綜述目的：心源性休克是一個多因素和多樣化的疾病，心肌的肌力調(diào)節(jié)是治療的基石。雖然已發(fā)表的臨床試驗主要集中在心源性休克的藥物治療上，但對于心源性休克正性肌力藥的使用仍缺乏既定的、被廣泛接受的決策。

最新發(fā)現(xiàn)：目前的綜述包括心源性休克病理生理學(xué)、正性肌力藥和血管加壓劑的藥效學(xué)。它強調(diào)了每種藥物的適應(yīng)癥，潛在的不良反應(yīng)，強調(diào)了特殊的考慮因素，并總結(jié)了最近的指南。

總結(jié)：根據(jù)心源性休克的臨床分期，提出了正性肌力藥和血管升壓藥的使用建議以及它們的潛在組合。該建議在心源性休克的初期處理中具有一定的指導(dǎo)意義，但其潛在原因仍在研究當(dāng)中。

關(guān)鍵詞：心源性休克;正性肌力藥;血管加壓劑

心源性休克是指由于心功能下降、心輸出量減少進而導(dǎo)致器官低灌注和組織缺氧的一種臨床綜合征。心源性休克將是一種嚴重的血液動力學(xué)異常，其臨床表現(xiàn)各異，從心跳前期狀態(tài)到暴發(fā)性心衰不等。由于多年的臨床試驗和國際指南的不斷更新，目前心源性休克的定義已從早年單純的血液動力學(xué)定義演變?yōu)楦鼘嵱玫亩x，即依靠簡單的臨床評估獲得，即使在重癥監(jiān)護室之外也能得以實施。心源性休克的診斷標準之一是收縮壓降低，具體標準為SBP小于90 mmHg至少持續(xù)30分鐘，或需要機械或藥物以維持SBP≥90 mmHg的目標。終末器官灌注不足臨床表現(xiàn)通常為意識改變、末梢皮溫下降、血清乳酸≥2 mmol /l和尿量減少(<30 ml / h)。血流動力學(xué)參數(shù)不是診斷心源性休克的直接標準，但在重癥監(jiān)護室中卻常被用于評估心輸出量減少情況(心衰指數(shù)(CI)≤2.2 l / min / m2，肺毛細血管楔壓至少為15 mmHg)。

正性肌力藥物在心源性休克的治療中起著極其重要的作用，是目前臨床上醫(yī)院內(nèi)心源性休克救治的一線藥物。但由于藥物的不良反應(yīng)，我們推薦其應(yīng)作為短期治療藥物，而應(yīng)避免長時間用藥。在本篇文章中我們將回顧近期正性肌力藥治療心源性休克中的相關(guān)文獻，并重點根據(jù)患者的個體差異性提出用藥選擇的建議。

心源性休克的病理生理學(xué)機制不僅僅是嚴重心臟功能障礙導(dǎo)致嚴重的中樞和外周血流動力學(xué)損害的基本機制。心收縮力的急劇降低或惡化是導(dǎo)致心源性休克發(fā)生的起點。由于心肌收縮功能障礙、心輸出量迅速下降、SBP嚴重降低，導(dǎo)致冠脈灌注不足及心肌缺血加重，從而進一步使心肌收縮功能障礙，形成自我延續(xù)的惡性循環(huán)。與嚴重的心肌收縮功能障礙平行的是，起初周圍血管代償性收縮以維持足夠的灌注壓;最終增加了心臟后負荷，進一步導(dǎo)致心肌收縮力下降，局部組織缺血加重、周圍血管擴張，直至心源性休克發(fā)生。由于心源性休克主要的病理生理學(xué)機制是一種急性的心輸出量嚴重降低的綜合征，因此正性肌力藥物是其治療的關(guān)鍵部分;除此之外，近期有研究強調(diào)了促炎機制在心源性休克中的作用。各種途徑的炎癥反應(yīng)機制在心源性休克中被激活，其通過炎性介質(zhì)、分子和細胞因子的過度分泌，直接或間接作用于血管系統(tǒng)導(dǎo)致血管阻力降低，從而發(fā)展為難治性心源性休克和循環(huán)衰竭。由于心源性休克最終的發(fā)展為周圍血管麻痹性擴張，因此在心源性休克中也需要使用升壓藥。所以，正性肌力藥物和血管升壓藥都可能是治療心源性休克的重要措施。

心源性休克的正性肌力藥領(lǐng)域的臨床研究一直缺乏強有力的數(shù)據(jù)，這主要是因為在這一人群中設(shè)計和執(zhí)行非活動治療臂的試驗很困難。因此，指南和共識文件中關(guān)于使用正性肌力藥治療心源性休克的建議主要依賴于對較小的非隨機臨床研究和專家意見數(shù)據(jù)的薈萃分析。在最近的ESC心力衰竭指南和其他歐洲國家推薦中，目前的共識是支持去甲腎上腺素和多巴酚丁胺作為心源性休克的一線治療藥物。然而，來自兩個Cochrane數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)評價的最新數(shù)據(jù)未能證明任何藥物與其他藥物相比在死亡率方面的優(yōu)越性，研究人員得出的結(jié)論是，藥物的選擇應(yīng)該根據(jù)特定的患者特征高度個性化。心源性休克患者的高度異質(zhì)性可能是導(dǎo)致該領(lǐng)域臨床研究結(jié)果不確定的原因。根據(jù)目前的建議，盡管有足夠的容量復(fù)蘇(IIB類，LOE C類)，但有持續(xù)性外周低灌注體征和/或癥狀的低血壓患者(SBP<90 mmHg)應(yīng)使用正性肌力藥和血管升壓劑作為短期治療(表2)。

廣泛用于心源性休克患者的正性肌力藥和擴張劑根據(jù)其作用機制可分為三類：腎上腺素能激動劑、磷酸二酯酶III抑制劑和鈣增敏劑。表1和表2顯示了推薦劑量和最常使用的正性肌力藥的主要特性。

多巴酚丁胺主要通過作用于心肌細胞的β1腎上腺素能受體發(fā)揮正性肌力作用。除此之外，多巴酚丁胺還通過作用于平滑肌細胞的β2和α1腎上腺素能受體，導(dǎo)致血管擴張，從而降低后負荷，從而對血管系統(tǒng)的影響明顯減弱?；诙喟头佣“返纳鲜鲎饔?，人們可以從機械上理解它在心源性休克患者中的作用，特別是在心輸出量顯著下降的情況下。此外，已證明在心源性休克中，多巴酚丁胺可增加CI，降低乳酸和肺毛細血管楔壓(PCAWP)，但代價是增加心率。因此，它被認為是大多數(shù)心源性休克的首選藥物。然而，醫(yī)生應(yīng)該在很大程度上意識到它的不良反應(yīng)，并應(yīng)該盡可能短的治療時間，因為長期使用它與增加死亡率、再次住院和住院死亡率、心律失常和嗜酸性心肌炎相關(guān)。最后，使用多巴酚丁胺的實際限制是，它在接受慢性阻滯的患者中可能效果不佳，其效力隨著時間的推移而逐漸下降，這一現(xiàn)象被稱為快速反應(yīng)。

米力農(nóng)通過抑制磷酸二酯酶III(負責(zé)降解環(huán)磷酸腺苷(CAMP)的酶)從而增加細胞內(nèi)cAMP的數(shù)量來增強心肌收縮力。CAMP含量增加導(dǎo)致蛋白激酶A介導(dǎo)的鈣內(nèi)流通道磷酸化增加，細胞內(nèi)鈣離子濃度升高，促進肌動蛋白-肌球蛋白交叉橋聯(lián)，從而增強心肌細胞的收縮性。因此，由于米力農(nóng)的作用機制獨立于β-腎上腺素能途徑，它被認為是一種很有吸引力的正性肌力藥，特別是在接受慢性β-受體阻滯劑治療的心源性休克患者中。此外，米力農(nóng)同時作用于血管床，促進cAMP合成，抑制血管平滑肌細胞肌球蛋白輕鏈的激活。通過這一作用，米力農(nóng)引起外周動脈擴張，因此通常降低收縮壓。米力農(nóng)的中樞血流動力學(xué)效應(yīng)包括增加CI和降低PCWP，而它已被證明對心源性休克患者的心率和乳酸水平有中性影響。與其他正性肌力藥相似，米力農(nóng)也被證明與不良的長期心血管效應(yīng)有關(guān)。尤其是在OPTIME-CHF試驗中，未證明米力農(nóng)在降低中期死亡率或心力衰竭住院方面優(yōu)于安慰劑，但它與心律失常和低血壓的發(fā)生率增加有關(guān)。實際上，米力農(nóng)可以作為多巴酚丁胺的替代品，用于接受慢性β-受體阻滯劑治療的患者和SBP降低不嚴重(SBP 85-90 mmHg)的患者，同時使用血管收縮劑來抵消其外周血管舒張作用。

左西孟旦已經(jīng)在幾個治療急性心力衰竭的隨機臨床試驗中被測試。早期研究(LIDO，Russlan)證明了它在改善血流動力學(xué)參數(shù)、死亡率和心力衰竭惡化方面優(yōu)于多巴酚丁胺。然而，在隨后的大型試驗(Survive，REVERVE-II)中，早先有希望的結(jié)果沒有被復(fù)制。在生存期試驗中，AHF患者隨機分為左西孟旦組和多巴酚丁胺組，6個月死亡率沒有顯著差異。此外，在REVIVE-II試驗中，雖然左西孟旦被證明可以改善心力衰竭癥狀，但與安慰劑相比，它導(dǎo)致心律失常和低血壓的發(fā)生率增加，但與死亡率沒有任何關(guān)系。然而，目前還沒有進行大規(guī)模的左旋咪唑治療心源性休克患者的臨床試驗，目前有來自系統(tǒng)綜述和薈萃分析的較小研究的系統(tǒng)綜述和薈萃分析數(shù)據(jù)，以幫助我們了解其在心源性休克患者治療中的可能作用。雖然左西孟旦已被證明可以改善心源性休克患者的血流動力學(xué)參數(shù)(包括增加CI、SvO2、降低左心室壓力)，但這些改善并沒有轉(zhuǎn)化為與多巴酚丁胺相比的臨床終點的改善，正如最近的Cochrane分析所證明的那樣。因此，左西孟旦被廣泛認為是一種二線肌力藥，可用于選定的心源性休克患者，其中包括可歸因于β-受體阻滯劑的低灌注患者。

去甲腎上腺素是心源性休克的一種廣泛使用的血管升壓藥，表現(xiàn)出正性變力作用。它作用于血管系統(tǒng)的α1腎上腺素能受體，從而發(fā)揮強大的升壓作用，從而導(dǎo)致血壓升高。此外，它刺激心肌細胞上的β1腎上腺素能受體，導(dǎo)致收縮力增強，但不會以顯著增加心率為代價，這可能會導(dǎo)致氧耗增加。與多巴胺和腎上腺素等其他血管加壓劑相比，去甲腎上腺素的這一特性使其成為管理心源性休克的有用藥物。在心源性休克患者中，去甲腎上腺素通常與正性肌力藥或血管擴張劑聯(lián)合使用，以減輕后者的相對降壓作用。正如下面討論的，越來越多的數(shù)據(jù)支持去甲腎上腺素與其他血管增壓藥相比在AHF和心源性休克中的優(yōu)越性，使其成為明確的一線藥物。

腎上腺素是一種內(nèi)源性兒茶酚胺，在正常劑量(>0.2 mg/kg/min)給藥時，可刺激β1腎上腺素能和α1腎上腺素能受體，分別導(dǎo)致收縮和外周和肺血管收縮。然而，臨床研究表明，在心源性休克患者中，腎上腺素不如去甲腎上腺素。詳細地說，一位研究人員對心源性休克患者在多巴酚丁胺的基礎(chǔ)上加用腎上腺素或去甲腎上腺素進行了比較。雖然這兩種組合的血流動力學(xué)效果相似，但腎上腺素組的安全性明顯較差，與去甲腎上腺素組相比，心律失常、乳酸酸中毒、胃灌注不足和心動過速的發(fā)生率更高。同一小組的另一項研究對57例急性心肌梗死繼發(fā)心源性休克患者使用腎上腺素和去甲腎上腺素進行了比較(Optima CC)。就療效終點而言，這兩種藥物具有類似的結(jié)果，均使CI和LVEF增加了相似的幅度。然而，兩種方案的安全性有顯著差異，腎上腺素組頑固性休克發(fā)生率明顯高于去甲腎上腺素組(分別為27%和7%，P=0.008)，導(dǎo)致OPTIMA CC試驗提前終止。最后，Leopold等人最近的一項個人患者數(shù)據(jù)薈萃分析。這包括2583名心源性休克患者，結(jié)果顯示，接受腎上腺素治療的患者死亡風(fēng)險是其他藥物治療方案的三倍[OR(95%CI)，3.3(2.8-3.9)]。

根據(jù)心源性休克的多面性和上述藥理作用機制，潛在的肌力調(diào)節(jié)劑和血管加壓劑的組合如圖1所示。