不知從什么時(shí)候開始，每年到規(guī)培結(jié)業(yè)考試前，有不少醫(yī)院會(huì)給同學(xué)們放1-2周的假回家閉門讀書，期待他們能順利通過(guò)考試。但即使如此，每年仍有個(gè)別同學(xué)無(wú)法通過(guò)考試，不少醫(yī)院的考試通過(guò)率也未見有提高。那么，考試前放假有沒有有呢？如何才能更好地讀通讀透書本，順利通過(guò)考試呢？

21年前，剛工作一年的我也面臨著執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，當(dāng)時(shí)所在醫(yī)院工作人手緊張，我常常是門診病房?jī)蛇吪?，忙里抽空閱讀專業(yè)書籍；有些同事則在相對(duì)休閑的科室，有更多的時(shí)間看書。按理說(shuō)有更多時(shí)間的同事成績(jī)應(yīng)該更好，但是最后考試我仍然在同一批考試的同事中名列前茅。這是為什么呢？

因?yàn)榕R床醫(yī)學(xué)是一個(gè)高度需要實(shí)踐的學(xué)科，我們的知識(shí)其實(shí)是來(lái)源于臨床實(shí)踐中的，然后提煉濃縮成文字教授給你。如果你僅僅是死記硬背，不去理解其中的原理，一方面記得很辛苦，另一方面考試時(shí)也經(jīng)常沒有把握，經(jīng)常要靠蒙和猜。

舉一個(gè)例子，杵狀指不太見于哪種疾?。?/p>

（A）支氣管肺癌

（B）肺氣腫

（C）特發(fā)性肺纖維化

（D）慢性肺膿腫

（E）支氣管擴(kuò)張

大家會(huì)選哪一項(xiàng)？

很多人可能一下子蒙了，就想考猜，但其實(shí)你只要在臨床實(shí)習(xí)的時(shí)候注意觀察就會(huì)知道，答案應(yīng)該選B。慢性阻塞性肺病雖然也存在缺氧，但是很少發(fā)生杵狀指。如果肺氣腫的病人出現(xiàn)杵狀指，那很可能是合并肺纖維化或者肺癌。

記得我當(dāng)年考研時(shí)有一道題，嗜鉻細(xì)胞瘤患者急性發(fā)作會(huì)出現(xiàn)以下哪種情況：

（A）高鉀血癥

（B）低鉀血癥

（C）高鈉血癥

（D）低鈉血癥

面對(duì)這樣的題目，如果沒有在臨床上遇到嗜鉻細(xì)胞瘤的病例，或者說(shuō)即使遇到但沒有仔細(xì)觀察病人化驗(yàn)結(jié)果，可能一時(shí)半火都想不出來(lái)。

在日常工作中，每次和規(guī)培生們討論病例的時(shí)候，當(dāng)我問起他（她）們有沒有回去看書（教科書）時(shí)，回答在絕大多數(shù)時(shí)間都是令我失望的，我看到的是回避的眼神、搖頭的回答以及沉默的回應(yīng)。我總是說(shuō)大家到臨床來(lái)輪轉(zhuǎn)，就是要把書本上那些抽象的理論知識(shí)和臨床實(shí)際工作進(jìn)行驗(yàn)證和結(jié)合，最終實(shí)現(xiàn)理論-實(shí)踐-再理論-再實(shí)踐這樣的循環(huán)。

其實(shí)要提升自己的學(xué)習(xí)能力，也是有方法的，那就是在閱讀的過(guò)程中多問自己幾個(gè)為什么：

• 為什么這個(gè)疾病是如此定義？

• 這個(gè)病的臨床表現(xiàn)與病理生理機(jī)制兩者之間有什么聯(lián)系？

• 臨床癥狀的特點(diǎn)是什么？如何在臨床實(shí)踐中更好地去診斷？

• 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？需要和什么疾病鑒別？

• 治療的原則是什么？為什么？

除此之外，還要學(xué)著找找教科書的毛病，例如：

• 書中有哪些沒有說(shuō)明白的地方？

• 書里有沒有說(shuō)錯(cuò)的地方？或者表述有問題地方？
  

以慢性阻塞性肺?。ê?jiǎn)稱COPD）為例，大家要如何回答這些問題呢？大家先別聽音樂邊想一下。

首先，我們可以看看《內(nèi)科學(xué)》第九版是怎么描述COPD定義的：

慢性阻塞性肺病是一種常見的可以預(yù)防和治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限，通常與顯著暴露于有害顆?；驓?nbsp;體引起的氣道和（或）肺泡異常有關(guān)。

《內(nèi)科學(xué)》第九版 P21

這個(gè)定義其實(shí)包含5個(gè)內(nèi)容，分別是：

1. 這個(gè)病的病因是接觸了有害顆?；驓怏w，在中國(guó)COPD有90%的患者是吸煙引起的，而中國(guó)吸煙人群以男性為主，因此在中國(guó)COPD患者多為男性。在詢問病史中，患者是否吸煙是非常關(guān)鍵的，如果沒有吸煙，不要輕易診斷COPD。

2. 這個(gè)病的病理改變是氣道和（或）肺泡異常，影像表現(xiàn)為肺氣腫。

3. 這個(gè)病必須要有臨床癥狀，即慢性咳嗽、咯痰和呼吸困難，如果沒有癥狀僅僅是肺功能符合FEV1/FVC<70%，也不能輕易診斷COPD。

4. 這個(gè)病持續(xù)氣流受限，而確定氣流受限是要通過(guò)肺功能檢查才能明確的，如果有呼吸困難的癥狀，但是肺功能不符合氣流受限，也不應(yīng)診斷COPD。

5. 這個(gè)疾病是可以預(yù)防和治療的，而預(yù)防是在前的，那就是戒煙和避免接觸有害顆粒和氣體。

其次，COPD的臨床表現(xiàn)與病理生理機(jī)制兩者之間有什么聯(lián)系？

COPD患者臨床表現(xiàn)有慢性咳嗽、痰、喘息、胸悶，其最核心的特征是進(jìn)行性呼吸困難，一開始可能是體力活后出現(xiàn)呼吸困難，接下來(lái)就是爬坡走樓梯出現(xiàn)呼吸困難，再下來(lái)是走平路呼吸困難。它的病理生理機(jī)制核心是是氣體陷閉，就是細(xì)支氣管由于炎癥、受到破壞肺組織的擠壓導(dǎo)致管腔狹窄，從而氣體難以排出，另外還有肺大泡導(dǎo)致彌散功能障礙和通氣/血流比例失調(diào)等。由于細(xì)支氣管在呼氣相更加狹窄甚至閉塞，肺泡的氣體難以排出，因此往往呼氣困難更明顯。

不過(guò)遺憾的是教科書由于篇幅原因并沒有把這個(gè)道理說(shuō)清楚，因此很多同學(xué)并沒有真正理解病理生理的特征。

慢阻肺特征性的病理生理變化是持續(xù)氣流受限致肺 通氣功能障礙。隨著病情的發(fā)展，肺組織彈性日益減退,肺泡持續(xù)擴(kuò)大 ，回縮障礙，殘氣量及殘氣量占肺總量的百分比增加。肺氣腫加重導(dǎo)致大量肺泡周圍的毛細(xì)血管受肺泡膨脹的擠壓而退化，致使肺毛細(xì)血管大量減少,肺泡間的血流量減少,此時(shí)肺泡雖有通氣,但肺泡壁無(wú)血液灌流,導(dǎo)致生理無(wú)效腔氣量增大;也有部分肺區(qū)雖有血液灌流 ，但肺泡通氣不良,不能參與氣體交換,導(dǎo)致功能性分流增 加,從而產(chǎn)生通氣與血流比例失調(diào)。同時(shí)，肺泡及毛細(xì)血管大量喪失,彌散面積減少,進(jìn)而導(dǎo)致?lián)Q氣功 能發(fā)生障礙。通氣換氣功能障礙引起缺氧和二氧化碳潴留，可發(fā)生不同程度低氧血癥和高碳酸血癥,最終呼吸衰竭。

《內(nèi)科學(xué)》第九版 P22-P23

第三，COPD臨床癥狀的特點(diǎn)是什么？如何在臨床實(shí)踐中更好地去診斷？

書中是這樣描述癥狀的：

注意看，第3條氣短和呼吸困難的描述，是逐漸加重的，是標(biāo)志性癥狀。也就是臨床上大家可以發(fā)現(xiàn)有些患者可以沒有慢性咳嗽、咯痰，或者說(shuō)不明顯，但是所有COPD患者都有進(jìn)行性加重的呼吸困難。這一點(diǎn)也是和哮喘重要的區(qū)分處。

第四，COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？需要和什么疾病鑒別？書中是這樣寫的：

根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀和體征等資料，臨床可以懷疑慢阻肺。肺功能檢查確定持續(xù)氣 流受限是慢阻肺診斷的必備條件，吸入支氣管擴(kuò)張劑后,FEV/FVC<70%為確定存在持續(xù)氣流受限的 界限，若能同時(shí)排除其他已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，則可明確診斷為慢阻肺。

《內(nèi)科學(xué)》第九版 P23

診斷也貼合定義，但一定要注意最后一句，需要排除其他已知病因，這是所有臨床上很多疾病診斷中都會(huì)提到的一句，也提醒我們?cè)谂R床上對(duì)疾病的診斷要慎重。（參見《看病的章法之排除法（2）》）。

需要鑒別的疾病主要是心功能不全和哮喘，我個(gè)人認(rèn)為在臨床實(shí)踐中最難的是與哮喘的鑒別。但其實(shí)只要充分理解定義，這兩個(gè)病也不難鑒別，但要提醒一句的是，千萬(wàn)不要只記得一個(gè)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)去鑒別兩個(gè)疾病，還是要以病史為依據(jù)。

最后，治療的原則是什么？為什么？除了藥物治療外，很關(guān)鍵的是要戒煙。書中對(duì)于藥物的描述并沒有體現(xiàn)重點(diǎn)，會(huì)讓很多同學(xué)對(duì)此理解不深。這還是要結(jié)合COPD的病理生理特點(diǎn)來(lái)談，COPD是氣流受限，因此改善氣流受限的藥物自然是關(guān)鍵用藥，那這里面最主要的藥物是抗膽堿能藥和腎上腺素受體激動(dòng)劑，而這兩種支擴(kuò)劑中更重要的是抗膽堿能藥。因?yàn)榭鼓憠A藥打開小氣道的效果更好。

教科學(xué)上其實(shí)是有很多不足的，有很多話沒有說(shuō)明白，因此同學(xué)們理解起來(lái)很費(fèi)力，我建議同學(xué)們能去看一些輔助書籍，如《西氏內(nèi)科學(xué)》或者《奈特呼吸病學(xué)》。我在這里談幾個(gè)重要的問題：

1. 書中關(guān)于COPD肺功能的檢查是這樣描述的：

   肺功能檢查 是判斷持續(xù)氣流受限的主要客觀指標(biāo)。吸入支氣管擴(kuò)張劑后,FEV1/FVC<70% 可確定為持續(xù)氣流受限。肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高,肺活量（VC）減低表明肺過(guò)度充氣。

COPD肺功能檢查最主要是要與哮喘鑒別，那么哮喘患者同樣可以出現(xiàn)肺總量、殘氣量和殘總比的增加和肺活量的減少，只是程度不同而已，因此不是兩者的鑒別點(diǎn)。兩者的鑒別則是：

1. 彌散功能：COPD由于肺泡破壞肺氣腫形成，因此彌散功能下降；而哮喘僅僅氣道病變，沒有肺泡的病變，因此彌散功能通常正常；

2. 峰流速（PEF）的變化：COPD峰流速的下降主要是肺彈性回縮力下降，其次是氣道在呼氣時(shí)的塌陷，通常在治療后復(fù)查中變化幅度不大；哮喘峰流速下降則主要是氣道痙攣，因此治療有效后復(fù)查會(huì)有明顯改善。

3. 容量流速環(huán)的變化：COPD患者由于小氣道在呼氣后嚴(yán)重的閉塞，會(huì)導(dǎo)致氣流迅速下降，因此會(huì)出現(xiàn)“狗腿征”，而哮喘患者呼氣流速不會(huì)出現(xiàn)這樣塌方式的變化，而是相對(duì)緩和的下降。

4. 呼氣阻力的測(cè)定：哮喘呼氣阻力明顯增加，而COPD相對(duì)較輕。

上圖 典型的COPD患者的容量流速環(huán)。

II.關(guān)于COPD急性期的治療，什么情況下要用抗菌素，書中是這樣說(shuō)的：

在急性加重期需要評(píng)估細(xì)菌感染的可能（大約只占1/2到1/3），只有細(xì)菌感染才需要使用抗生素。這里書中沒有提到一個(gè)預(yù)測(cè)評(píng)估工具，即Anthonisen標(biāo)準(zhǔn)，它包括三大核心癥狀：呼吸困難加重、痰量增多和膿痰增多。3個(gè)癥狀都有的是AnthonisenⅠ型，有80%是細(xì)菌性；Ⅱ型(2個(gè)癥狀)只有35%；3型(1個(gè)癥狀)則僅有6%是細(xì)菌性。非常遺憾，這么重要的工具內(nèi)科學(xué)只是模糊述及。由于沒有說(shuō)明白，讓人誤會(huì)只要有這三者之一就可以用抗生素。而最佳證據(jù)是，三者至少有兩個(gè)才建議啟用抗生素。現(xiàn)實(shí)中的慢阻肺住院病人幾乎人人用抗生素，可能與教科書的含糊其辭不無(wú)關(guān)系。

III有害顆粒和氣體除了煙草還有什么？

很多人誤以為一般情況燒菜做飯的油煙以及霧霾也是有害氣體，其實(shí)導(dǎo)致COPD最常見的有害顆粒和氣體除了煙草以外，就是生物燃料，通俗點(diǎn)說(shuō)是以木頭或者秸桿作為燒飯和取暖用的燃料。而這類人群主要是一些農(nóng)村的老年女性。