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主訴：患者女性，70歲，反復(fù)胸悶心慌2年余于4月21日入院。病史：患者2年前開始間斷出現(xiàn)胸悶心慌，主要在左前胸心前區(qū)，有手掌大小范圍，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，與活動勞累、情緒激動相關(guān)聯(lián)，每次持續(xù)時間約5min，休息后癥狀緩解。胸悶發(fā)作時曾自行服用“速效救心丸”，2-3min癥狀明顯改善。為求進(jìn)一步診治，遂來我院。既往有高血壓病史2年，最高血壓160/90mmHg，未曾正規(guī)服藥降壓及規(guī)律檢測血壓，另有“血脂異常”病史2年，未經(jīng)正規(guī)治療。 體格檢查：T36℃，R20次/分，P59次/分，BP150/70mmHg。神志清楚，呼吸平穩(wěn)，自動體位。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動一致，雙肺呼吸音清。心界不大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音及附加音。腹部、四肢、神經(jīng)等系統(tǒng)檢查未見異常。 實驗室和影像學(xué)檢查：1.血常規(guī)：WBC 6.28G/L，N 61.3％，RBC 4.36×1012/L，HGB 136g/L，PLT 259×109/L；尿常規(guī)、大便常規(guī):正常范圍；凝血功能：正常范圍；肝腎功能電解質(zhì)心肌酶譜：ALT 17U/L，AST 18U/L，BUN 5.17 mmol/L，Cr 49.3 uμmol/L，Na139 mmol/L，K4.2 mmol/L，CK-MB 1.1ng/ml(參考值＜6.6ng/ml)，TnI 0.001ng/ml(參考值＜0.3ng/ml)；血脂、血糖、甲狀腺功能：空腹血糖5.6 mmol/L，總膽固醇4.89 mmol/L，甘油三酯1.46 mmol/L，HDL-C 1.36 mmol/L，LDL-C 3.17 mmol/L，甲狀腺功能正常。①靜息時心電圖:竇性心律，TV1-V6倒置(見下圖)。
②發(fā)作時心電圖:入院后患者于病區(qū)步行活動時胸悶再發(fā)，TV1-V6雙向低平，“假性正常化”，時測TnI 0.003ng/ml(參考值＜0.3ng/ml)(見下圖)。 
③緩解時心電圖:立即給予舌下含服硝酸甘油0.5mg，2～3min后癥狀緩解，T波恢復(fù)靜息時倒置狀態(tài)，第二日復(fù)查TnI 0.001ng/ml(參考值＜03ng/ml)(見下圖)。 
患者心肌酶譜中CK-MB及TnI始終處于正常范圍，靜息心電圖即有T波倒置，提示可能存在心肌缺血，而胸悶發(fā)作時心電圖又出現(xiàn)“假性正?；保Y(jié)合患者的病史和體格檢查結(jié)果，考慮“冠心病，穩(wěn)定型心絞痛”的診斷。矚患者臥床休息，避免情緒緊張和焦慮，如有發(fā)紺或呼吸困難則需吸氧。患者的藥物治療方法如下：即刻緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)①硝酸酯制劑：作為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，能夠擴(kuò)張冠狀動脈，減少心肌需氧和改善心肌灌注。本例患者心絞痛發(fā)作時立即給予舌下含服硝酸甘油0.5mg，2～3min后癥狀緩解，起到即刻改善心絞痛癥狀的作用；長期慢性治療則需長效硝酸酯類，如單硝酸異山梨酯，60mg，每日一次，口服。②β受體阻滯劑：β受體阻滯劑可通過負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，降低心肌需氧量和增加冠狀動脈灌注時間，減少心絞痛發(fā)作和増加運(yùn)動耐量。用藥后靜息心率目標(biāo)值為5060次/分鐘，本例中患者自主心率偏慢，暫不使用。③鈣拮抗劑：鈣拮抗劑通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧起到緩解心絞痛的作用，二氫砒啶類和非二氫吡啶類鈣拮抗劑均有效益，后者更是變異型心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛一線藥物，但不應(yīng)用于嚴(yán)重心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。合并高血壓的冠心病患者可使用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物，能夠減少心絞痛發(fā)作。本例中使用硝苯地平控釋片30mg，每日一次，口服。④代謝性藥物:曲美他嗪通過調(diào)節(jié)心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，改善心肌缺血，緩解心絞痛，20mg，3次/天，口服。①阿司匹林：口服100mg/d維持，通過不可逆抑制血小板內(nèi)環(huán)氧化酶-1防止血栓烷A2形成，阻斷血小板聚集。②調(diào)脂治療：他汀類藥物能有效降低TC和LDL-C濃度，從而降低心血管事件。所有冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者如無明顯禁忌均應(yīng)接受他汀類藥物治療，LDL-C目標(biāo)值＜2.6 mmol/L(100mg/dl)，如合并糖尿病則應(yīng)使LDLC＜2.07 mmol/L(80mg/dl)。本例中使用瑞舒伐他汀10mg口服，每晚一次。具有調(diào)脂、抗炎及穩(wěn)定斑塊作用，改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件。③血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：培哚普利，4mg/d，日服，減少冠心病心絞痛患者的主要終點(diǎn)事件的危險性，如果合并糖尿病、心力衰竭或左室收縮功能不全者更應(yīng)考慮使用ACEI。經(jīng)過抗心肌缺血、抗血小板、ACEI及他汀等藥物治療，患者在住院期間仍有心絞痛發(fā)作，且發(fā)作時心電圖變化特點(diǎn)類似，對于藥物治療不能成功控制癥狀，下一步需行冠脈造影甚至PCI，從而進(jìn)一步印證診斷并做治療。患者的冠脈呈左冠優(yōu)勢型，前降支近段狹窄，程度約80％；中段狹窄，程度約30％。第二對角支開口狹窄，程度約30％。回旋支未見明顯病變征象。右冠細(xì)小，近段、中段狹窄，程度約40％(見下圖)。
前降支近段病變處經(jīng)球囊擴(kuò)張后植入4.0mm×36mm支架1枚，復(fù)查造影示支架植入處無殘余狹窄，血流TIMIⅢ級(見下圖)。
PC術(shù)后調(diào)整治療方案，治療方案調(diào)整如下：①阿司匹林：300mg/d，1月后減為100mg/d，長期維持；②氯吡格雷：二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑，有效減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集，主要用于支架植入以后或阿司匹林禁忌證患者。150mg/d，半月后減為75mgd，維持12個月；①冠心病，穩(wěn)定型心絞痛，前降支支架植入術(shù)后；穩(wěn)定型心絞痛的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢査、心電圖和實驗室檢査等相關(guān)無創(chuàng)檢査及CAG等有創(chuàng)檢査。慢性穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作的部位、程度、性質(zhì)、頻率及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無明顯變化。靜息心電圖正常不能除外冠心病心絞痛。胸痛發(fā)作時可記錄到一過性ST-T改變，緩解后ST-T缺血改善;或者發(fā)作時倒置T波呈“假性正?；?，發(fā)作后恢復(fù)原倒置狀態(tài)，均提示心肌缺血，并有可能是嚴(yán)重冠脈病變。靜息心電圖無明顯異常者需進(jìn)行心電圖負(fù)荷試驗。通常穩(wěn)定型心絞痛檢測心肌損傷標(biāo)記物在正常范圍。穩(wěn)定型心絞痛藥物治療主要目的是預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存，減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。穩(wěn)定型心絞痛是否進(jìn)行血管重建需要遵循如下標(biāo)準(zhǔn):若患者藥物治療無法成功控制癥狀、無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌存在風(fēng)險、手術(shù)成功率高、相關(guān)并發(fā)癥和死亡率在可接受范圍內(nèi)，可以考慮進(jìn)行血管重建治療。穩(wěn)定型心絞痛的血管重建治療主要包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)和冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)。PCI創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、危險性相對較低。
對于高?；颊呒皢沃а懿∽兓颊撸琍CI緩解癥狀更為顯著。尤其是應(yīng)用藥物洗脫支架減少了再狹窄風(fēng)險及包括靶血管重建在內(nèi)的主要負(fù)性心血管事件。CABG亦可改變中危、高危患者的預(yù)后，尤其在左主干明顯狹窄或三支主要冠狀動脈近段的明顯狹窄情況下，選擇CABG將獲更多獲益。
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