患者男，49歲，既往體健。三月前因排尿困難于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行TURP，術(shù)后病理為前列腺腺癌。我院病理科會(huì)診結(jié)果為：前列腺腺癌，Gleason 4+3?；颊叱跏糚SA為91ng/ml。肛診：前列腺右側(cè)葉質(zhì)硬。行相關(guān)輔助檢查：

（1）強(qiáng)化CT（胸腹盆）：未見(jiàn)轉(zhuǎn)移病灶

（2）ECT：顱骨、左側(cè)肱骨近端、左側(cè)恥骨上支等多骨骼局限性顯像劑增高灶，骨轉(zhuǎn)移不除外。

       給予患者內(nèi)分泌治療，CAB方案（比卡魯胺+戈舍瑞林）。聯(lián)系影像科，對(duì)可疑骨轉(zhuǎn)移部位，強(qiáng)化CT再次調(diào)至骨窗進(jìn)行判讀，未見(jiàn)明顯骨轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。因患者情況特殊，相對(duì)年齡小，骨轉(zhuǎn)移等情況不明確，聯(lián)系核醫(yī)學(xué)科，行PSMA-PET/CT檢查。如果病人證實(shí)為多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，可能的治療方案會(huì)選擇ADT+阿比特龍或化療；若無(wú)多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，則按照高?；蚓植客砥谇傲邢侔┻M(jìn)行治療。   

      PSMA-PET/CT檢查結(jié)果為前列腺電切術(shù)后腫瘤殘留并雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)已有檢查結(jié)果，患者目前為局部晚期前列腺癌，和家屬溝通后，最終方案為內(nèi)分泌治療3月后，根據(jù)復(fù)查結(jié)果制定下一步方案。

PSMA-PET/CT圖片顯示淋巴結(jié)侵犯

      內(nèi)分泌治療3月后，患者復(fù)查PSA 3.2ng/ml。肛診：前列腺右側(cè)葉仍質(zhì)硬。MR平掃示：前列腺電切術(shù)后改變，未見(jiàn)其他異常。膀胱鏡檢查：雙側(cè)管口清，未見(jiàn)頸口受累。遂決定行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)+擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)（經(jīng)腹途徑），手術(shù)由史本康教授、朱耀豐教授完成。術(shù)后病理為：前列腺腺癌，Gleason4+3；切緣陰性，雙側(cè)精囊受侵犯，雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)均受累。病理分期：T3bN1M0。患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后三天出院。囑患者出院后繼續(xù)輔助內(nèi)分泌治療，并建議患者術(shù)后3月根據(jù)尿控恢復(fù)情況行輔助放療。

右側(cè)盆腔擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃后情況

1.局部晚期前列腺癌原發(fā)灶是否需要處理？哪種治療方式更優(yōu)？

       對(duì)于局部晚期前列腺癌，如果患者預(yù)期壽命較長(zhǎng)，原發(fā)灶的處理是有意義的。目前大部分臨床研究表明原發(fā)灶的最大化放療和最大化手術(shù)治療整體上的療效是相當(dāng)?shù)?，效果都明顯優(yōu)于單純ADT治療。但也有部分?jǐn)?shù)據(jù)顯示手術(shù)效果略優(yōu)于傳統(tǒng)放療。本例患者49歲，3個(gè)月新輔助內(nèi)分泌治療后，經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前評(píng)估，進(jìn)行了原發(fā)灶的手術(shù)治療。術(shù)后病理也證實(shí)為切緣陰性，該患者實(shí)現(xiàn)了原發(fā)灶的最大化手術(shù)治療。

2.前列腺癌應(yīng)進(jìn)行哪些影像學(xué)檢查？PSMA-PET/CT有哪些優(yōu)勢(shì)？

       本例患者進(jìn)行了胸腹盆強(qiáng)化CT、ECT骨掃描、前列腺M(fèi)RI以及PSMA-PET/CT等檢查。MRI及CT檢查均未發(fā)現(xiàn)患者有盆腔淋巴結(jié)侵犯，但PSMA-PET/CT發(fā)現(xiàn)了盆腔淋巴結(jié)受累，術(shù)后病理也證實(shí)這一結(jié)論，充分顯示了PSMA-PET/CT在發(fā)現(xiàn)前列腺癌微小轉(zhuǎn)移灶中的優(yōu)勢(shì)。ECT發(fā)現(xiàn)可疑的骨轉(zhuǎn)移，但通過(guò)CT以及PSMA-PET/CT檢查后，并未發(fā)現(xiàn)患者骨轉(zhuǎn)移證據(jù)。因此如果條件允許，PSMA-PET/CT檢查評(píng)估患者全身轉(zhuǎn)移情況還是有意義的。此外在大批生化復(fù)發(fā)的病人中，PSMA-PET/CT也顯示了其巨大優(yōu)勢(shì)。

3.關(guān)于淋巴結(jié)清掃范圍問(wèn)題，哪些病人適合擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃利與弊的問(wèn)題。

       指南推薦在高危病人以及中危但淋巴結(jié)侵犯風(fēng)險(xiǎn)高的病人中進(jìn)行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)。目前前列腺癌擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的范圍包括：髂內(nèi)、髂外、閉孔。對(duì)于淋巴結(jié)清掃的腫瘤控制作用目前是有爭(zhēng)議的，尤其是巴西的一項(xiàng)RCT研究并未發(fā)現(xiàn)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的腫瘤控制獲益。但是毋庸置疑的是，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)于明確腫瘤分期是有重要意義的。當(dāng)然擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)也有其缺點(diǎn)，包括術(shù)后并發(fā)癥增多，術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)。本例患者行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，清掃至髂總水平。術(shù)后盆腔引流量在400ml以上，但并未有相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生，患者帶盆腔引流管出院，待引流減少后拔管即可。

4.術(shù)后輔助治療的問(wèn)題。術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療、輔助放療的指征有哪些？

       術(shù)后淋巴結(jié)陽(yáng)性是輔助內(nèi)分泌治療的絕對(duì)適應(yīng)癥，有RCT數(shù)據(jù)表明淋巴結(jié)陽(yáng)性患者術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療明顯獲益。因此歐洲指南、NCCN指南對(duì)淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者均推薦術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療。對(duì)于高危以及局部晚期的患者，術(shù)后輔助放療也是指南所推薦的。本例患者術(shù)后病理為淋巴結(jié)陽(yáng)性，同時(shí)有精囊侵犯，并且患者年齡相對(duì)較小，所以術(shù)后輔助治療要積極開(kāi)展，本例患者我們推薦術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療+放療。

5.前列腺電切術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間行前列腺癌根治術(shù)合適？手術(shù)難點(diǎn)有哪些？

       根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，電切術(shù)后至少三個(gè)月行根治手術(shù)比較合適，與前列腺穿刺不同，電切術(shù)后若早期行根治術(shù)，前列腺周?chē)[粘連較嚴(yán)重。電切術(shù)后手術(shù)的主要難點(diǎn)是頸口的處理，電切術(shù)后的頸口變異較大，術(shù)前可行膀胱鏡檢查，做到心中有數(shù)。術(shù)中不應(yīng)過(guò)分追求櫻桃小口，充分打開(kāi)前壁，同時(shí)注意保護(hù)好輸尿管口。本例患者前列腺中葉仍有輕微突出，若不注意，容易出現(xiàn)切緣陽(yáng)性。

切開(kāi)膀胱前壁后處理頸口（稍突出的中葉）

首席專家史本康教授

泌尿外科：前列腺穿刺活檢、前列腺癌根治手術(shù)、前列腺癌綜合治療等

影像科：前列腺M(fèi)RI診斷

放療科：姑息性放療、根治性放療及術(shù)后輔助放療

化療科：前列腺癌化療

病理科：病理診斷

核醫(yī)學(xué)科：骨掃描，PSMAPET-CT

檢驗(yàn)科：PHI（P2PSA），PSA

（1）手術(shù)團(tuán)隊(duì)開(kāi)展基于盆腔解剖的改良腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，使手術(shù)更加精確，大大減少術(shù)后尿失禁等并發(fā)癥的發(fā)生。

（2）穿刺團(tuán)隊(duì)開(kāi)展MRI融合前列腺靶向穿刺活檢術(shù)，實(shí)現(xiàn)前列腺癌的精準(zhǔn)穿刺。

（3）核醫(yī)學(xué)科李昕教授開(kāi)展前列腺癌的PSMA PET-CT檢查，幫助前列腺癌的精準(zhǔn)診斷，準(zhǔn)確分期。

（4）與檢驗(yàn)科共同開(kāi)展前列腺健康指數(shù)PHI的檢測(cè)，助力前列腺癌早期診斷，避免不必要穿刺。

（5）參加并開(kāi)展一系列臨床試驗(yàn)研究，涵蓋高瘤負(fù)荷激素敏感性轉(zhuǎn)移性前列腺癌、去勢(shì)抵抗前列腺癌等一系列患者人群。使大批晚期病人免費(fèi)獲得了新型藥物，延長(zhǎng)了患者生命。

（6）病理科韓博教授團(tuán)隊(duì)探討國(guó)內(nèi)外前列腺癌病理差異，明確國(guó)內(nèi)高危前列腺癌患者比例更高，需要更加積極的干預(yù)。

（7）腫瘤科前列腺癌團(tuán)隊(duì)開(kāi)展前列腺癌的精準(zhǔn)放化療，充分顯示出多學(xué)科合作的巨大益處。