?林佳明:

2022-01-14林氏醫(yī)門學(xué)習(xí)第19期

三叉神經(jīng)痛：六經(jīng)辨證治其本，專病專藥治其標(biāo)

三叉神經(jīng)痛，余之經(jīng)驗(yàn)以陰陽為綱，從寒熱入手，以六經(jīng)辨證為目，可分少陽陽明合病、少陰虛寒證和少陰合并少陽證。在此基礎(chǔ)上，常與專病專藥同用，可以取得非常好的療效。

在余臨證之初，余之嬸母患此疾，多方求治，卡馬西平4片只能止痛4小時(shí)，后手術(shù)3次，也只能短暫控制，不久又發(fā)，促使余要深入去研究此病的治療經(jīng)驗(yàn)。

起初，余多套用趙錫武老師治療三叉神經(jīng)痛專方：

生石膏24g，葛根18g，赤芍、鉤藤、蒼耳子、柴胡、蔓荊子各12g，黃芩、薄荷、荊芥穗、甘草各9g，全蝎6g，蜈蚣3條。

從肝膽火甚來治療，效果不理想，再深研其病因，本病與寒、風(fēng)、熱、火、虛、痰、瘀均有直接的關(guān)系，常常在虛與內(nèi)風(fēng)的基礎(chǔ)上，受外風(fēng)、寒、火誘發(fā)而發(fā)病。

從癥狀來看，時(shí)發(fā)時(shí)止，肌肉抽搐，刀割樣疼痛，都是風(fēng)邪的特點(diǎn)；

從病機(jī)來看，寒氣凝結(jié)引起筋脈拘攣或陽明熱盛閉阻經(jīng)絡(luò)，或陽虛，虛火上沖，熱擾經(jīng)絡(luò)；

從面部經(jīng)絡(luò)來看，與厥陰、少陽、陽明經(jīng)脈皆絡(luò)于面部。

一般中醫(yī)師最容易犯的毛病，是看到別人的經(jīng)驗(yàn)方，不管寒熱虛實(shí)照搬應(yīng)用，當(dāng)然不會有好的效果。

余從經(jīng)方入手，從陰陽層面求之，結(jié)果柳暗花明又一村，漸入佳境。

【辨證分型】

1．少陽陽明合病

臨床表現(xiàn)：顏面部短暫性暴痛，痛止如常人，常伴有口干、口苦、口渴。

舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈左關(guān)弦滑。

選方：小柴胡湯加石膏加減。

2．少陰虛寒證

臨床表現(xiàn)：顏面部肌肉痙攣樣疼痛，遇寒則甚，常伴有畏寒肢冷，口中和。舌淡苔白膩，脈沉弱。

方藥：麻黃附子細(xì)辛湯加味。

3．少陰合并少陽夾瘀證

臨床表現(xiàn)：顏面部疼痛呈燒灼樣，時(shí)發(fā)時(shí)止，疲勞、勞累之后加重，常伴有口干、口苦，大便秘結(jié)，下肢怕冷。舌質(zhì)偏紅，苔白膩，寸關(guān)脈大，尺弱。

選方：

引火湯合小柴胡湯合血府逐瘀湯。

【驗(yàn)案集粹】

案1 張某，男，58歲。

現(xiàn)病史：面部觸痛5年伴加重3月余，在多家醫(yī)院診斷為“三叉神經(jīng)痛”，予以卡馬西平、面部神經(jīng)消融術(shù)等治療，效果差。

且疼痛時(shí)輕時(shí)重，經(jīng)常夜不能寐，伴口干、口苦、口渴，腰酸，大便正常。舌淡苔白，脈弦滑。

辨證：少陽陽明合病。

治法：清肝瀉火。

方藥：小柴胡湯合石膏加味。

柴胡10g，黃芩9g，半夏15g，黨參10g，生石膏30g，白芍40g，甘草15g，木瓜15g，酸棗仁24g，牡蠣30g，大黃5g，細(xì)辛10g，川芎30g。10劑。

胃時(shí)反酸，舌淡苔白，脈弦滑。

上方去石膏，加烏賊骨10g。10劑。

二診：藥后無疼痛，無口渴。

三診：面部無疼痛，口干，繼續(xù)以上方鞏固治療。

按：三叉神經(jīng)痛，有一部分患者表現(xiàn)為少陽陽明證。此時(shí)可根據(jù)脈診來決定石膏的用量，若脈弦滑數(shù)，大便干結(jié)，石膏可用60～100g，以清陽明之熱。

案2 蔣某，男，55歲。

現(xiàn)病史：右側(cè)面神經(jīng)疼痛4年，加重1周，在上海某醫(yī)院診斷為“三叉神經(jīng)痛”，一直服用卡馬西平1日4片。

近1周來，因?yàn)楦忻昂竺娌可窠?jīng)痛加重，尤其晚上痛甚，怕冷，口干、口苦、口臭，大便稀，舌胖大苔白膩，脈弦滑沉取無力。

辨證：少陽合并少陰。

治法：清上溫下，交通陰陽。

方藥：小柴胡湯合四逆湯加味。

柴胡10g，黃芩9g，半夏15g，黨參10g，白芍40g，甘草15g，木瓜15g，酸棗仁24g，牡蠣30g，大黃5g，細(xì)辛7g，川芎20g，龍膽草10g，薄荷3g，制附子10g，炮姜10g。10劑。

二診：疼痛明顯好轉(zhuǎn)，仍口干口渴，大便干結(jié)，大便兩天一次，舌苔白膩，脈弦滑，兩尺弱。改用引火湯。

方藥：熟地黃60g，天冬10g，麥冬10g，菟絲子10g，枸杞子10g，五味子10g，巴戟天10g，仙靈脾30g，砂仁10g，龜甲10g，黃柏10g，白芍40g，木瓜15g，酸棗仁20g，川芎30g，細(xì)辛10g，郁李仁10g，生石膏60g。10劑。

三診：藥后便通痛減。繼用上方連續(xù)服用30劑，諸癥消失。

按：引火湯使用要點(diǎn)：寸關(guān)脈大、兩尺弱，或寸關(guān)脈弱、兩尺浮大皆可使用。腎精虧虛者往往大便干結(jié)。

故在引火湯的基礎(chǔ)上加郁李仁，瀉下通便可取佳效。

案3 馮某，男，59歲。

現(xiàn)病史：面部疼痛伴頭痛10余年，在醫(yī)院診斷“三叉神經(jīng)痛”。

有冠心病病史，怕冷，睡眠差，大便時(shí)1周1次，舌淡紅苔少，脈左寸關(guān)弱尺弦緊。

辨證：少陰虛寒證。

治法：溫散寒凝，加以通絡(luò)。

方藥：麻黃附子細(xì)辛湯加味。

麻黃7g，附子10g，細(xì)辛15g，當(dāng)歸15g，川芎30g，白芍30g，甘草8g，僵蠶10g，白芷10g，全蟲3g，蜈蚣2g，防風(fēng)8g，蓽茇5g，桃仁10g，地龍10g，柴胡3g，薄荷4g，麝香1g。10劑。

二診：藥后疼痛消失，怕冷好轉(zhuǎn)，睡眠好轉(zhuǎn)，大便兩天一次，口不干，舌苔如前，脈仍弦緊。上方去麝香。

方藥：麻黃8g，附子12g，細(xì)辛15g，當(dāng)歸15g，川芎40g，白芍30g，甘草8g，僵蠶10g，白芷10g，全蟲5g，蜈蚣2g，防風(fēng)8g，蓽茇5g，桃仁10g，地龍10g，柴胡3g，薄荷4g。30劑。

三診：藥后病情穩(wěn)定，未見反復(fù)。以散劑鞏固之。

方藥：川芎100g，白芷100g，蓽茇20g，全蟲20g，蜈蚣20條，藏紅花10g。碾成細(xì)末，每次3g，1日2次。

按：寒主收引凝滯，陽明經(jīng)脈寒邪痹阻。故選麻黃附子細(xì)辛湯開之散之。

【臨證心得】

余認(rèn)為，治標(biāo)與治本，六經(jīng)辨證是治其本，而專病專藥是治其標(biāo)。

從三叉神經(jīng)痛的癥狀表現(xiàn)來看，與肝風(fēng)內(nèi)動關(guān)系密切，治外風(fēng)以麻桂劑，而此風(fēng)屬內(nèi)風(fēng)，治內(nèi)風(fēng)之法，一以酸補(bǔ)肝，二根據(jù)動者制之以靜，故選用此類以平肝。

1．芍藥甘草湯

芍藥甘草湯見于《傷寒論》第29條：“若厥愈，足溫者，更作芍藥甘草湯與之?！鄙炙幐什轀岣驶幯a(bǔ)肝之體。

又能柔肝以緩急止痛，其治病要點(diǎn)在于量大，唯有量大才能抑制肝木過旺，臨床使用一般從30g開始，根據(jù)病情可加至60～90g。

對于肝炎、肝硬化、肝癌引起的脅痛，余常重用芍藥，取30～60g，甘草15g，金銀花30g，可取得良效。

2．木瓜配牡蠣

木瓜配牡蠣是余總結(jié)的治風(fēng)之法的具體運(yùn)用。在古籍中，古人盛贊木瓜治霍亂轉(zhuǎn)筋神效。而牡蠣平肝息風(fēng)力甚強(qiáng)，故二藥配伍能補(bǔ)肝之體，止肌肉拘急之癥。

3．蓽茇

蓽茇味辛性熱，無毒。有溫中散寒，下氣止痛，醒脾開胃之功效，臨床上常用來治療胃痛效果很佳。

可很少有人知道蓽茇是治療頭疼之要藥，曾經(jīng)有一驗(yàn)方，用蓽茇、丁香、白芷、川芎各40g治療三叉神經(jīng)痛有特效。

余珍藏之，因懼怕其量大而未敢使用。

但從這個(gè)方的組成可看出此方應(yīng)該效果比較好。

4．川芎

川芎善治頭疼，外感者能散，血閉者能痛，療頭風(fēng)甚效。

古方“散偏湯”載于清·陳士鐸《辨證錄》卷二，用于郁氣不宣，復(fù)因風(fēng)邪襲于少陽之經(jīng)，以致半側(cè)頭痛。

組方：川芎30g，白芍15g，郁李仁3g，柴胡3g，白芥子9g，香附6g，甘草3g，白芷1.5g。

此方治療偏頭痛甚效。

從組方來看，以川芎為君。白芷、細(xì)辛、蔓荊子辛散上行，祛風(fēng)散寒，加強(qiáng)川芎疏散之功；

香附、郁李仁直入血分，以助川芎行氣活血通絡(luò)；

郁李仁又可治其大便干燥，是為臣藥。柴胡引藥入于少陽，且可載藥升浮直達(dá)頭面；

白芥子引藥深入，直達(dá)病所，兼有通竅蠲痰之功；

白芍?jǐn)筷幎佬辽⑻^，又有緩急止痛之長，皆為佐藥。

使以甘草，緩解急迫，調(diào)和諸藥。

這個(gè)古方包括配伍、劑量的大小、引經(jīng)藥的應(yīng)用，都值得我們臨床借鑒。

林佳明:

車前子

原文：味甘寒。主氣癃，止痛，利水道小便，除濕痹。久服輕身耐老。

車前子為《本經(jīng)》上品，為車前科植物車前或平車前的成熟種子。其葉稱車前草。

《諸病源候論·諸淋候·氣淋候》：“氣淋者，腎虛膀胱熱，氣脹所為也……其狀，膀胱、小腹皆滿，尿澀，常有余瀝是也。亦曰氣癃?！笨梢姎怦礆饬苁且?。

車前子，屬甘淡之品，能夠利小便，性寒則能清熱，故具有清熱利尿之功。

臨床上常用本品治療多種淋證，而以熱淋、石淋等最為常用。

淋證是以小便頻、急、澀、痛為主要表現(xiàn)的一類病證，以膀胱氣化不利為其總病機(jī)。

治療上除利尿通淋外，還要配伍行氣、補(bǔ)氣之品。

車前子通過其清熱、“利水道小便”等作用，治療氣淋、熱淋、砂石淋等病證，代表方當(dāng)屬《太平惠民和劑局方》之八正散，由車前子、瞿麥、萹蓄、滑石、梔子、炙甘草、木通、大黃等組成，主治濕熱淋證，泌尿系感染多見此證。

在此方基礎(chǔ)上，配伍金錢草、海金沙等排石之品，即可用于砂石淋；

配伍黃芪、黨參等益氣之品，即可治療氣淋。

其止痛之功并非車前子的直接作用，而是通過其通淋作用來實(shí)現(xiàn)的。

張某，女，41歲。自訴尿頻、尿痛、尿急、小便黃赤短少，尿道灼熱感而就診。

既往曾有此病，曾用抗生素治療，愈后而又復(fù)發(fā)，癥見面紅，面容痛苦，舌尖紅，脈數(shù)。

化驗(yàn)檢查血常規(guī)：白細(xì)胞13.2×109/L、中性粒細(xì)胞0.76、淋巴細(xì)胞0.24；尿常規(guī)：蛋白（++）、白細(xì)胞（++）、紅細(xì)胞少數(shù)，為淋證（濕熱型）。

治以清熱解毒，通淋除濕。

方藥以八正散加減

方藥：木通、車前子、萹蓄、瞿麥、梔子、甘草梢各15g，滑石10g，燈心草10g。方中木通、瞿麥、燈心草降心火，清熱利小便；梔子、車前子、滑石瀉火祛濕，通淋；重用甘草梢止痛。

使熱從小便出，服上方3劑，尿急、尿頻、尿痛等癥減輕。

本著效不更方的原則，原方又加金銀花20g，淡竹葉15g，以助清熱解毒之功效，連服6劑。

癥狀消失，以后追訪未曾復(fù)發(fā)。

林佳明:

經(jīng)云：風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。著痹即濕痹。車前子能夠利濕，對于痹證以濕邪為盛者尤為適宜。

臨床實(shí)踐中，用單味車前子煮代茶飲，治療痛風(fēng)病，收效甚佳。

趙某，男，56歲，患痛風(fēng)病6年。

其癥狀表現(xiàn)為雙足趾疼痛，常在午夜痛醒，伴低熱，午后體溫常在37.2℃～37.6℃之間。1周前查血尿酸430μmol/L，24小時(shí)尿酸8.2mmol/L。

服用秋水仙堿可緩解癥狀，但不能制止疼痛發(fā)作。緩解期愈來愈短，發(fā)作時(shí)疼痛程度逐年加重，生活不能自理。

曾服中藥無明顯效果。觀其形體胖，舌苔膩微黃，脈稍弦滑。辨證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)。

以單味車前子30g，水煎代茶飲，每日1劑。病人服用10天，雙足趾疼痛明顯減輕。30余日后諸癥悉除。

復(fù)查血尿酸及24小時(shí)尿酸正常。

隨訪2年未復(fù)發(fā)，其間停用秋水仙堿，仍間斷服用車前子。

車前子雖無補(bǔ)益之功，但能利濕，濕邪的特點(diǎn)是重著黏滯，使身體困重，濕祛則體輕，故《本經(jīng)》言其“久服輕身耐老”，雖屬道家養(yǎng)生思想，但也絕非虛語。

在《本經(jīng)》時(shí)代，限于當(dāng)時(shí)的條件，人們對車前子的認(rèn)識還是不夠的，其清肝明目和清肺化痰之功現(xiàn)已為臨床所常用。

車前子能夠清肝明目，對于肝熱目赤腫痛、羞明流淚等癥，可配伍菊花、木賊等，以增強(qiáng)清肝明目之功。

車前子的清肺化痰止咳之功更為常用。

藥理研究也發(fā)現(xiàn)：車前子具有顯著的祛痰、鎮(zhèn)咳之功。

李庭喜等認(rèn)為：

車前子藥性平和，微寒不熱，不燥不濕，只要隨證加味，寒熱咳嗽均可應(yīng)用。

并自擬宣肺止咳湯：車前子15g（或用草25g，功同），桔梗8g，陳皮7g，杏仁8g，荊芥8g，側(cè)柏葉10g，甘草3g。偏風(fēng)寒者加紫蘇、生姜、白芷等；

偏風(fēng)熱者加桑葉、牛蒡子等，若肺熱內(nèi)盛，去荊芥，加魚腥草、瓜蔞、黃芩等以清肺瀉熱；偏風(fēng)燥者加桑葉、淡豆豉、沙參。

常規(guī)水煎，日1劑服

林佳明:

車前子價(jià)廉效高，但其用法值得一提。

普遍認(rèn)為車前子需要包煎，但發(fā)現(xiàn)：無論是包煎的車前子，還是與他藥同煎的車前子，煎后其顆粒大多完整，不能充分煎出其有效成分，所以，筆者主張宜打碎再煎，或研末沖服為宜