賈教授：

腎癌在臨床上是很常見(jiàn)的，病人的發(fā)病年齡主要集中在 50～70 歲，但近十年有年輕化趨勢(shì)，特別是 40～50 歲年齡組。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為根治性腎切除術(shù)是腎癌手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過(guò)數(shù)十年的臨床觀察，根治性腎切除術(shù)后患者繼發(fā)腎功能不全甚至腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)很大，尤其在相對(duì)年齡較輕、術(shù)后生存時(shí)間長(zhǎng)的患者中發(fā)生率更高。正是因?yàn)檫@個(gè)原因，保留腎單位的手術(shù)日益受到重視，并且逐漸成為小腎癌患者的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法。保留腎單位腎癌切除術(shù)有絕對(duì)適應(yīng)證和相對(duì)適應(yīng)證，絕對(duì)適應(yīng)癥意思是患者沒(méi)得選，只能做保留腎單位手術(shù)，相對(duì)適應(yīng)證的意思是最好選擇做保腎手術(shù)，但是做腎癌根治術(shù)切除也可行。

 ·  首先，如果患者本來(lái)就只有一個(gè)腎，或者只有一個(gè)能用的腎，就要選擇保腎手術(shù)。

 ·  其次，如果患者另外一個(gè)腎臟也有病變，比如有腎炎、結(jié)石等，也要盡可能選擇保腎手術(shù)。

 ·  第三，有些患者術(shù)前出現(xiàn)肌酐增高，或者另外一個(gè)腎的功能不好，有高血壓等高危因素，也應(yīng)該努力做保腎手術(shù)。

 ·  第四，如果兩個(gè)腎臟都有腫瘤，那肯定是做保腎手術(shù)更好。但這種情況很少，大概只占腎癌患者的3-5%。

另外，能不能保腎，跟腫瘤的大小也有關(guān)系。目前指南上推薦T1期及部分T2期腎癌患者可行保留腎單位手術(shù)，尤其是T1期患者，腫瘤局限于腎臟，最大徑≤7cm，腎部分切除能使病人獲益最大。有文獻(xiàn)報(bào)道，部分T2a期或T2b期的腎癌也能夠做保腎手術(shù)，但這部分患者做保腎手術(shù)會(huì)面臨一個(gè)問(wèn)題——切掉腫瘤后腎臟還剩下多少。如果剩下的腎臟太少，對(duì)術(shù)后恢復(fù)和長(zhǎng)遠(yuǎn)效果幫助并不大；或者殘余腎臟小于40%，手術(shù)后患者可能會(huì)有高濾血癥，腎臟會(huì)逐漸失去功能，還可能會(huì)出現(xiàn)腎性高血壓，對(duì)另外一個(gè)腎臟的功能也會(huì)造成影響。所以，T2期患者能否保腎要根據(jù)病人的具體情況具體分析，如果腫瘤體積太大，一般不建議保留腎臟。

此外，腫瘤的位置也是影響手術(shù)方式的關(guān)鍵因素。比如腫瘤雖然很大，超過(guò)7cm，但大部分腫瘤都凸顯在腎臟外，那這部分患者也是可以考慮保腎的。反之，如果腫瘤長(zhǎng)在腎門(mén)位置，即便腫瘤較小，也要根據(jù)情況選擇適合患者的最佳術(shù)式，如果不適合保腎而強(qiáng)行做保腎手術(shù)，術(shù)后出血、尿瘺的風(fēng)險(xiǎn)很高，則不如選擇根治切除。

醫(yī)學(xué)是千變?nèi)f化的，臨床技術(shù)的運(yùn)用也是靈活掌握的，無(wú)論是腎癌根治術(shù)還是保留腎單位的腎癌切除術(shù)，我們都要以病人的利益最大化為前提：首要原則是無(wú)瘤，在無(wú)瘤基礎(chǔ)之上，盡可能的保留患者的腎功能。

賈教授：

把握好保腎手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)中做到無(wú)瘤，保腎手術(shù)和腎癌根治術(shù)，五年生存率無(wú)明顯差別。

賈教授：

早期腎癌手術(shù)后五年生存率非常高，目前無(wú)證據(jù)證明早期腎癌手術(shù)后服用靶向藥能夠延緩復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，所以不推薦術(shù)后靶向輔助治療 。

賈教授：

局部晚期患者相對(duì)早期患者預(yù)后確實(shí)會(huì)差很多。淋巴結(jié)清掃在過(guò)去很多年主要用于病理分期及對(duì)病人預(yù)后的評(píng)估，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，有回顧性分析認(rèn)為區(qū)域淋巴結(jié)清掃對(duì)患者預(yù)后有一定幫助，但缺乏更多的數(shù)據(jù)支持。在實(shí)際臨床工作中，對(duì)局部晚期患者我們都要常規(guī)做區(qū)域淋巴結(jié)清掃，但擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍則不推薦常規(guī)進(jìn)行。

靜脈癌栓：根據(jù)Mayo分級(jí)法分為0～4級(jí)癌栓，目前對(duì)于0～1級(jí)癌栓，直接手術(shù)切除為主；對(duì)于2～4級(jí)癌栓，優(yōu)先考慮靶向治療。無(wú)論是手術(shù)還是靶向治療，我們的目的只有一個(gè)，就是提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)總生存期。所以對(duì)于身體狀態(tài)很好，能夠達(dá)到臨床預(yù)期的2級(jí)癌栓病人，我們可以考慮靶向—手術(shù)—靶向的治療方案；而對(duì)于3～4級(jí)癌栓的病人，不推薦手術(shù)，靶向治療很可能做到長(zhǎng)期帶瘤生存。

賈教授：

我們的任何治療都是以安全性和有效性為前提，目前推薦劑量多是國(guó)外的數(shù)據(jù)，國(guó)內(nèi)很多病人減量服用也可以達(dá)到很好的效果。所以對(duì)于特殊人群，如果不能耐受足量，可以考慮減量服用。

賈教授：

分為兩種：一種是原發(fā)灶很小但較早出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，一種是原發(fā)巨大瘤出現(xiàn)寡轉(zhuǎn)移。對(duì)于此類(lèi)病人，我們優(yōu)先考慮晚期患者術(shù)前靶向治療，讓患者獲得很好的縮瘤效果，然后手術(shù)同時(shí)切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后繼續(xù)靶向治療。晚期患者術(shù)前靶向治療夠降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，較少切緣陽(yáng)性率，患者往往能夠獲得一個(gè)很好的臨床獲益。

賈教授：

多臟器轉(zhuǎn)移，腫瘤負(fù)荷很大，手術(shù)意義不大。首選內(nèi)科治療及多學(xué)科綜合治療。

賈教授：

根據(jù)《中國(guó)腎癌診療指南（2019）》推薦，從安全性和有效性來(lái)衡量，首選培唑帕尼。我們?cè)谂R床工作中也發(fā)現(xiàn)，病人面臨的主要問(wèn)題，一個(gè)是疾病本身，一個(gè)是心理狀態(tài)。培唑帕尼很大的一個(gè)特點(diǎn)是能夠在短期內(nèi)達(dá)到一個(gè)良好的疾病控制狀態(tài)。這對(duì)病人和醫(yī)生都是很好的激勵(lì)，這也是我們首推培唑帕尼的一個(gè)重要因素。目前腎癌的一線(xiàn)治療有培唑帕尼、舒尼替尼，二線(xiàn)治療有阿西替尼、索拉非尼，此外還有依維莫司。如何貫續(xù)使用獲益最大，要根據(jù)患者的具體情況綜合考慮。

賈教授：

腎透明細(xì)胞癌本身是免疫性腫瘤，對(duì)放化療均不敏感，理論上免疫治療是能夠獲益的，并且目前三期臨床有很好的臨床數(shù)據(jù)，但指南還沒(méi)有批準(zhǔn)為適應(yīng)癥。所以目前TKI聯(lián)合免疫節(jié)點(diǎn)抑制劑是放在一線(xiàn)靶向治療失敗后的二線(xiàn)治療，患者可以達(dá)到一個(gè)較好的臨床獲益?；蛟S下一年，隨著臨床數(shù)據(jù)的增加，免疫治療能夠獲批晚期腎癌患者一線(xiàn)治療。