31歲男性，患有先天性心臟病，兒時(shí)曾接受手術(shù)，因慢跑時(shí)出現(xiàn)心悸就診于急診科。既往曾有類似發(fā)作，但通常很短暫。這次發(fā)作持續(xù)了2個(gè)小時(shí)，因此前來就診。就診時(shí)心率為270bpm。其余身體檢查無特殊。幾分鐘后，心率突然減慢至140bpm，查心電圖如ECG114B。

問題：心動(dòng)過速的病因是什么？還有哪些其他異常？ECG114B的心律失常機(jī)制是什么？

診斷：ECG114A——心房撲動(dòng)1∶1下傳，QRS波和T波電交替。

解析：

ECG114A——顯示節(jié)律規(guī)整，心率為280bpm，QRS波群前后未見P波，QRS波群時(shí)限延長(zhǎng)（0.12秒），電軸右偏， 90°到 180°之間（I導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下，aVF導(dǎo)聯(lián)主波向上）。QRS波群形態(tài)異常，V1導(dǎo)聯(lián)高R波（←），V5-V6呈rS型（→）。形態(tài)類似右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB），但不典型。綜上，這是一個(gè)寬QRS波心動(dòng)過速。未見明顯的心房活動(dòng)。有兩種可能節(jié)律：心房撲動(dòng)1∶1下傳或室性心動(dòng)過速（這種心室率下常稱為心室撲動(dòng)）。先天性心臟病的病史對(duì)鑒別沒有幫助。QRS幅度（↓↑）逐搏變化，這被稱為電交替或QRS波交替。T波也有逐搏變化（▲▼），稱T波交替。QRS波和T波電交替的存在支持這是室上速即房撲1∶1下傳。室性心動(dòng)過速可能出現(xiàn)電交替，但很少見。在右室流出道室速或分支室速中可能會(huì)出現(xiàn)，后者為一種折返環(huán)涉及束支（最常見的是左后分支）的室速。QRS波群形態(tài)不符合典型右心室流出道室速（左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)、電軸正常）。電軸右偏 RBBB形態(tài)提示可能為左前分支室速，但分支室速心室率通常沒有這么快。因此，最可能的診斷是心房撲動(dòng)，合并先天性心臟病導(dǎo)致QRS波群形態(tài)有改變，即存在右心室肥厚。

快速心室率的心房撲動(dòng)出現(xiàn)QRS波和T波電交替是鈣離子內(nèi)流逐搏變化的結(jié)果，這也可能發(fā)生于任何快速室上性心動(dòng)過速，包括房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）或房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）合并預(yù)激綜合征。在擴(kuò)張型心肌病、失代償性心力衰竭或急性心肌梗死中也可見到相同的電交替。心包填塞時(shí)也可以看到，心臟在充滿積液的心包中搏動(dòng)，從而產(chǎn)生擺動(dòng)效應(yīng)。出現(xiàn)QRS波和T波交替，P波也可能出現(xiàn)交替。

診斷：ECG114B——心房撲動(dòng)2∶1下傳，右心室肥厚，電軸右偏。

解析：

ECG114B——與ECG114A來自同一患者，在心室率減慢后獲得。節(jié)律規(guī)整，心率為140bpm。未見P波，但有典型的心房撲動(dòng)波（280bpm），在II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)明顯（▲），V3-V4導(dǎo)聯(lián)也可見（∧）。因此為心房撲動(dòng)2：1下傳。心房率與ECG114A的心室率相同，證實(shí)ECG114A為心房撲動(dòng)1∶1下傳。

QRS波群時(shí)限正常（0.08秒），電軸右偏，在 90°和 180°之間（I導(dǎo)聯(lián)QRS為負(fù)，aVF導(dǎo)聯(lián)為正）。QT/QTc間期正常（280/430ms），V1導(dǎo)聯(lián)（←）高R波，V5-V6（→）導(dǎo)聯(lián)深S波，S/R比＞1。V1導(dǎo)聯(lián)高R波和V5-V6導(dǎo)聯(lián)深S波為右心室肥厚的特征，也是電軸右偏的原因。不清楚該患者有哪種先天性心臟病，但肯定與右心室容積或壓力負(fù)荷有關(guān)，其最可能是左向右分流引起的。