梗阻性腎病定義

是指因?yàn)槟蛄髡系K而導(dǎo)致腎臟功能和實(shí)質(zhì)性損害的疾病。本病病變常為單側(cè)性，但不少情況也可以是雙側(cè)性。尿路梗阻通常是造成梗阻性腎病的重要原因，但如果該梗阻并未影響到腎實(shí)質(zhì)時(shí)一般并不稱為梗阻性腎病，而稱為阻塞性尿路病。腎盂積水通常是梗阻性腎病時(shí)的臨床表現(xiàn)，但許多梗阻性腎病（例如腎內(nèi)梗阻）并不一定有腎盂積水。同時(shí)許多情況特別是先天性輸尿管畸形等，在檢查時(shí)可以有腎盂擴(kuò)張，但不一定有腎盂積水。

病因

造成尿路梗阻主要原因有輸尿管本身，以及輸尿管以外兩大類。輸尿管本身又分為腔內(nèi)梗阻，以及輸尿管壁障礙所致兩大類。結(jié)石為腔內(nèi)梗阻最常見原因，可發(fā)生在輸尿管任何一處但以自然轉(zhuǎn)折或狹窄處最多，也可在腎內(nèi)的小管腔內(nèi)。腎內(nèi)結(jié)石多由代謝障礙疾病引起，常見于尿酸結(jié)晶或服用可溶性較差的磺胺藥等。多發(fā)性骨髓瘤中部分病例中含有大量本-周蛋白可以沉著于腎小管造成阻塞。部分腎乳頭壞死病例壞死的組織可以脫落造成梗阻。此外泌尿系統(tǒng)出血形成血塊也可能阻塞尿路，后兩者情況大多在腎外為主。

輸尿管壁本身障礙有功能性及解剖性異常兩大類。前者在輸尿管常因運(yùn)行肌不能正常運(yùn)行而致，可因輸尿管縱行肌或環(huán)狀運(yùn)行肌障礙，致使尿液不能正常下行。在輸尿管盆腔交界處較多，在小兒大多是雙側(cè)性，左側(cè)腎常較嚴(yán)重，因此表現(xiàn)常較突出。另一組為輸尿管膀胱交界處障礙為主，也以男性為多，大多為單側(cè)性。上述兩種情況中大多縱行肌纖維缺乏而環(huán)狀肌相對(duì)正常，既往曾有人認(rèn)為其機(jī)制與巨腸癥相似，而目前大多數(shù)人認(rèn)為二者機(jī)制并不相同。

膀胱功能障礙導(dǎo)致尿路梗阻的原因大多為神經(jīng)源性，可因先天性肌肉發(fā)育不全或脊髓功能障礙等引起。后天性常見于糖尿病、腦血管病變、多發(fā)性硬化癥或帕金森病等。由解剖性病變?cè)斐奢斈蚬鼙诓∽儼ㄑ装Y、腫瘤等所造成的狹窄。尿路以外造成梗阻常因生殖系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)，以及血管或后腹膜其他病變引起。前列腺肥大或腫瘤常是男性發(fā)病的原因。女性則很多因子宮、卵巢等病變引起?？寺∈喜』蛭改c其他腫瘤可以壓迫輸尿管而導(dǎo)致梗阻。腹膜后病變可因炎癥、腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移等）引起。

臨床表現(xiàn)

1.疼痛

典型的表現(xiàn)為腎絞痛，可以是持續(xù)性但常陣發(fā)性加劇并向會(huì)陰部放射。但在慢性逐漸產(chǎn)生的梗阻性腎病患者，有時(shí)疼痛不一定很突出，偶然僅表現(xiàn)為腰酸不適等。腎臟體積在急性原因引起的梗阻性腎病可以明顯腫大，但慢性者則因?yàn)橛胁簧倮w維組織增生者，體積則不一定增大，不少病例病側(cè)腎臟反而萎縮。

2.排尿障礙

雙側(cè)完全性梗阻可以造成無尿，但大部分本病患者梗阻并不十分完全，因此多呈多尿。在繼續(xù)發(fā)作的病例有時(shí)可呈現(xiàn)在發(fā)作時(shí)可以無尿，發(fā)作間期多尿表現(xiàn)。在感染原因所致梗阻病例，可能出現(xiàn)膀胱刺激癥狀。由膀胱頸部阻塞引起者（例如前列腺肥大）則可有尿潴留表現(xiàn)。

3.高血壓

相當(dāng)常見，其機(jī)制可因腎小管腔內(nèi)壓過高，或間質(zhì)壓過高等促使腎素分泌過多；也可以因腎對(duì)水、鈉調(diào)節(jié)機(jī)制障礙，導(dǎo)致水、鈉潴留而發(fā)生高血壓。一般由單側(cè)腎臟病變導(dǎo)致本病而發(fā)生的高血壓以腎素依賴型為多，雙側(cè)病變引起者則水鈉依賴型為多數(shù)。梗阻解除后高血壓一般可以好轉(zhuǎn)。但如果病變時(shí)間已較長，則高血壓有時(shí)可持續(xù)相當(dāng)長時(shí)間。

4.紅細(xì)胞增多癥

主要由于腎盂積水刺激促紅細(xì)胞生成激素分泌過多而致。在外科手術(shù)糾正梗阻后過高的血細(xì)胞壓積可以下降。但臨床上真正出現(xiàn)典型本癥者并不一定很多。

5.酸中毒

主要因?yàn)橛绊懩I小管對(duì)H 的分泌而致。部分病例可合并有血鉀過高。

檢查

1.尿常規(guī)

尿常規(guī)中依病因不同也可不同。大多數(shù)病例有蛋白尿，但為量一般不多。紅、白細(xì)胞?？捎^察到。由結(jié)石腫瘤等引起者，血細(xì)胞可以甚多，有時(shí)有肉眼血尿、合并感染則可有較多白細(xì)胞。腎乳頭壞死引起者，尿中不僅可有較多紅細(xì)胞，也多伴有較多白細(xì)胞。此時(shí)典型的尿液色呈“洗肉水”樣，紅紗布濾過后可看到壞死組織。管型檢查常可提示病因，例如由磺胺藥，尿酸等引起，其特殊結(jié)晶可附在管型上。合并感染者的病例，其尿pH常升高，如果pH值在7.5以上者大多提示梗阻時(shí)間已久，且病變已較慢性。

2.B超檢查

除可測(cè)得腎臟大小外，還可探得腎盂積水情況，不少結(jié)石也可探得。如果檢查中發(fā)現(xiàn)排尿后膀胱內(nèi)潴尿仍然很多，則提示有前列腺肥大、腫瘤或者神經(jīng)源性造成。

3.腹部X線平片

可以探測(cè)出陽性尿路結(jié)石，由結(jié)核桿菌引起者則可在腹腔內(nèi)及腎區(qū)見到鈣化灶，同時(shí)也可大致觀察到腎臟大小。CT除可測(cè)得腎臟大小以外，還可檢出有否集合管系統(tǒng)擴(kuò)張的情況。特點(diǎn)是如果由腫瘤（腎內(nèi)或腎外）、腹腔后病變等引起者，則對(duì)確診更為重要。少部分特殊病例需行逆行輸尿管造影。部分急性梗阻病例經(jīng)靜脈腎盂造影后可以幫助明確病因。

診斷

尿常規(guī)、超聲、X線檢查常不僅可以確立診斷，還可明確病因。

治療

治療根據(jù)病因而定，結(jié)石可用震波碎石方法而去除，一般對(duì)結(jié)石7～15mm大小者較有效。在輸尿管中下段結(jié)石經(jīng)保守治療（飲水、中藥等）后仍無效者應(yīng)采用在膀胱鏡下逆行取石方法，有時(shí)結(jié)石影響腎功能或用上法不能成功者則需外科手術(shù)去除。常常需要同時(shí)使用抗生素，不少梗阻性腎病梗阻并不完全，但因繼發(fā)感染造成水腫，炎癥分泌物阻塞等可以使梗阻變得更明顯，經(jīng)抗生素使用后，梗阻可以明顯好轉(zhuǎn)，但使用劑量及選擇用藥需依據(jù)培養(yǎng)及腎功能情況而加以調(diào)整。由腫瘤等原因引起者需應(yīng)用化療或外科手術(shù)處理。梗阻后所出現(xiàn)的多尿等造成水、電解質(zhì)等紊亂應(yīng)及時(shí)予以糾正。