|
【一般資料】 女性，27歲，職員 【主訴】 月經(jīng)紊亂1年余 【現(xiàn)病史】 患者訴于1年前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，表現(xiàn)為月經(jīng)量增多伴經(jīng)期延長。經(jīng)期前3-4天每天需2-3片日用衛(wèi)生巾，后陰道流血增多，每日需4-6片日用衛(wèi)生巾，均浸濕，持續(xù)2-3天后陰道流血減少，每日需1片護(hù)墊，持續(xù)7-15天后陰道流血停止，無月經(jīng)周期變化，無經(jīng)期下腹痛疼痛，無陰道分泌物增多異味，無肛門墜脹感，無尿頻尿急等不適，初未予重視。癥狀持續(xù)無好轉(zhuǎn)，遂于XXXX日就診于XX醫(yī)院婦科門診，查婦科彩超示：1.宮頸管至陰道內(nèi)實性腫塊，大小約43＊14mm；2.宮腔內(nèi)多發(fā)實性團(tuán)塊，較大者約4＊4mm，子宮內(nèi)膜厚約15mm，內(nèi)回聲欠均；予“優(yōu)思明3.03mg 1粒／次 qd”口服4個療程，期間月經(jīng)規(guī)律。4個月經(jīng)周期療程停藥后再次出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，故于我院復(fù)查婦科彩超未見明顯縮小好轉(zhuǎn)，示：宮頸外口至陰道內(nèi)實性團(tuán)塊，粘膜下肌瘤可能。建議患者住院治療?；颊呓駷檫M(jìn)一步治療，門診以“異常子宮出血：子宮粘膜下肌瘤”收入院。自發(fā)病以來，患者精神食欲尚可，睡眠一般，大小便未見明顯異常，體重?zé)o明顯下降。 【既往史】 否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、瘧疾”等傳染病史，否認(rèn)“高血壓病、心臟病史，糖尿病、腦血管疾病、精神疾”病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，已接種3針新冠疫苗。 【查體】 T:36.5℃，P:113次/分，R:20次/分，BP:114/76mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自動體位，查體合作，問答切題，全身皮膚粘膜未見黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形、雙眼瞼無浮腫，眼球活動自如，無外突，結(jié)合膜無充血及水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。耳廓無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛。外鼻無畸形，鼻通氣良好，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無紫紺，口腔粘膜無出血點，伸舌居中，無震顫，咽部無充血，扁桃體無腫大，無膿性分泌物。頸軟無抵抗，無頸靜脈怒張，甲狀腺西腫大，無血管雜音，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓無畸形，雙側(cè)乳腺外觀正常，未捫及明顯結(jié)節(jié)，雙側(cè)呼吸動度對稱，語顫無 增強(qiáng)，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音和胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界無擴(kuò)大，心率113次／分，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，未見腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛及腹肌緊張，未觸及腹部包塊，肝、脾肋緣下未觸及，莫菲氏征陰性，肝及腎區(qū)無叩擊痛，腹部移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常。肛門、外生殖器正常。脊柱無畸形，活動自如，關(guān)節(jié)無紅腫，無杵狀指（趾），雙下肢無浮腫，雙下肢皮膚無色素沉著。四肢肌力、肌張力正常。雙膝反射存在，巴氏征陰性，克氏征陰性，布氏征陰性。婦科檢查：外陰為未婚未育型，患者無性生活，未內(nèi)診。 【輔助檢查】 門診彩超：宮頸外口至陰道內(nèi)實性團(tuán)塊，粘膜下肌瘤可能。入院后完善相關(guān)檢查，血型：A型；Rh（D）血型）陽性；血常規(guī)：血紅蛋白濃度80↓g/L，肝腎功能電解質(zhì)、D-二聚體、凝血功能、CA125、2019新型冠狀病毒抗體檢測、2019新型冠狀病毒核酸檢測、輸血前四項、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、心電圖、胸片未見明顯異常。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞計數(shù)3.75↓＊10＾12/L；血紅蛋白濃度76↓g/L 【初步診斷】 異常子宮出血：子宮粘膜下肌瘤 【診斷依據(jù)】 患者，女，27歲，未婚，月經(jīng)紊亂1＋年，結(jié)合患者現(xiàn)病史及本次我院婦科彩超示：宮頸外口至陰道內(nèi)實性團(tuán)塊，粘膜下肌瘤可能。考慮此診斷可能性大。 【鑒別診斷】 1.子宮內(nèi)膜異常增生：可表現(xiàn)為月經(jīng)過多及經(jīng)期延長，查體子宮可均勻增大，行診斷性刮宮術(shù)、宮腔鏡檢查及B超檢查可協(xié)助診斷。 2.子宮腺肌癥：子宮腺肌癥同樣可見月經(jīng)增多，月經(jīng)紊亂等臨床表現(xiàn)。但子宮腺肌癥常有繼發(fā)性痛經(jīng)，且子宮大多呈均勻性增大。B超可見子宮體均勻增大圖像，有助于診斷。 【診治經(jīng)過】 患者入院后完善相關(guān)檢查，血型：A型；Rh（D）血型（微柱法）陽性；血常規(guī)：血紅蛋白濃度80↓g/L，肝腎功能電解質(zhì)、D-二聚體、凝血功能、CA125、2019新型冠狀病毒抗體檢測、2019新型冠狀病毒核酸檢測、輸血前四項、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、心電圖、胸片未見明顯異常。根據(jù)患者的癥狀體征及檢查結(jié)果，診斷：1.子宮黏膜下肌瘤2.中度貧血診斷明確。治療上予以“硫酸亞鐵片：1片3次/日，維生素C片1片3次/日口服”，長期服用，治療貧血。并于完善禁食，備皮，補液等術(shù)前準(zhǔn)備后在全身麻醉下行“宮腔鏡下粘膜下肌瘤剝除術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后予“頭孢他啶1g2次/日靜脈滴注”3日預(yù)防性抗感染治療，并優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，補充營養(yǎng)。3日后復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞計數(shù)3.75↓＊10＾12/L；血紅蛋白濃度76↓g/L，炎性指標(biāo)等未見明顯異常?；颊咝g(shù)后恢復(fù)可，陰道無大量流血流液等不適，生命體征平穩(wěn)，一般情況可，予以出院。出院囑患者:1.全休1月，不適隨診。2.一月后門診復(fù)查。3.禁房事、盆浴一月。4.加強(qiáng)營養(yǎng)，口服鐵劑糾正貧血，適時復(fù)查血常規(guī)。 【診斷結(jié)果】 1.子宮粘膜下肌瘤2.中度貧血 【分析總結(jié)】 該病例是一例青年女性的子宮粘膜下肌瘤病歷，患者以月經(jīng)紊亂1年余為主訴，首先就診于外院，未婚女性月經(jīng)紊亂病因多種多樣，包括但不限于子宮內(nèi)膜增生，子宮腺肌病，子宮肌瘤以及各種類型功血，但大多數(shù)病因通過完善子宮彩超即可明確病因，故常規(guī)完善子宮彩超，明確子宮黏膜下肌瘤診斷?；颊吣贻p，且子宮肌瘤發(fā)病原因大多與體內(nèi)雌孕激素異常分泌有關(guān)，故初治考慮藥物治療。以“優(yōu)思明”負(fù)反饋調(diào)節(jié)患者體內(nèi)激素分泌，服用4月余，期間患者月經(jīng)未見紊亂。但停藥后即再次紊亂，我院門診復(fù)查顯示子宮粘膜下肌瘤仍存在，且并未好轉(zhuǎn)，考慮藥物治療效果不佳。向患者進(jìn)行醫(yī)患溝通后，予收住入院行手術(shù)治療。因患者未婚，為美觀起見，不宜采用開腹手術(shù)，故擬行“宮腔鏡下粘膜下肌瘤剝除術(shù)”。術(shù)前常規(guī)檢查相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)提示中度貧血?？紤]長期月經(jīng)紊亂慢性失血所致，患者目未表現(xiàn)出明顯貧血缺氧臨床癥狀，進(jìn)行相關(guān)評估后可以耐受手術(shù)，故完善術(shù)前準(zhǔn)備后行手術(shù)剝離病灶。術(shù)后常規(guī)抗感染治療，并加用鐵劑改善貧血癥狀。手術(shù)后患者陰道無大量流血流液等不適，生命體征平穩(wěn)，一般情況尚可?？梢猿鲈?，向患者交代出院后相關(guān)注意事項后出院，出院后堅持服用鐵劑改善貧血，記錄手術(shù)后月經(jīng)情況評估手術(shù)療效。定期復(fù)診，本次就診結(jié)束。   |
|
|
