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子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤之一，臨床以子宮異常出血、腹部包塊、腹痛、白帶增多、不孕等為常見癥狀。西醫(yī)治療一般采取激素或手術(shù)療法。對于一些不符合手術(shù)指征，或身體不能耐受手術(shù)，或不情愿進(jìn)行手術(shù)的患者來說，采用中醫(yī)藥治療來改善臨床癥狀，消瘤縮宮不失為是一種可靠有效的方法。但是在臨床實(shí)踐當(dāng)中，中醫(yī)藥治療子宮肌瘤仍有不少疑竇需要求解，下面僅略作拋磚引玉之辭，以求達(dá)于賢明。 一問：“子宮肌瘤”中醫(yī)文獻(xiàn)記載并無其病名，中醫(yī)是怎么認(rèn)識這種腹內(nèi)包塊疾病的呢？對于其發(fā)病機(jī)制中醫(yī)又是如何認(rèn)識的？ 答：“子宮肌瘤”中醫(yī)雖無其病名記載，但其癥狀描述類似于中醫(yī)的“癥”。中醫(yī)認(rèn)為“癥”與衃血蓄留有關(guān)，多由經(jīng)行產(chǎn)后，胞絡(luò)空虛，風(fēng)冷寒邪，乘虛內(nèi)侵；或飲食起居不慎，七情不調(diào)等致使氣血運(yùn)行不暢，滯留沖任，凝于胞宮日久成癥。如在《靈樞·水脹》就記述了其形成和特點(diǎn)“石瘕生于胞中，寒氣客于子門，子門閉塞，氣不得通，惡血當(dāng)瀉不瀉，衃以留止，日以益大，狀如懷子，月事不以時(shí)下，皆生于女子，可導(dǎo)而下?！薄缎ＷD人良方》指出風(fēng)冷寒邪滯瘀之理，“婦人腹中瘀血者，由月經(jīng)閉積或產(chǎn)后瘀血未凈或風(fēng)寒滯瘀，久而不消則為積聚癥瘕矣?！薄鹅`樞·百病始生》則指出亦有水濕內(nèi)盛聚而成痰，痰凝血瘀久結(jié)成癥者，其言曰：“汁沫與血相摶，則并合凝聚不得散而積成矣”，而《婦科玉尺》則強(qiáng)調(diào)情志失調(diào)與發(fā)病的關(guān)系。 肌瘤多發(fā)生在分娩及人工流產(chǎn)后，腎虛沖任虧損，血海調(diào)運(yùn)失常，滯積胞中，日月積聚，久而成癥，其與肝郁血滯、痰濕蘊(yùn)阻等亦關(guān)系密切。總之，歷代多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為“瘀血內(nèi)?！笔潜静“l(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)，一有所逆，而留滯日積，漸以成癥。 二問：中醫(yī)藥治療子宮肌瘤給患者帶來了新希望，那么中醫(yī)藥治療的適應(yīng)證是什么呢？ 答：中醫(yī)藥治療子宮肌瘤，原則上除瘤體過大(子宮體超過2~5個(gè)月妊娠大小，單個(gè)瘤體在5厘米以上)或有明顯壓迫癥狀，黏膜下肌瘤出血壞死、感染伴嚴(yán)重貧血者，合并其他嚴(yán)重疾病等不宜采用，其余均可考慮中醫(yī)藥治療。但從臨床來看，中醫(yī)藥治療子宮肌瘤以壁間肌瘤效果較好，且以單個(gè)肌瘤瘤體在4厘米以下者效果較佳，因肌瘤直徑大于4厘米以上易發(fā)生變性，藥物治療不敏感，故肌瘤愈大取效愈難。而對于出血量多、勢急、癥狀嚴(yán)重的黏膜下子宮肌瘤效果不甚理想。因此，為了揚(yáng)長避短，正確選擇中醫(yī)藥治療的適應(yīng)證非常必要。 三問：中醫(yī)治療子宮肌瘤的著眼點(diǎn)是什么？ 答：子宮肌瘤的關(guān)鍵病機(jī)是瘀血內(nèi)停，故治療上一是要針對主要病機(jī)，立足局部，面向整體，用活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)的方藥來消瘤縮宮；二是要兼顧他證，把握整體，突出局部，固護(hù)元?dú)?，養(yǎng)正以消瘤。如《素問·至真要大論》提出“堅(jiān)者消之，客者除之，結(jié)者散之，留者攻之”之法，為后世癥積治療垂范，即采用活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、破積消癥為主，輔以溫通氣血、消補(bǔ)結(jié)合、清熱化瘀、益氣養(yǎng)陰等法綜合治療。臨床治療上多按經(jīng)期、非經(jīng)期分別論治，即經(jīng)期注重化瘀止血，非經(jīng)期則以活血消癥為主。以血瘀為重者，當(dāng)破血化瘀，兼理氣行滯；痰瘀膠結(jié)者，當(dāng)導(dǎo)痰消積，軟堅(jiān)散結(jié)，活血化瘀；兼寒者，溫經(jīng)散寒；兼熱者，養(yǎng)陰清熱。因子宮肌瘤常兼崩漏發(fā)生，日久則傷陰失血耗氣，若不及時(shí)調(diào)治，不僅耗傷正氣，且會使病情日趨復(fù)雜出現(xiàn)因果交織的各種證象，因此在化瘀消癥的同時(shí)施以標(biāo)本同治、攻補(bǔ)兼施之法，以期迅速控制病程，減少疾患。此外應(yīng)遵《內(nèi)經(jīng)》“大積大聚，衰其大半而止”之旨，勿攻伐太過傷其血?dú)?，另因此病系日久成癥，為頑固之疾，應(yīng)徐圖緩攻，待以時(shí)日，如古人訓(xùn)示“當(dāng)以歲月求之”。 四問：子宮肌瘤多見于30~50歲婦女，其所涉及年齡范圍較大，對于不同年齡的婦女，中醫(yī)治法有何不同？ 答：青壯年婦女，由于其氣血尚充盛，沖任二脈未衰，以實(shí)證為多，或有生育要求者，治療應(yīng)以活血化瘀、軟堅(jiān)消癥為主，力爭在證型未轉(zhuǎn)成虛實(shí)夾雜之前成功消瘤縮宮，若其已成虛虛實(shí)實(shí)之證，則宜宗“養(yǎng)正積自除”之旨，扶正以消瘤。而對更年期婦女來說，此時(shí)其癥積胞中，水虧火旺，陰陽失調(diào)，沖任二脈不能相資，治療應(yīng)本“五旬經(jīng)水未斷者，應(yīng)斷其經(jīng)水，癥積自潰”的原則，立足于更年期整體情況而攻補(bǔ)兼施，促使肌瘤自消，如使用寒水石、夏枯草、生牡蠣等以平肝清熱、消瘤斷經(jīng)，經(jīng)水一斷，瘤體失去氣血供養(yǎng)則自縮。 五問：子宮肌瘤病在沖任二脈，世醫(yī)卻求之于五臟之肝、脾、腎，于沖任少有問津，這是何理？ 答：沖任所屬為奇經(jīng)八脈，其不與五臟六腑直接相通，而是通過十二正經(jīng)與五臟六腑相維系，故有云“沖任二脈隸屬于肝腎”，世醫(yī)亦云“治肝脾腎即有調(diào)沖任之意”。然若沖任二脈受邪氣搏結(jié)較小，但疏調(diào)肝脾腎三臟即可化通沖任之滯，此為其常；若沖任邪氣積聚既久，瘀血內(nèi)著，痰與瘀結(jié)，如丹溪言“痰夾瘀血，遂成巢窠”，此若但調(diào)肝脾腎，則效微矣。故久病癥積，沖任皆傷，其治宜宗葉天士之言，謂：“奇脈之結(jié)實(shí)者，古人必用苦辛和芳香，以通脈絡(luò)；其虛者，必辛甘溫補(bǔ)，佐以流行脈絡(luò)，務(wù)在氣血調(diào)和，病必痊愈?！庇煱Y積，須謹(jǐn)察沖任邪氣之虛實(shí)結(jié)散，或曲線祛邪，或直攻巢窠，俟壅滯一除，任通沖盛，則氣血周流自無遮攔，肝脾腎之泉源亦流之遠(yuǎn)矣。 六問：經(jīng)期如何處理消癥與止血的關(guān)系？ 答：經(jīng)期血海由盈滿而空虛，沖任氣血變化急劇，血室開放而有大量瘀滯敗濁排出體外，此本為消癥排瘀之佳機(jī)，此時(shí)若施以活血化瘀之品可因勢利導(dǎo)而排舊布新，瘀血出盡則血可自止。然因癥積影響，新血受郁伏之熱而不得歸經(jīng)，其出血量大而時(shí)長，并以瘀、熱、虛為主，易耗傷正氣，變生他證。此時(shí)為防失血之弊，又宜酌加化瘀止血之品以止血，如蒲黃、茜草、三七之類。臨床觀察，有些患者行經(jīng)長達(dá)半月之久，若因懼用活血化瘀藥，而停用消癥之品過久，反而會影響療效。所以在經(jīng)期仍可繼續(xù)使用活血化瘀之法，在養(yǎng)血止血之時(shí)，佐以化瘀消癥之品，既需防出血致氣餒神敗，又要防“離經(jīng)之血”殘留為患，注意做到“止血不留瘀，消癥不動血”即可。 七問：治療子宮肌瘤用藥，溫涼該怎么取舍？ 答：世醫(yī)治癥積多服膺于《靈樞·水脹》之言，認(rèn)為癥積病因以寒為主。血得寒則凝，得溫則行，治療選取辛溫藥物能開、能散、能行，有利于癥積消散，于病有所益處，然世醫(yī)只知其一，未曉其二。沖任原本清靜之地，邪氣深伏血分，氣血受郁熱之煎熬，則如葉天士所言：“入血則恐耗血動血”。癥積之瘀、熱、虛因果轉(zhuǎn)化交相錯雜而病益篤，治療上應(yīng)急遵葉氏之言“直須涼血散血”，如吳鞠通說：“地黃去積聚而養(yǎng)陰。”此涼血養(yǎng)陰之品亦有散血消癥之功。然若純用養(yǎng)陰之劑，則恐閉塞生機(jī)，因此治療宜采用溫涼并進(jìn)，以溫為主之法，蓋此亦即張景岳所言之“從陰陽中兩相求之”之法。至其用藥，則宜多取陰中寓陽、陽中寓陰之品，以達(dá)一藥多用、多藥力專之效，如夏枯草、山慈菇等，其味苦性辛而寒，苦寒雖為陰，而辛為陽，辛以開郁散結(jié)，苦寒直瀉相火，此既消有形之瘀結(jié)，又可兼顧無形之氣分，兩相為用，實(shí)宜多取之。 八問：消癥治療時(shí)該如何選取活血化瘀藥？ 答：癥積治療當(dāng)中，活血化瘀藥的選取于方至為重要。其病未久，瘀結(jié)未甚，正氣奈攻伐者，可直選三棱、莪術(shù)等品，因《醫(yī)學(xué)忠中參西錄》中指出“三棱、莪術(shù)，性皆微溫，為化瘀血之要藥，以治男子痃癖，女子癥瘕，月閉不通，性非猛烈而建功甚速?！庇终f“若論耗散氣血，香附尤甚于三棱、莪術(shù)，若論消磨癥瘕，十倍香附亦不及三棱、莪術(shù)?！庇纱丝梢娙?、莪術(shù)之效，若佐以當(dāng)歸、丹參等小劑以養(yǎng)血活血，則其功可收。而對于久病入絡(luò)者，僅以三棱、莪術(shù)等草木金石之品難以通幽消積，此時(shí)宜加入咸寒走竄之蟲類藥。蟲類藥以其蠕動之性，飛靈走竄，具搜剔絡(luò)中瘀血、化瘀消癥之功，故尤在涇謂“蟲以動其瘀”。蟲類藥的選擇，張錫純把水蛭視為攻邪不傷正為上品?！吧w血既離經(jīng)，與正氣全不相屬，投之輕藥，則拒而不納；藥過峻，又轉(zhuǎn)能傷未敗之血，故治之極難。水蛭最善食人血，而性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅(jiān)積易破，借其力以消既久之滯，自有利而無害也?！倍鴮τ谙x類藥的服法，以小量粉末長期服之為佳，一則以其氣味古怪恐損胃氣，二則為末服用更易吸收，長期堅(jiān)持能消癥于無形之中。 九問：在癥積治療歷程當(dāng)中，該如何對待病程中的因果轉(zhuǎn)化和兼證的治療？ 答：子宮肌瘤因瘀停沖任，滯阻胞中，新血不得歸經(jīng)，致月經(jīng)過多，或崩或漏，失血日久，則傷陰耗氣，虛火內(nèi)生，血行失常；氣虛不攝血，出血益甚；陰虛內(nèi)熱，消灼津液，反復(fù)致瘀，瘀滯日益堅(jiān)結(jié)，如此則因果交織，惡性循環(huán)，形成沉疴痼疾難治之證，使治療顧此失彼，不能完璧。因此醫(yī)者必須根據(jù)病情采取“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”之法，急性情況如血崩應(yīng)快速截?cái)啵渌孀C依次分層扭轉(zhuǎn)，并及時(shí)根據(jù)病勢采取“先證而治”的方法，防患于未然，在消癥與止血的權(quán)衡下，盡早打破惡性循環(huán)的怪圈。此外，由于子宮肌瘤病程較長，瘀血凝結(jié)日久，病邪初起，正氣較強(qiáng)，邪氣輕淺，宜用攻破；中期受病漸久，邪氣較深，正氣已見餒弱之勢，宜攻補(bǔ)兼施；晚期癥積既久，邪氣侵凌，正氣消殘，宜以扶正為主，待正復(fù)再圖攻伐之舉。 (劉簽興 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 李曉潔 北京朝陽崔各莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心) |
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