過敏性鼻炎的藥物治療

子孫滿堂康復師 2022-04-23

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過（變）敏（應）性鼻炎是一種非常常見的疾病，是由于具有某些遺傳易感性的患者接觸環(huán)境中的過敏原產生了特異性IgE抗體，并進一步引起炎癥反應，導致反復噴嚏、流涕、鼻癢、鼻塞等惱人不適。過敏性鼻炎的治療包括藥物治療、環(huán)境控制和免疫治療（脫敏治療）。

環(huán)境控制需要小心翼翼地避免接觸環(huán)境中的過敏原，一絲不茍地清除身邊的過敏原，某些方式還是比較高成本的（經濟、時間上），但有時候人的努力在環(huán)境面前會顯得毫無辦法，偶爾的不留神/忽略會前功盡棄。

免疫治療是理論上最接近根治的治療方式，可能會改變過敏反應的自然進程，但同樣需要持之以恒，且有誘發(fā)過敏反應的風險（皮下法相對較多），治療過程中常會碰到由于意外暴露于過敏原引起的過敏反應加重，免疫治療結束后部分患者無法獲得長期的緩解。

相對而言，藥物治療是一種使用方便而且起效迅速的治療方式，效果相對明確，能有效改善不良情緒，提高學習/工作效率、生活質量，減輕經濟負擔；藥物治療的性價比是比較高的。對于沒有精力或者無法進行環(huán)境控制、免疫治療的患者來說，藥物治療更是首選的治療方式。

目前治療過敏性鼻炎的藥物有許多種，隨著研究的深入會有更多的新品種或者新機制的藥物進入市場，會給患者帶來新的希望。按照常用程度，可以分為一線藥物、二線藥物等。

一線藥物包括鼻用糖皮質激素、抗組胺藥（口服、鼻用）、口服白三烯受體拮抗劑；推薦使用一線藥物。

二線藥物包括全身用糖皮質激素（口服、靜脈）、肥大細胞膜穩(wěn)定劑（口服、鼻用），減充血劑（鼻用）、抗膽堿藥（鼻用）；二線用藥因為效果、使用頻率或者副作用的原因，限制了推廣，只能作為一線藥物的補充。

糖皮質激素作用于炎癥過程中的涉及多種炎性因子（快速）和相關基因（持久，可達數周），鼻用給藥的方式直接作用于鼻腔黏膜，激素使用量低【注1】，全身吸收少，全身副作用低，而且對消化道黏膜刺激低；不推薦使用非鼻用劑型的激素滴鼻或鼻內注射激素。鼻用激素局部不良反應較輕微，如鼻干、鼻出血，掌握正確的噴鼻方法可以減少局部副作用；鼻中隔穿孔、真菌感染這些并發(fā)癥相當罕見。

常用的鼻用激素有糠酸莫米松鼻噴霧劑、布地奈德鼻噴霧劑、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑、糠酸氟替卡松鼻用噴霧劑等，按照符合最低年齡、推薦劑量使用即可，有些是非處方藥可以自購。

全身用糖皮質激素副作用相對大，尤其是長期、大劑量使用時，兒童、老年人、慢性病者使用要更加謹慎，屬于沒有辦法的辦法；如果需要使用，可以采取短期、小劑量的方式，在隨訪的前提下使用。

口服抗組胺藥，如西替利嗪、氯雷他定、依匹斯汀等，針對的是肥大細胞產生的組胺，組胺是一種引起過敏癥狀的分子，抗組胺藥與組胺競爭結合組胺受體，阻止組胺發(fā)揮作用，對噴嚏、流涕、鼻癢、鼻塞均有效（但對鼻塞稍差），也有一定的抗炎作用?？诜o藥可以同時治療眼部、皮膚等其他部位的過敏癥狀。目前常用的是第二代抗組胺藥，相對第一代藥（如馬來酸氯苯那敏/撲爾敏，感冒藥中常有）具有安全性好、無嗜睡/鎮(zhèn)靜、無口干/眼干、而且長效的優(yōu)點，對肝功能影響不大，罕見心臟毒性（某些種類，且需與其他類型藥物合并使用）。

工作中發(fā)現的確有少數患者服用第二代抗組胺藥后出現嗜睡/鎮(zhèn)靜的情形，對于需要集中精力的人來說這很重要，如果發(fā)現這些情況可以調整分次給藥（總劑量不變）、或者降低劑量的給藥方式，或者選擇更加新型的抗組胺藥。需要長期使用者可以完善肝功能、心電圖等檢查，減輕焦慮。

抗組胺藥還有鼻用的給藥方式，如鹽酸左卡巴斯汀鼻噴霧劑、鹽酸氮卓斯汀鼻噴霧劑。鼻用給藥的方式，藥物使用量低【注2】，藥物直接到達鼻部，起效更加迅速，而且對鼻塞的緩解明顯，避免/減輕全身副作用，掌握正確的噴鼻方法可減少局部副作用；對不適合/不愿意使用鼻用激素的患者來說，鼻用抗組胺藥是另一種選擇，鹽酸左卡巴斯汀鼻噴霧劑的說明書最低使用年齡是3歲，超說明書最低使用年齡可低至6月。

口服抗白三烯藥，如孟魯司特，針對的是過敏過程中產生的白三烯，鼻用激素不能完全抑制白三烯的合成及后續(xù)的炎癥過程，這就要靠抗白三烯藥了。抗白三烯藥也是一線用藥，抗白三烯藥對鼻塞的改善作用相對較好，但整體作用不如鼻用激素和抗組胺藥；與鼻用激素、抗組胺藥合用可以更好地控制過敏癥狀。適合合并哮喘、氣道高反應的患者。

抗白三烯藥不良反應輕微。但是2020年美國 FDA 發(fā)布了關于孟魯司特鈉相關的神經精神事件風險的安全警告，雖然少見，但需要重視，使用過程中本人或者照料者需要留意情緒變化，如發(fā)現及時停藥。

孟魯司特鼻噴霧劑在研究中。

口服、鼻用肥大細胞膜穩(wěn)定劑，如色甘酸鈉氣霧劑、曲尼司特膠囊，通過穩(wěn)定肥大細胞細胞膜的方式，阻止其脫顆粒釋放炎性介質，用于噴嚏、流涕和鼻癢的治療，對鼻塞的改善稍差（同抗組胺藥），也可用于發(fā)作前的預防性治療。不足之處在于起效慢，需要頻繁使用（3-4次/天），影響依從性。

鼻用減充血劑，如羥甲唑啉鼻噴劑（0.05%、0.025%）、佐藤（SATO）鼻炎噴霧劑等，作用于血管上的腎上腺素能受體，引起血管收縮，減少組織液生成，減輕鼻黏膜充血、腫脹，緩解鼻塞，但對其他癥狀的改善不明顯。常見不良反應包括鼻部干燥等不適，部分患者會出現全身反應。長時間或者頻繁使用鼻用減充血劑，會引起反跳性鼻黏膜充血（藥物性鼻炎）。鼻腔干燥、萎縮性鼻炎、接受單胺氧化酶抑制劑使用者（見于抑郁癥）禁用，高血壓患者慎用。岑醫(yī)生認為本藥應列為處方藥，規(guī)范使用。

兒童需要使用低濃度的劑型，2歲以下兒童禁用。

目前已經沒有口服的減充血劑（偽麻黃堿）治療鼻炎了。

鼻用抗膽堿藥，如異丙托溴銨（第四代），通過抑制自主神經（迷走神經）來減少腺體分泌，對流涕有效，對其他癥狀的改善不明顯。癥狀改善不夠全面，需要每日使用2-3次，影響依從性。這類藥很少全身吸收，但青光眼、前列腺肥大患者應慎用。目前國內只有用于哮喘的劑型，鼻用劑型并沒上市。

抗IgE抗體，如奧馬珠單抗，屬于生物制劑，抑制的是過敏過程中產生的IgE抗體。目前僅用于藥物不能充分控制的嚴重哮喘患者，在過敏性鼻炎中的治療作用尚在研究中，已顯示出較好的效果。缺點是非常貴，按照最低的給藥方案，一年奧馬珠單抗的費用相當于其他藥物20-30年，就費用而言是高射炮打蚊子。

某些復方制劑可以減少用藥頻率，提高依從性。

按照符合最低年齡、推薦劑量使用一線藥物治療過敏性鼻炎，是方便、高效、安全的，不要太快停藥，太快停藥容易導致急性發(fā)作、不能維持長時間緩解，如鼻用激素的基因效應可以維持長時間；停藥后一般就是恢復到基線水平（除了長期使用鼻用減充血劑外）。長期用藥推薦鼻用糖皮質激素。

注意避免不適合用藥的情形，選擇合適的藥物。就診時應該提供其他慢性/基礎?。ㄈ绺哐獕翰?、心臟病、肝腎功能不好等）、需要長期使用的藥物（如降壓藥、糖尿病藥、哮喘藥、內分泌藥等），或者過敏史（某些人會對抗過敏藥過敏），以便制定安全、個體化的藥物治療方案。

可以按照每1/2/4周評估（癥狀緩解程度、不良反應）的方式在調節(jié)藥物劑量（階梯式藥物治療），癥狀好轉逐步減藥，癥狀無改善/惡化加大藥物。方法包括加/換/減藥物的種類（其他同機制的藥、其他一線藥物，或者二線藥物）、增/減使用次數（如鼻用激素從每日1次，每次1噴/側→每日2次，每次1-2噴/側、隔日1次…；口服抗組胺藥：劑量減半、隔日使用，一般不加大藥物劑量）。與醫(yī)師良好的溝通有助于科學調整藥物治療方案，注意有無過敏性鼻炎的不典型表現，不要貿然停藥。

對于部分長期無法徹底緩解或者容易急性發(fā)作的患者來說，需要個體化的最低有效劑量（藥物），控制最低持續(xù)性炎癥反應。部分患者及時足量、足療程治療仍然癥狀控制不好，可以加強鼻腔沖洗、環(huán)境控制、脫敏（免疫）治療等其他治療，或者治療合并的其他疾病（鼻竇炎、腺樣體肥大、扁桃體炎等），或者需要重新評估。

不建議在鼻炎堂等場所治療過敏性鼻炎，制劑成分不詳，可能還有高劑量的激素、或減充血劑，或含有防腐劑、消毒劑等成分，短期會有效，但長期使用會損傷鼻腔黏膜、影響生理功能。

藥物治療是過敏性鼻炎三大治療手段之一。過敏性鼻炎是一種慢性疾病，過敏相關的基因在過敏原的刺激下不斷地表達，誘導炎性細胞持續(xù)產生炎性物質，刺激機體產生過敏反應；而藥物治療的作用就是抵抗這個持續(xù)性的炎性過程，規(guī)范用藥可以延長癥狀緩解期，減少急性發(fā)作。