本文主要討論休克的補(bǔ)液與血管加壓藥物的選擇。

先簡單介紹一下多種休克：

1. 低血容量休克，包括疾病性、創(chuàng)傷性。以疾病導(dǎo)致的低血容量休克常見，比如消化道穿孔引發(fā)水電解質(zhì)紊亂及腹膜炎、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血、腫瘤導(dǎo)致腸梗阻大量腸腔積液伴攝入不足及腸菌入血等情況。除了部分急性出血為純粹的低血容量休克，其他腹部疾病情況一般都因病情發(fā)展而與感染性休克而混合出現(xiàn)。
2. 感染性休克，以多種致病菌或代謝物入血導(dǎo)致。與所涉及感染菌種類和感染部位密切相關(guān)。比如源于體表皮膚與軟組織感染的休克往往是金黃色葡萄球菌感染導(dǎo)致。革蘭陽性菌的感染休克早期以暖休克為主（高排低阻、面色紅潤、皮膚暖干、心率不快等），容易因此而影響對休克的預(yù)判。而急性腹膜炎、絞窄性腸梗阻導(dǎo)致的感染性休克往往以革蘭陰性桿菌及其代謝產(chǎn)物常見，以冷休克為主（低排高阻、淡漠煩躁、皮膚濕冷、心率增快等）。
3. 過敏性休克，起病急，接觸過敏因素后短則數(shù)分鐘發(fā)病出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)衰竭，面色蒼白、發(fā)紺、煩躁不安、血壓下降及呼吸道梗阻等。另外可伴有蕁麻疹、腹痛腹瀉或意識喪失等。
4. 心源性休克，多因急性心肌梗死、心律失常、肺動脈栓塞、心臟壓塞、主動脈瘤等導(dǎo)致，起病迅速，死亡率高。

對休克的治療有多種原則，本文主要討論液體復(fù)蘇、去甲腎上腺素與多巴胺選擇。

發(fā)現(xiàn)休克后，盡快采取補(bǔ)液措施，補(bǔ)充衰竭的循環(huán)血量極其重要。補(bǔ)液除了涵蓋已喪失的血容量，還需補(bǔ)充因毛細(xì)血管網(wǎng)擴(kuò)張而導(dǎo)致的液體量。

補(bǔ)充的液體成分包括晶體（降低血液粘稠，提高微循環(huán)效率），如平衡液、林格氏液、NS、5%GNS或10%GNS；以及膠體液（提高膠體滲透壓，提高攜氧），如血漿、代血漿、全血、人血白蛋白等。嚴(yán)重的失血性休克以補(bǔ)充全血及血漿改善效果最佳。

搶救休克期間，因存在大量口頭醫(yī)囑，每12小時核對一次醫(yī)囑及輸液量計算。否則容易因紙質(zhì)補(bǔ)液量顯示不足而出現(xiàn)實(shí)際補(bǔ)液過量的情況。

腎上腺皮質(zhì)激素的使用，包括醛固酮、糖皮質(zhì)激素?？梢杂行p低交感神經(jīng)興奮和周圍血管阻力，提高心排出量和耗氧量。抑制炎癥反應(yīng)，抑制內(nèi)毒素激活與補(bǔ)體系統(tǒng)的作用。保護(hù)內(nèi)皮系統(tǒng)和血管膜的完整性，減少毛細(xì)血管的通透性，保護(hù)胞內(nèi)溶酶體酶。

腎上腺激素（原液1mg，1ml，即0.1%濃度）的使用，在過敏性休克搶救中，靜脈腎上腺素0.1mg （原液稀釋10倍）ST，或肌肉0.5mg ST，同時采用抗組胺藥物及腎上腺皮質(zhì)激素輔助。

下面重點(diǎn)分析關(guān)于血管活性藥物的使用

血管收縮藥物，以去甲腎上腺素（短效，10min穩(wěn)態(tài)）、多巴胺（短效，10min穩(wěn)態(tài)）、血管加壓素（調(diào)控濃度耗時長）為主。

對外周動脈和靜脈血管維持收縮效力，可增加外周血管的阻力，通過提升血壓，保證組織的血氧供應(yīng)。比如膿毒癥休克患者，早期使用血管加壓療效可靠，但是，有些類型的休克過早使用血管加壓藥物可能存在風(fēng)險。

因休克不同發(fā)展階段的外周血管系統(tǒng)變化迥異，對兩者的使用如有可能存在并發(fā)癥。兩者在休克中的使用情況分析與判斷對療效至關(guān)重要。臨床傳統(tǒng)考慮的是血壓情況，如血壓尚可維持90mmHg，首選多巴胺或多巴酚丁胺。而血壓不穩(wěn)循環(huán)衰竭，首選去甲腎上腺素。但是目前仍然存在爭議。

相關(guān)研究有不同的推薦。

以急性心梗導(dǎo)致的休克為例，美國心臟協(xié)會發(fā)表了2021急性心肌梗死導(dǎo)致的心源性休克有創(chuàng)治療管理相關(guān)陳述。

陳述中顯示，應(yīng)用最低需要劑量的血管收縮藥物控制動脈血壓在65mmHg以上，青睞去甲腎上腺素作為一線治療方案。但是同時也特別強(qiáng)調(diào)了，65mmHg并非需要嚴(yán)格遵循，具體還是根據(jù)能否保證有效的循環(huán)灌注量來控制血壓。

在一些特殊情況，比如心動過緩，能提高心率的多巴胺和腎上腺素可能更合適。

在難治性低氧血癥、酸中毒情況下，兒茶酚胺類血管收縮藥物療效可能受到削弱，而血管加壓素（vasopressin）更有效。

而在新英格蘭發(fā)表l專門針對多巴胺與去甲腎上腺的休克臨床隨機(jī)對照治療。

一共1679例休克患者，858例予以多巴胺治療，821例予以去甲腎上腺素治療。兩組的28天死亡率，多巴胺組為52.5%，去甲腎上腺素組為48.5%，并無差異。

但是多巴胺組病人出現(xiàn)了207次心律失常，遠(yuǎn)比去甲腎上腺素的102次高。

具體的亞組分析中，多巴胺在心源性休克中，相比去甲腎上腺素會導(dǎo)致明顯的28天死亡率，但是在感染性休克或低血容量休克則無差異。

國內(nèi)相關(guān)專家共識也提出

膿毒血癥的休克，首選去甲腎上腺素，多巴胺和血管加壓素（膿毒癥休克超過24小時后可用）為二線。因多巴胺在使用于膿毒癥休克時可能導(dǎo)致心動過速心律失常，因此需要謹(jǐn)慎。

神經(jīng)源性休克（急性脊髓損傷），首選去甲腎上腺素。

過敏性休克，首選腎上腺素股外側(cè)肌肉肌注，特定情況可靜脈注射等。必要時15min重復(fù)一次。心跳驟停+意識喪失，靜脈注射腎上腺素0.1mg（原液是0.1%，稀釋10倍使用）。

肝衰竭引起的休克，首選去甲腎上腺素。

而尚未明確原因的休克患者，首選去甲腎上腺素治療，尤其對于液體復(fù)蘇無明顯臨床緩解時。

關(guān)于輸液路徑選擇

短期1-2小時的搶救使用血管加壓藥物可通過外周靜脈，但是超過6小時，外周靜脈可出現(xiàn)局部并發(fā)癥。

而長期使用（6小時以上）血管加壓藥物，優(yōu)先使用中心靜脈。

這里專門提一下為什么65mmHg動脈血壓重要。

當(dāng)動脈血壓低于65mmHg，通常情況，心臟供血的冠狀動脈、腎臟動脈、腦動脈即出現(xiàn)自動調(diào)節(jié)功能喪失。重要器官的供血無法通過血管變化再分布，此時器官的血液補(bǔ)給完全依靠血壓。當(dāng)小于45mmHg，器官的血流將完全停止。雖然指南提示65mmHg，日常對于老年患者患有重度基礎(chǔ)疾病，需要提高對最低安全動脈血壓的要求。

總結(jié)，休克的補(bǔ)液治療至關(guān)重要。其中對血管活性藥物的使用以去甲腎上腺素為一線。多巴胺使用可能導(dǎo)致心律失常多發(fā)。維持血壓的重要性。