好的?！?/span>

這時(shí)候就需要咳喘藥學(xué)呼吸專業(yè)的臨床藥師來(lái)指導(dǎo)，對(duì)霧化裝置的使用進(jìn)行詳細(xì)的解釋以及對(duì)患者進(jìn)行隨訪、記錄。

醫(yī)院新近開設(shè)的抗凝門診，則是規(guī)避了抗凝藥使用時(shí)的諸多風(fēng)險(xiǎn)。近些年，隨著栓塞病發(fā)病率的逐年上升，抗凝藥的使用日益廣泛，急需更加科學(xué)的抗凝管理?？鼓帉儆诟呶Ｋ幤?，用量少了可能會(huì)導(dǎo)致栓塞癥的發(fā)生，劑量大了又會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

“在血管外科、腫瘤科、神經(jīng)外科等重要科室都需要大量使用抗凝藥，很多時(shí)候手術(shù)很成功，而正當(dāng)患者準(zhǔn)備出院時(shí)，卻發(fā)生了血栓，這樣的情況都需要抗凝藥師來(lái)干預(yù)和進(jìn)行后期隨訪?！?/span>

抗凝門診的建立，可以對(duì)服用抗凝藥物的患者進(jìn)行規(guī)范化、個(gè)體化、全程化管理，保證抗凝藥物使用的安全性和有效性，降低抗凝并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

今年初，小兒內(nèi)科靜脈用藥集中調(diào)配工作的正式開展，標(biāo)志著駐馬店市第一人民醫(yī)院靜配中心集中調(diào)配工作實(shí)現(xiàn)了全院覆蓋。嬰幼兒作為臨床特殊群體，在藥物選擇、給藥方法、用藥劑量等方面都需要嚴(yán)格把控。由靜配中心取代原先護(hù)士的配藥工作，無(wú)論是在調(diào)配準(zhǔn)確度還是效率上都是一個(gè)很大的提升。

▲駐馬店市第一人民醫(yī)院靜配中心

原來(lái)的配藥模式是護(hù)士領(lǐng)走藥品，在病房的治療室內(nèi)進(jìn)行加藥，整個(gè)過(guò)程基本是單人完成，對(duì)治療室的潔凈度、陳列等也無(wú)特別要求。現(xiàn)在配藥權(quán)收歸靜配中心后，加藥時(shí)都是雙人合作，潔凈度也能得以保證，避免了一些微生物、微粒等混入靜脈輸液中，確保了患者的安全。

同時(shí)，靜配中心的成立進(jìn)一步規(guī)范了用藥的審核。以前藥學(xué)部的處方審核僅限于門診處方，對(duì)于住院患者則因?yàn)榭床坏饺魏渭膊≡\療信息，也就無(wú)法對(duì)處方進(jìn)行審核。而現(xiàn)在處方傳至靜配中心后，藥師可以對(duì)住院患者的用藥進(jìn)行嚴(yán)格審核，包括審核輸入的液體制劑間有沒(méi)有相互反應(yīng)、基本藥品使用的溶媒是否準(zhǔn)確、藥品對(duì)患者肝腎功能是否有影響等。

“審核過(guò)程中，我們確實(shí)攔截了一部分不規(guī)范用藥，如發(fā)現(xiàn)有些溶媒用量過(guò)少，導(dǎo)致藥品濃度過(guò)高；或是溶媒的選擇、配制的方法不準(zhǔn)確等?，F(xiàn)在我們審核時(shí)打回去的意見，醫(yī)生基本都能接受?！?/span>

桂委表示，這也是一個(gè)與各科室逐漸磨合的過(guò)程，在對(duì)于處方審核的解釋有理有據(jù)時(shí)，醫(yī)生們也就自然能接受藥師的意見。

靜配中心將護(hù)士從日常繁雜的輸液工作中解脫出來(lái)，讓她們有更多的時(shí)間來(lái)做好臨床護(hù)理工作，提高了效率，避免了一些誤操作。自靜配中心成立以來(lái)，尚未發(fā)生一例輸液反應(yīng)。

“同時(shí)也是節(jié)省了科室的人力資源成本，由于護(hù)士不用再承擔(dān)配藥工作，以每個(gè)科室少用一位護(hù)士計(jì)算，每月醫(yī)院的人力成本就可以因此節(jié)約數(shù)十萬(wàn)。加上由于集中配置減少的注射器、消毒用品等的耗材損耗，對(duì)醫(yī)院的成本控制也是一筆不小的貢獻(xiàn)?！?/span>

在藥學(xué)部從創(chuàng)收部門轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀静块T后，桂委需要更多的思考如何從精細(xì)化管理角度來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)的降本增效。靜配中心就是一個(gè)很好的嘗試，既保證了靜脈輸液的用藥安全，提升了合理用藥水平，又在提高效率、降低成本的過(guò)程中為醫(yī)院創(chuàng)造了更多的間接效益。

如今隨著DRGs(疾病診斷相關(guān)分組，即根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分為若干診療相關(guān)組）在駐馬店市第一人民醫(yī)院的全面推進(jìn)，正是藥學(xué)部的臨床藥師們體現(xiàn)其深度價(jià)值的機(jī)會(huì)。

“比如心內(nèi)科分組之后，是需要支架治療，還是冠脈搭橋，亦或藥物治療即可，心內(nèi)科主任需要將這些病種按臨床路徑一步步去規(guī)范?！?/span>

桂委指出，在臨床科室制定出臨床路徑的同時(shí)，藥學(xué)部需要將對(duì)應(yīng)藥物的使用路徑一一列出。通過(guò)對(duì)藥品價(jià)格和臨床效益的綜合分析，找出與臨床路徑對(duì)應(yīng)的最優(yōu)臨床藥徑。這里的最優(yōu)不是指最便宜，而是最佳性價(jià)比。這就考驗(yàn)著藥學(xué)人的專業(yè)性，根據(jù)不同的疾病類型、分期，找到與之對(duì)應(yīng)的最合適的治療藥物，以最優(yōu)化的成本控制獲得最佳的臨床治療效果。

“在急性心梗的急性期，我們建議用原研藥，待到病情穩(wěn)定了，我們?cè)贀Q成仿制藥?！?/span>

如此根據(jù)病情的不同發(fā)展階段，選擇對(duì)應(yīng)階段最適合的用藥，是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的最優(yōu)路徑。臨床藥師以此為原則對(duì)處方進(jìn)行審核，給出的用藥意見都是有理有據(jù)的，無(wú)論是對(duì)臨床醫(yī)生還是醫(yī)保局都是一個(gè)合理充分的解釋。

在這個(gè)過(guò)程中，臨床藥師的價(jià)值不僅是對(duì)其所在的醫(yī)院，更是對(duì)整個(gè)規(guī)范用藥體系有著長(zhǎng)遠(yuǎn)的意義。桂委希望首先能制定一個(gè)省級(jí)的臨床藥徑，通過(guò)省內(nèi)各三甲醫(yī)院臨床藥師之間的配合，制定各個(gè)病種的臨床路徑和臨床藥徑，制定之后再在各家醫(yī)院征詢意見、修改，最后在省內(nèi)各醫(yī)院執(zhí)行。

“醫(yī)學(xué)是一個(gè)不斷發(fā)展的學(xué)科，對(duì)于臨床藥品的使用既涉及到已有用藥路徑的規(guī)范，又會(huì)有對(duì)超說(shuō)明書用藥等方面的探索，在這個(gè)過(guò)程中，藥學(xué)人肩負(fù)的責(zé)任重大，如何促進(jìn)臨床藥徑規(guī)范合理，達(dá)到最優(yōu)的治療路徑，是所有藥學(xué)人需要深入思考的?！?/span>

在桂委看來(lái)，身處醫(yī)藥變革大潮中的藥學(xué)人，是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇，如何制定出合理完善的臨床藥徑，對(duì)于規(guī)范化醫(yī)療體系的意義重大，前路漫漫，但方向是明確的。褪去繁雜的藥學(xué)人，如今可以更專注于臨床藥學(xué)的本質(zhì)，做到其更深層次價(jià)值的挖掘和展現(xiàn)。

責(zé)編：李娜

校對(duì)：劉茗

攝影：路明