心電圖是重要的心臟檢查方法之一,對(duì)于心律失常、冠心病、洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂等疾病的診斷有很大價(jià)值。本刊特邀著名心電生理學(xué)專家、北京大學(xué)人民醫(yī)院郭繼鴻、許原教授組織撰寫了“心電圖解讀”講座,對(duì)心電原理、讀圖方法及典型心電圖進(jìn)行詮釋,圖文并茂,易于辨認(rèn)和理解,希望對(duì)廣大讀者的臨床診斷工作有所幫助。

心室撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱室撲) 和心室顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱室顫) 是最嚴(yán)重的心律失常,是心臟性猝死的主要原因。心臟病導(dǎo)致的死亡50 %以上死于院外,其中至少有80 %的院外猝死是由室顫引起的,男性多于女性,超過45歲者猝死率明顯增加,多發(fā)于器質(zhì)性心臟病患者,少部分室顫患者經(jīng)全面檢查后未發(fā)現(xiàn)心臟器質(zhì)性病變,稱為特發(fā)性室顫。

1 　心室撲動(dòng)

1. 1 　概述　

心室撲動(dòng)是介于室性心動(dòng)過速與室顫之間的心律紊亂,為極快而規(guī)則的心室收縮,心電圖表現(xiàn)為連續(xù)而勻齊的、形態(tài)規(guī)則、振幅相等的心室波動(dòng),在心電圖上無法分辨QRS 波群及ST 段和T 波(圖1) 。每個(gè)撲動(dòng)波由圓鈍的上升段和下降段組成,形態(tài)似正弦波,形態(tài)和幅度基本相似,頻率約為180250 次/ 分(bpm) 。心室撲動(dòng)常常是一個(gè)短時(shí)間的過渡階段,極少數(shù)可發(fā)作終止而恢復(fù)原來的自身心律,大部分迅速蛻變?yōu)槭翌潯?/span>

1. 2 　診斷標(biāo)準(zhǔn)　

診斷標(biāo)準(zhǔn)主要為: ①Q(mào)RS 波與ST —T 波不能區(qū)分,代之以規(guī)則的、振幅相等的連續(xù)正弦波; ②頻率約為150250bpm。

1. 3 　鑒別診斷

1. 3. 1 　與室上性快速心律失常伴預(yù)激的鑒別　

室上性快速心律失常(特別是室上速) 伴預(yù)激與室速的鑒別有時(shí)很困難,因?yàn)閮烧咝氖壹?dòng)的初始向量與正常不同。室上速伴預(yù)激時(shí),P 波/ QRS 波的比例是1∶1 ,如果在心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)出現(xiàn)房室分離(特別是心房率低于心室率) 、室上性奪獲或室性融合波,則是室速的有力證據(jù)。必要時(shí)需與以往的心電圖進(jìn)行比較,室上速伴預(yù)激時(shí),其竇性心律心電圖往往也表現(xiàn)出預(yù)激綜合征的特征。

1. 3. 2 　與逆向型房室折返性心動(dòng)過速的鑒別　

逆向型房室折返性心動(dòng)過速也表現(xiàn)為寬QRS 波心動(dòng)過速,其發(fā)作常呈陣發(fā)性,發(fā)作時(shí)其QRS 波群與非心動(dòng)過速時(shí)的QRS 波群相似。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí),QRS 波群勻齊,P 波/ QRS 波群呈1∶1 的關(guān)系,且RP′> P′R。室速發(fā)作時(shí),QRS 波群可有輕度不齊,且房室激動(dòng)常呈分離狀態(tài),即心室率快于心房率。如果出現(xiàn)室上性奪獲或室性融合波,則更支持室速的診斷。

2 　心室顫動(dòng)

2. 1 　概述　

心室顫動(dòng)是更快速的、連續(xù)的、不規(guī)則但振幅較小的、不同步的心室收縮,其頻率約為250～500bpm ,在心電圖表現(xiàn)為QRS 波與T 波完全消失,代之以形態(tài)不同、大小各異、極不規(guī)則的顫動(dòng)波。與心室撲動(dòng)相比,顫動(dòng)波振幅和形態(tài)變化較大。在心室顫動(dòng)剛開始時(shí),顫動(dòng)波振幅較大,大于0. 5mV ,稱之為“粗大型心室顫動(dòng)”(圖2) ;隨著心室肌功能的進(jìn)一步損害,尤其是顫動(dòng)波的幅度降低,顫動(dòng)波振幅小于0. 5mV ,稱為“細(xì)小型心室顫動(dòng)”(圖3) 。鑒別粗顫和細(xì)顫很有意義,粗顫的患者很容易除顫成功。

2. 2 　診斷標(biāo)準(zhǔn)　

診斷標(biāo)準(zhǔn)主要為: ①Q(mào)RS 波與T 波完全消失,代之以形態(tài)不同、大小各異、極不規(guī)則的f波; ②f 波的頻率約為250500bpm。

2. 3 　警惕室顫發(fā)作的先兆心電圖表現(xiàn)

2. 3. 1 　心率變化　

一般指由慢變快,特別是在猝死發(fā)生前1 個(gè)小時(shí)出現(xiàn)靜息情況下心率由慢變快。

2. 3. 2 　復(fù)雜性室性早搏　

在猝死前1 小時(shí)復(fù)雜室性早搏的頻率和數(shù)目增加,尤其急性心肌梗死后室性早搏每分鐘≥5 個(gè),或出現(xiàn)多形性、成對(duì)或成串室性早搏,室性早搏的R 波落在前一個(gè)竇性激動(dòng)的T 波上(R- on - T) 。

2. 3. 3 　室性心動(dòng)過速　

部分室速患者可以最終演變?yōu)槭?/span>顫,如室速的頻率超過180bpm ,R- on - T誘發(fā)的室速,多形性室速,持續(xù)時(shí)間超過30 秒或伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速。

2. 3. 4 　ST段抬高和QT間期延長　

ST 段抬高和(或) QT間期延長患者是室顫的高危人群。如Brugada 綜合征患者的心電圖V1 呈右束支阻滯圖形,V13導(dǎo)聯(lián)ST 段呈馬鞍形或弓背形持續(xù)抬高;變異型心絞痛發(fā)作時(shí),冠狀

動(dòng)脈痙攣引起冠狀動(dòng)脈血流阻斷,ST 段明顯抬高、出現(xiàn)ST 段或T 波電交替后易誘發(fā)室顫;先天性QT 間期延長綜合征患者易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速,最終死于室顫。

3 　結(jié)語

室顫發(fā)作時(shí)心室失去有效收縮,患者很快出現(xiàn)腦缺氧、意識(shí)喪失、呼吸停止死亡,室顫持續(xù)4～6 分鐘,引起不可逆的大腦損害,8 分鐘內(nèi)若缺乏生命支持治療措施,復(fù)蘇和長時(shí)間存活幾乎不可能。因此,認(rèn)清室撲和室顫的心電圖表現(xiàn),及時(shí)做出診斷和電復(fù)律治療,是所有醫(yī)護(hù)人員必備的常識(shí)。