健康中國，泌尿先行。在數(shù)代泌尿人的共同努力下，40年間我國泌尿外科事業(yè)高速發(fā)展，泌尿系統(tǒng)疾病診療理念、手術(shù)技術(shù)、基礎(chǔ)科研、學術(shù)交流等多方面已經(jīng)取得長足進步。前列腺癌作為泌尿外科診療中的重點和難點，40年的發(fā)展歷經(jīng)荏苒、方興未艾，度過了一個又一個“十年”的旅程，也取得了一次又一次顯著的進步，而下一個“十年”也已大幕拉起！

在此背景下，《中國醫(yī)學論壇報》舉辦《健康中國泌尿行·前列腺癌新十年》系列訪談欄目，全面覆蓋領(lǐng)域內(nèi)院級管理者、學科帶頭人、臨床專家以及藥學專家，揭示前列腺癌臨床診療困境、解析前沿技術(shù)理念、探尋下一個十年的高速發(fā)展路徑。本期邀請到北京大學第三醫(yī)院馬潞林教授、劉承教授和首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院崔昕教授圍繞前列腺癌學科發(fā)展、診療水平提高以及藥物創(chuàng)新等熱點話題暢談前列腺癌新十年。

高質(zhì)量研究的開展與國家整體戰(zhàn)略、經(jīng)濟水平、科技基礎(chǔ)息息相關(guān)。高質(zhì)量研究是一項系統(tǒng)工程，最終目的是提高患者生存率。在研究類型方面，需開展前瞻性研究；在研究診斷方面，需提高相關(guān)輔助科室診療水平；在研究數(shù)據(jù)方面，需建立疾病相關(guān)的數(shù)據(jù)庫；在研究隨訪方面，需建立完善的組織隨訪隊伍并開展長期隨訪工作。醫(yī)生主要參與臨床相關(guān)的研究，包括前列腺特異性抗原（PSA）的普及和篩查、統(tǒng)一核磁共振檢查的判讀標準以準確診斷前列腺癌、提高或設(shè)立前列腺癌病理?？漆t(yī)生、融合影像學提高穿刺活檢的早期診斷率、加大臨床設(shè)備的經(jīng)費投入等。

為了實現(xiàn)前列腺癌整體診療水平的提高，人才培養(yǎng)和人才梯隊建設(shè)是重中之重。馬潞林教授分享到：“實驗室方面可以設(shè)立專門做基礎(chǔ)研究的助理研究員，管理實驗室日常工作的同時可以帶教研究生；臨床方面對于學生應因材施教，善于發(fā)現(xiàn)熱愛搞科研的人才，根據(jù)臨床中發(fā)現(xiàn)的問題讓學生進一步展開相關(guān)的研究工作”。我國經(jīng)濟水平已和國際接軌，亟需在科研方面加大工作力度，才有望使科研水平處于引領(lǐng)地位?？蒲泄ぷ鞯姆峙鋺械姆攀?，目前我國各級醫(yī)療單位的前列腺癌診療水平仍存在較大的差異，基層醫(yī)院應著重加強臨床診療工作水平。

前列腺癌的全程管理是一項重要工作，其中MDT模式在全程管理中扮演著重要的角色。北京大學第三醫(yī)院開展每周二早晨7:00～8:00及周五上午MDT討論已有十多年歷史。MDT討論集泌尿外科、放射科、化療科、腫瘤放療科、超聲科、病理科等各專家所長，針對患者是否可行手術(shù)治療，術(shù)前和術(shù)后是否需要輔助治療，哪些患者可能是高?；颊?，高?；颊哌M行術(shù)前新輔助治療，或術(shù)后放療、內(nèi)分泌治療或化療等策略展開討論，以此來全面提高前列腺癌患者生存預后。

除此之外，創(chuàng)新藥物對推動學科發(fā)展、改變診療策略、改善患者生存等方面都帶來了積極的影響。以達羅他胺為代表的新型雄激素受體抑制劑與第一代抗雄藥物(比卡魯胺等)相比具有更多的作用位點，效果更好。未來在前列腺癌創(chuàng)新藥物領(lǐng)域仍需不斷探索、提高腫瘤治愈率。

早篩早診，綜合治療是未來新十年前列腺癌領(lǐng)域發(fā)展的重要方向。希望未來前列腺癌的診療水平不斷提高，惠及更多前列腺癌患者！

前列腺癌術(shù)前新輔助治療是針對局部晚期的前列腺癌或前列腺癌體積較大，立即手術(shù)較為困難的患者，在手術(shù)前進行的輔助治療，包括雄激素剝奪治療、抗雄藥物治療或新型內(nèi)分泌藥物治療等，以期降低手術(shù)難度或增加手術(shù)的可行性。目前的研究表明，新輔助治療對前列腺癌的總體生存率的改變效果不顯著，但對于減少腫瘤切緣陽性率與減瘤降期是有一定意義的。有的新輔助治療僅幾個月就可完成，有些則需要更長時間，這是由于患者病情的不同及對新輔助治療的反應程度不同，所以在治療過程中要根據(jù)患者的實際病情來選擇治療方案，并在新輔助治療過程中，需要不斷地去評估患者是否適合做手術(shù)。因為需要新輔助治療的患者往往是局部進展的前列腺癌，所以這部分患者需要評估患者是否手術(shù)中獲益，那么評估的指標則包括PSA、直腸指診及相關(guān)影像學特征等。

隨著對前列腺癌藥物研究的深入，出現(xiàn)了多種雄激素受體抑制劑（ARi），如達羅他胺等，同時我們也借助于精準醫(yī)療，綜合患者的實際情況來選擇適當?shù)乃幬?，比如說去勢抵抗前列腺癌的發(fā)生，在這種情況下需要及時地更換其他藥物。

另外一方面，因為我們知道在藥物去勢的時候有可能會出現(xiàn)去誘導神經(jīng)內(nèi)分泌分化，一旦發(fā)生這種變化，需要及時調(diào)整治療方案如化療等。

非轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌（nmCRPC）指的是臨床上前列腺特異性抗原（PSA）持續(xù)升高且維持去勢狀態(tài)且無轉(zhuǎn)移證據(jù)的前列腺癌患者，nmCRPC的患者的數(shù)量并不太少，實際工作中對其用藥進行具體分析，目前針對nmCRPC的患者，指南認為達羅他胺發(fā)揮了巨大作用，可有效提高前列腺癌患者的無進展生存期。

在接下來的10年，我認為前列腺癌將會往這三大方向上發(fā)展。首先是診斷方面，一是早診斷，在前列腺癌發(fā)生周圍的侵犯和轉(zhuǎn)移之前就把它診斷出來。二是在診斷的過程中，提高穿刺的準確度。其次就是對轉(zhuǎn)移灶的診斷，如何去更早期地發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，這是一個診斷的問題。最后就是精準醫(yī)療的問題，這個階段是從循證醫(yī)學向精準醫(yī)學轉(zhuǎn)變的過程，這個過程前列腺癌患者的獲益是比較明確的，把握患者的疾病狀態(tài)，及時高效地接受醫(yī)生的治療方案。最后也希望在廣大泌尿外科醫(yī)師共同努力下，我們的前列腺癌的患者早發(fā)現(xiàn)早治療，而且獲得更好的生存獲益，同時也感謝《中國醫(yī)學論壇報》在醫(yī)學知識的推廣傳播方面做出的努力。

MDT模式存在已久，它不僅應用于前列腺癌，在其他疾病的治療中也發(fā)揮著重要作用。MDT涉及到外科、腫瘤科、放射科、核醫(yī)學科等多個學科，通過多個學科共同討論，把各個學科的優(yōu)勢發(fā)揮到最大化，并避免副反應的發(fā)生，為前列腺癌患者帶來最大獲益。在前列腺癌的治療中，MDT模式開展了一段時間，已經(jīng)凸顯出它的優(yōu)勢。隨著新型藥物的不斷出現(xiàn)并應用到臨床，相信MDT模式在前列腺癌治療中會有更長足的發(fā)展。

流行病學研究表明，前列腺癌的發(fā)病率逐年上升，已成為泌尿科第一位的惡性腫瘤。與歐美國家相比，我國前列腺癌分期偏晚、總體預后差，因此完善落實早篩早診方案就顯得尤為重要。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，基因檢測的出現(xiàn)，精準治療這一概念的提出，對于患前列腺癌高危風險的人群，真正意義上實現(xiàn)了早篩早診，一經(jīng)確診，便采取積極的治療方案。

新輔助治療尚存在一些爭議，問題在于新輔助治療是否可以延長患者生存期。前些年進行的對比研究表明，新輔助內(nèi)分泌治療可以達到縮瘤、降期的效果，改善患者生活質(zhì)量，但并不能延長患者的總生存期（OS）。隨著新型治療藥物的不斷涌現(xiàn)，對于前列腺癌腫瘤體積過大或者局部晚期，但仍有手術(shù)需求或手術(shù)必要的患者，術(shù)前給予患者3至9個月的新輔助內(nèi)分泌治療實現(xiàn)縮瘤、降期、降低腫瘤負荷的目標，從而讓患者獲得手術(shù)機會。

隨著新型內(nèi)分泌藥物的誕生，逐漸取代了傳統(tǒng)雄激素受體（AR）抑制劑。延緩患者發(fā)展為去勢抵抗性前列腺癌（CRPC）的時間，以達羅他胺為代表的新型內(nèi)分泌藥物在臨床治療上被逐漸推廣。在選擇藥物前患者應完善基因檢測，明確有無耐藥及基因突變，同時還要考慮到幾種內(nèi)分泌藥物之間聯(lián)合及替換方案，進而選擇更優(yōu)治療方案。

對于手術(shù)切緣陽性，周圍淋巴結(jié)侵犯及腫瘤分期大于T3的術(shù)后高危復發(fā)風險患者，術(shù)后對患者進行嚴密的隨訪。初期一個月檢測一次前列腺特異性抗原（PSA），而后三個月到半年檢測PSA，并進行影像學評估，根據(jù)結(jié)果采取積極的新輔助內(nèi)分泌或放射治療，從而控制疾病進展。

未來前列腺癌發(fā)展的三大方向早篩早診、系統(tǒng)性治療、MDT。希望通過業(yè)內(nèi)人士的共同努力，最終實現(xiàn)降低前列腺癌患者死亡率，提高患者生活質(zhì)量的目標。

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