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【一般資料】 男性，64歲，農(nóng)民 【主訴】 胸憋痛16年，咽部燒灼感5年，加重1月。 【現(xiàn)病史】 患者2000年無明顯誘因出現(xiàn)胸憋，伴左上肢酸困，伴背部放射痛，無咽部緊縮感，無心悸、出汗、氣短，無頭暈、黑朦，無腹痛、腹瀉等，持續(xù)時間不詳，就診于當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院，診斷“急性心肌梗死”，給予“單硝酸異山梨酯片、地爾硫卓”治療。院外日?；顒訜o不適主訴。2016年活動后出現(xiàn)咽部繞灼感，伴左上肢酸困，伴背部放射痛，無其他不適，休息1分鐘緩解，就診于我院心內(nèi)科，診斷“冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛 陳舊性心肌梗死 高血壓3級(極高危組) 胸腺瘤摘除術(shù)后 上腔靜脈置換術(shù)后”，給予“氯吡格雷、單硝酸異山梨酯片、硝苯地平控釋片、辛伐他汀片、坎地沙坦酯片、華法林鈉片、鹽酸地爾硫卓片、葉酸片”治療，行冠脈造影提示冠脈三支病變，并于回旋支置入支架1枚。院外規(guī)律口服藥物。后在醫(yī)師指導(dǎo)下停用氯格雷。1月前快走700米再次出現(xiàn)咽部繞灼感，伴左上肢、肩背部困，伴胸悶，無其他不適主訴，舌下合服“4片硝酸異山梨酯片”，持續(xù)1-2分鐘緩解。此后間斷出現(xiàn)上述癥狀，性質(zhì)同前，多于活動后出現(xiàn)每次持續(xù)1-2分鐘緩解。目前患者無不適主訴。今為求進一步診治入住我院，患者自發(fā)病以來，精神、食欲可，夜間間斷平臥入睡，便秘，小便正常，體重?zé)o明顯改變。高血壓5年，最高200/105mmHg，平日口服“硝地平控釋片30mg,一日1次”，平日血壓控制在120-140/80-90mmHg。發(fā)現(xiàn)血糖高1天，空腹血糖9.7ml/L。慢性咳嗽、咳痰20年，口服“復(fù)方妥英麻黃茶堿片復(fù)方甘草片”。 【既往史】 2000年行“胸腺摘除木、エ上腔靜置換術(shù)”；2015年因“外傷”致左腿骨折，外固定治療。2016年行冠脈支架置入術(shù)。否認(rèn)糖尿病病史;否認(rèn)臟病史，有輸血史，否認(rèn)肝炎史，否認(rèn)結(jié)核病史，無傳染病病史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)食物過史，無藥物過史。 【查體】 T:36.3℃，P:73次/分，R:21次/分，BP:130/82mmHg。一般情況：發(fā)育正常，體型中等，營養(yǎng)良好，自主體位，自己步入病房，正常面容，表情安靜，意識清晰，精神狀態(tài)良好，查體合作。皮膚粘膜：色澤正常，皮膚彈性差，皮膚無濕冷，無皮疹，有色素沉著，無出血點及瘀斑，未見肝掌、蜘蛛痣，無皮下結(jié)節(jié)，無潰瘍，無瘢痕。雙側(cè)頸部、鎖骨上、腋下等淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱：無畸形，頭發(fā)分布均勻，頭發(fā)花白，有色澤，無瘢痕，無腫塊，無壓痛。眼：眼球正常，無眼瞼下垂，眼瞼無水腫，無震顫，雙眼無斜視，結(jié)膜無充血，無翼狀胬肉，鞏膜無黃染，角膜清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，對光反射靈敏。耳：耳廓無畸形，無牽拉痛，外耳道無膿性分泌物，乳突無壓痛。鼻：鼻外形正常，鼻翼無煽動，鼻腔通暢，不伴水樣分泌物，鼻唇溝對稱無壓痛?？谇唬嚎诖郊t，口腔黏膜無潰瘍、皰疹，牙齦無腫脹，無出血，牙齒整齊排列，牙齒無松動，伸舌居中，舌質(zhì)紅潤，舌苔薄，咽不充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，無膿腫。頸部：頸軟無抵抗，頸靜脈無充盈，肝頸靜脈反流征陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部：胸廓外形正常無畸形，胸廓對稱，胸壁靜脈充盈，無皮下氣腫，胸壁無壓痛，雙乳對稱，雙乳頭無凹陷，無乳頭溢液。肺臟：視診：兩側(cè)呼吸運動基本一致，呼吸節(jié)律均勻。觸診：語顫正常，未觸及胸膜摩擦音。叩診：雙肺叩診呈清音。聽診：兩肺呼吸音正常，未聞及干濕性羅音。心臟：視診：心前區(qū)無隆起。觸診：心尖搏動最強點位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無抬舉性搏動。叩診：心界臨界大致正常。聽診：心率73次/分，節(jié)律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。未聞及心包摩擦音。血管：橈動脈：節(jié)律齊，有脈搏短拙，血管緊張度正常。股動脈：動脈搏動正常，節(jié)律不齊，未聞及血管雜音。足背動脈：搏動正常。周圍血管征：無水沖脈，無槍擊聲，無往返雜音。腹部：視診：外形對稱，腹部平坦，可見腹式呼吸，無腹壁靜脈曲張，無腸形及胃腸蠕動波，無色素沉著，無皮疹。觸診：腹軟，腹壁緊張度正常，全腹無壓痛及反跳痛，未觸及腫塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性。叩診：肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音正常，腸鳴音3~5次/分。肛門、直腸、外生殖器未檢查。脊柱生理彎曲存在，脊柱無壓痛，四肢活動自如，無畸形，肌力正常，雙下肢無水腫，關(guān)節(jié)無紅腫，無壓痛，雙側(cè)足背動脈搏動可，雙足觸覺、痛覺、壓力覺、位置覺對稱且正常。神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)生理性反射正常，雙側(cè)病理性反射未引出。 【輔助檢查】 生化(2021-10-10壽陽縣人民醫(yī)院):甘油三酯1.40mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.99mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.50mmol/L，血糖9.7mmol/L。凝血功能(2021-10-10壽陽縣人民醫(yī)院)凝血酶原時間:28.7秒比率值:2.39活動度29.1％國際化標(biāo)準(zhǔn)比值2.63。心電圖(入院時):竇性心律，前間壁心肌梗塞？心梗四項（入院時）：肌紅蛋白34.3ng/ml，高敏肌鈣蛋白5.9ng/ml，血清肌酸激酶同工酶2.0ng/ml，0.1B型鈉尿肽39pg/ml空腹血糖：8.71mmol/L心臟彩超：PCI術(shù)后，靜息狀態(tài)下室壁運動未見明顯異常 【初步診斷】 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛陳舊性心肌梗死冠脈支架置入術(shù)后高血壓3級(很高危組)糖尿病?慢性阻塞性肺疾病?胸腺瘤摘除術(shù)后上腔靜脈置換術(shù)后 【診斷依據(jù)】 危險因素：男性患者，有心肌梗死病史，存在吸煙等心血管危險因素既往史：既往高血壓5年，2016年行冠脈支架置入術(shù)癥狀：咽部繞灼感，伴左上肢、肩背部困，伴胸悶，舌下合服“4片硝酸異山梨酯片”，持續(xù)1-2分鐘緩解輔助檢查：心電圖(入院時):竇性心律，前間壁心肌梗塞？心梗四項（入院時）：心肌壞死標(biāo)記物輕度偏高空腹血糖：8.71mmol/L心臟彩超：PCI術(shù)后，靜息狀態(tài)下室壁運動未見明顯異常 【鑒別診斷】 1.急性心肌梗死 疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時間多超過30分鐘，可長達(dá)數(shù)小時，可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克，含用硝酸甘油多不能使之緩解。心電圖中面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，及或同時有異常Q波(非ST段抬高性心肌梗死則多表現(xiàn)為ST段下移及或波改變)。實驗室檢査示白細(xì)胞計數(shù)増高、紅細(xì)胞沉降増快，心肌壞死標(biāo)記物(肌紅蛋白、肌鈣蛋白或T、CK-MB等)增高。 2.其他疾病引起的心痛 包括嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、X綜合征、心肌橋等病均可引起心痛，要根據(jù)其他臨床表現(xiàn)來進行鑒別。其中X綜合征多見于女性，心電圖負(fù)荷試驗常陽性，但冠狀動脈造影則陰性且無冠狀動脈痙李，預(yù)后良好，被認(rèn)為是冠狀動脈系統(tǒng)毛細(xì)血管舒張功能不良所致。心肌橋則指通常行走于心外膜下結(jié)締組織中的冠狀動脈如有一段行走于心肌內(nèi)，其上的一東心肌纖維即稱為心肌橋。當(dāng)心臟收縮時，心肌橋可擠壓該動脈段足以引起遠(yuǎn)端血供減少而導(dǎo)致心肌缺血。加之近端血管常有粥樣硬化斑塊形成遂可引起心痛。冠狀動脈造影或冠脈內(nèi)超聲檢查可確立診斷。 3.變異性心痛:是自發(fā)性心痛的一種特殊類型，特點是痛發(fā)作時伴心電圖ST段抬高，主要由冠狀動脈痙攣引起，發(fā)病前常無心肌耗氧量増加的表現(xiàn)，吸煙、糖病史變異型心絞痛的危險因素。常于半夜至凌晨8點之間心絞痛發(fā)作。該患者以胸痛、咽部緊縮感、氣短、出汗為主要臨床表現(xiàn)，既往行冠脈造影冠脈肌橋，不能除外該病。 4.肋間神經(jīng)和肋軟骨炎 前者疼痛常累及1～2個肋間，但并不一定局限在胸前，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動可使疼痛加劇，沿神經(jīng)行徑處有壓痛，手臂上舉活動時局部有牽拉疼痛;后者則在肋軟骨處有壓痛。故與心絞痛不同。 5.心臟神經(jīng)癥 患者常訴胸痛，但為短暫(幾秒鐘)的刺痛或持久(幾小時)的隱痛，患者常喜歡不時地吸一大ロ氣或作嘆息性呼吸。胸痛部位多在左胸房下心尖部附近，或經(jīng)常變動。癥狀多在勞之后出現(xiàn)，而不在疲勞的當(dāng)時，作輕度體力活動反覺舒適，有時可耐受較重的體力活動而不發(fā)生胸痛或胸悶。含用硝酸甘油無效或在10多分鐘后オ“見效”，常伴有心悸、疲、頭昏、失眠及其他神經(jīng)癥的癥狀。 6.其它不典型疼痛 如反流性食管炎、食管疾病、膈疝、消化性潰瘍等。 【診治經(jīng)過】 1.入院病情評估:該患者老年男性，存在吸煙、高血壓、冠心病、心肌死等心血管危險因素，主要表現(xiàn)為咽部燒灼感，伴左上肢、左肩胛區(qū)酸困，伴胸，持續(xù)1-2分鐘緩解心電圖提示未見明顯ST-T異常，考慮不穩(wěn)定型心絞痛，向家屬告知隨時可能出現(xiàn)急性心肌梗死、惡性心律失常等，特告知家屬。 2.進行心電圖、血壓、血氧飽和度監(jiān)測 3.完善相關(guān)檢査(心臟彩超、胸部T、動態(tài)心電圖等) 4.完善肺功能，必要時呼吸科會診。 5.完善GT檢查，明確有無糖尿病。 6.初始藥物治療方案 （1）給予子抗血小板聚集(阿司匹林腸溶片、氯吡格雷)：阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷A2（TXA2）的合成發(fā)揮抗血小板聚集的作用為首選抗血小板藥物。阿司匹林通過不可逆地抑制COX?1從而阻止血栓素A2的合成及釋放，抑制血小板聚集。硫酸氫氯吡格雷為P2Y12受體抑制劑，該類藥物通過干擾二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板活化發(fā)揮抗血小板聚集作用?！都毙怨跔顒用}綜合征基層診療指南（2019年）》指出，一旦診斷ACS，均應(yīng)盡快給予P2Y12受體抑制劑，除非有極高出血風(fēng)險等禁忌證，應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用1種P2Y12受體抑制劑，并維持至少12個月。 （2）抗凝(華法林鈉片)：抗凝治療是為了抑制凝血酶的生成和/或活化，減少血栓相關(guān)的事件發(fā)生，抗凝聯(lián)合抗血小板治療比任何單一治療更有效。 （3）調(diào)脂穩(wěn)斑(辛伐他汀)：為HMG-CoA還原酶選擇性抑制劑，不僅可有效抑制總膽固醇和LDL-C合成，遠(yuǎn)期還有改善內(nèi)皮功能、消除炎癥反應(yīng)、穩(wěn)定斑塊、預(yù)防血栓形成的多重功效。 （4）降壓(硝苯地平控釋片、坎地沙坦)：患者患有高血壓，入院前規(guī)律服用苯地平控釋片、坎地沙坦，血壓控制尚可，繼續(xù)目前降壓治療。 （5）擴血管(沙庫巴曲纈沙坦)：沙庫巴曲纈沙坦鈉屬于血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI），沙庫巴曲是腦啡肽酶抑制劑的前體藥物，在肝臟經(jīng)羧酸酯酶分解為腦啡肽酶抑制劑沙庫比利拉，從而抑制腦啡肽酶對利鈉肽的降解，發(fā)揮舒張血管、增加腎小球濾過率、利鈉和利尿的作用。纈沙坦通過抑制AT1受體進而對RAAS產(chǎn)生抑制作用，改善心肌重構(gòu)。所有無禁忌癥患者都應(yīng)積極使用ACEI/ARB，或ARNI沙庫巴曲纈沙坦鈉片，它們均能降低心衰患者的發(fā)病率和病死率。（6）改善循環(huán)(丹參酮Ⅱ注射液、注射用尼可地爾)：丹參酮ⅡA注射液主要成份是丹參酮ⅡA磺酸鈉，《丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液臨床應(yīng)用專家建議》（2015）指出丹參酮ⅡA磺酸鈉主要藥理作用為抗心肌缺血、抗心律失常、抗再灌注損傷、抗血栓作用。尼可地爾具有獨特的雙重藥理機制，既能特異性開放冠狀動脈平滑肌的鉀通道，改善微血管功能，又具有類硝酸脂類作用，尤其是在微小血管有顯著改善血循環(huán)效果。7.擇期行冠脈介入診療術(shù)，行冠狀動脈造影，呈右優(yōu)勢型，左主干未見明顯異常，前降支多發(fā)斑塊形成，近中段最窄90％左右，第一對角支開口90％狹窄，回旋支支架通暢，未見明顯狹窄，可見前支和回旋支給與右冠脈逆灌注，右元冠稱彌漫性病變，近中段次全閉塞，遠(yuǎn)段完全閉塞，圓錐支和銳緣支給與右冠遠(yuǎn)端供血。與家屬協(xié)商先行前降支支架置入術(shù)，先送入6FBL3.0指引導(dǎo)管至左冠口，將1根BM導(dǎo)引鋼絲通過病變送至前降支遠(yuǎn)端，用2.5*20mmSPRINTERE球囊以14個大氣壓擴張病變處，隨后前降支病變處置入2.5*26mm美敦カ支架枚，以10個大氣釋放支架，最后用2.7515mMC業(yè)聚球囊以最大16個壓力對支架進行后擴張，復(fù)查造影見支架內(nèi)無明顯狹窄，遠(yuǎn)端TII血流3級。再處理右冠脈，送入6FAL75指引導(dǎo)管至右冠ロ不能達(dá)到右冠脈開口，換用6FAL0.75指引導(dǎo)管到達(dá)右冠脈開口，將1根FIELDERXTRE導(dǎo)引鋼絲試圖通過病變送至右冠脈遠(yuǎn)端未果換用一根FIELDERXT導(dǎo)引鋼絲，仍未能通過右冠脈病變處，遂結(jié)束手術(shù)。術(shù)中患者無明顯不適。術(shù)后局部加壓包扎，注意觀察橈動脈搏動情況及傷口有無滲血，密切觀察血壓、心率、血氧飽和度。8.經(jīng)過多日住院治療，患者無明顯不適主訴，無其它不良反應(yīng)，經(jīng)主任醫(yī)師同意后出院，囑咐患者注意低鹽低脂飲食，規(guī)律服用藥物（阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、辛伐他汀、硝苯地平控釋片、欣康）、注意監(jiān)測血壓、、心率、血脂。一月后復(fù)查。 【診斷結(jié)果】 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛陳舊性心肌梗死冠脈支架置入術(shù)后高血壓3級(很高危組)糖尿病慢性阻塞性肺疾病?胸腺瘤摘除術(shù)后上腔靜脈置換術(shù)后 【分析總結(jié)】 本病例中患者男性，有心肌梗死病史，高血壓病史，存在吸煙等心血管危險因素。多次運動后出現(xiàn)出現(xiàn)咽部繞灼感，伴左上肢、肩背部困，伴胸悶，經(jīng)過心電圖、心肌壞死標(biāo)志物、心臟彩超、冠脈介入診療等相關(guān)檢查，診斷為不穩(wěn)定型心絞痛?；颊呓?jīng)過及時冠脈介入植入冠脈支架，經(jīng)過抗栓治療、擴血管治療、降脂穩(wěn)定板塊、降壓治療，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無明顯不適主訴。本病例中，如果不能恰當(dāng)及時的治療，患者可能發(fā)展為急性心肌梗死，如惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛。不穩(wěn)定性心絞痛通常繼發(fā)于冠脈阻塞的急性加重，后者是由于粥樣瘤表面的纖維斑塊破裂，結(jié)果出現(xiàn)血小板粘附引起的，造影證實1/3以上的不穩(wěn)定性心絞痛病人其缺血區(qū)的血管內(nèi)有導(dǎo)致部分閉塞的血栓，由于造影時可能難于辨認(rèn)血栓，報道的發(fā)生率可能偏低。所以我們在臨床上要特別注意區(qū)分心絞痛的類型，能及時判斷病情的進展，能及時防止不穩(wěn)定型心絞痛向急性心肌梗死轉(zhuǎn)化。 
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