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梗阻性腎病(Obstructive nephropathy)簡稱為梗阻腎，為尿路受阻、尿液潴留致腎積水，導致腎內(nèi)壓力增高，引起的腎臟功能病理改變，可引起急性或慢性腎功能衰竭，也是難治性反復發(fā)作的尿路感染的常見誘發(fā)原因?，F(xiàn)將近年收治的42例因尿路梗阻導致腎功能不全患者的臨床特點分析如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 42例梗阻腎均經(jīng)B超、腹部平片(KUB)、靜脈腎盂造影(IVP)、腎臟CT以及實驗室檢查等方法證實，其中男32例，女10例，年齡60歲以下15例，60歲以上27例，病程最短4 d，最長25年。 1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者主要表現(xiàn)腰酸、腰痛、排尿不暢、少尿、鏡下血尿。兼有肉眼血尿4例，發(fā)生過腎絞痛的8例，有消化道癥狀19例(43.2%)，表現(xiàn)為無尿2例(4.7%)，高血壓的16例(占38.1%)，可觸及腹部包塊3例(7.14%)。經(jīng)檢查有腎重度積水7例，其余皆為輕、中度積水。所有患者均有反復尿路感染的病史。發(fā)生急性腎衰竭3例，慢性腎衰竭39例。 1.3 病因及治療 發(fā)生急性腎功能衰竭3例均為男性，1例為雙側(cè)輸尿管結石，2例為前列腺肥大并前列腺炎，其中1例是發(fā)病1周以內(nèi)出現(xiàn)少尿，2例出現(xiàn)無尿，3例患者皆在1周以內(nèi)經(jīng)內(nèi)科抗感染，糾正水、電解質(zhì)平衡及血液透析治療后并經(jīng)泌尿外科緊急處理，解除梗阻后腎功能全部恢復正常。發(fā)生慢性腎衰竭39例，其中氮質(zhì)血癥期28例，尿毒癥期11例。輸尿管結石13例，腎結石7例，前列腺肥大9例，泌尿系結核1例，泌尿系腫瘤1例，外傷致雙側(cè)輸尿管損傷1例，神經(jīng)原性尿潴留7例。 2 結果 腎功能處于氮質(zhì)血癥期還未進入尿毒癥期的患者，經(jīng)解除梗阻后腎功能明顯好轉(zhuǎn)。11例尿毒癥經(jīng)血液透析治療后病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)維持血液透析治療(有3例因經(jīng)濟困難放棄治療),1例泌尿系腫瘤患者因失去手術機會給予化療并行維持性血液透析治療于數(shù)月后死亡。 3 討論 引起梗阻性腎病常見的病因可分為腔內(nèi)、壁內(nèi)和壁外3類。腔內(nèi)梗阻:常見原因是腎結石、血凝塊或腎乳頭壞死脫落組織，常發(fā)生部位是輸尿管腎盂連接處、輸尿管膀胱連接處或膀胱頸處。壁內(nèi)病變引起的梗阻:分為功能性和器質(zhì)性兩種，前者以神經(jīng)源性膀胱多見，后者見于輸尿管炎性狹窄或移行上皮惡性腫瘤。壁外病變引起的梗阻主要見于男性前列腺肥大，在泌尿系疾病中，良性前列腺肥大是引起梗阻性腎病的第一位原因，其次是前列腺癌。女性宮頸癌或腹膜后惡性腫瘤可引起尿路外壁壓迫梗阻。尿路梗阻對腎功能的影響，主要取決于梗阻是單側(cè)或雙側(cè)、程度、部位和持續(xù)時間長短。尿路梗阻既可通過血流動力學改變使腎小球濾過率降低。又可直接引起腎小管功能障礙 [1]。 目前對于梗阻性腎病、腎纖維化發(fā)生過程有關的分子改變事件進行了許多的研究，結果表明梗阻性腎病發(fā)生發(fā)展過程存在著復雜的分子調(diào)控機制，但多數(shù)研究僅處于動物實驗階段且僅進行短期的觀察，而臨床上遇到的梗阻性腎病多是長期、慢性過程，兩者是否存有差異尚需進一步探討。Liapis等 [2] 研究發(fā)現(xiàn)輸尿管梗阻后腎小管和腎間質(zhì)細胞凋亡均增加，但同時間質(zhì)細胞增殖也增加，而且凋亡調(diào)控因子bcl-3和bax也主要表達于腎小管上皮細胞，前者表達減少，后者表達增多，提示兩者共同調(diào)節(jié)腎小管細胞凋亡，腎小管細胞凋亡可能是梗阻性腎病腎萎縮的主要原因。急性梗阻持續(xù)4 h腎小動脈開始收縮，腎小球溶過濾(GFR)下降，至24 h GFR下降至正常的30%。慢性部分輸尿管梗阻，GFR取決于梗阻嚴重程度和持續(xù)時間，可保持不變或降低。在慢性完全性輸尿管梗阻24 h后，腎血流量約為正常的40%～50%;梗阻6 d后腎血流量降至30%;梗阻2周，降至20%;梗阻8周，降至12%，隨著腎血流量降低，GFR也逐漸降低，引起不可逆損害 [3]。 目前一致的觀點是1周內(nèi)解除梗阻，腎功能可完全恢復;超過6周，即使梗阻解除亦難以恢復;而超過8周腎功能很少可以恢復。早期治療將從根本上改變梗阻性腎病的預后。本組資料顯示60歲以上梗阻性腎病中男性患者前列腺疾患及神經(jīng)源性膀胱較60歲以下者多見，神經(jīng)源性梗阻性腎病近年發(fā)病率呈上升趨勢，主要與是糖尿病植物神經(jīng)病變及腦血管疾病發(fā)病率升高有關;女性患者中以神經(jīng)源性膀胱及盆腔腫瘤為主要梗阻原因。梗阻性腎病臨床上早期表現(xiàn)為排尿不暢、血尿等典型表現(xiàn)少見，故早期易漏診、誤診。 本文提示臨床上遇到老年人有腎損害或出現(xiàn)不典型表現(xiàn)應提高梗阻性腎病的診斷率，明確梗阻病因，盡快解除梗阻，保護腎功能。 參考文獻 1 林善錟.當代腎臟病學.科技教育出版社，2001:502. 2 Liapis H，Yu H，steinhardt GF.cell proliferation，apoptosis，Bcl-2and Bax expression in obstructed opossum erly metanephroi.J Urol，2000，164:511-517. 3 王海燕.腎臟病學.人民衛(wèi)生出版社，1997:1242.(張再倫) |
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