骶髂關節(jié)疼痛（ sacroiliac joint pain） 是一種臨床上常見的腰痛類型，可發(fā)生于任何年齡段的人群，發(fā)病率約為 15%～30% 。但是由于難以通過病史資料和體格檢查與其它來源腰痛相區(qū)分，再加上本身復雜的神經支配，骶髂關節(jié)的問題很容易被忽視。
骶髂關節(jié)（sacroiliac joint） 由骶、髂兩骨的耳狀面構成，屬平面關節(jié)。關節(jié)面凹凸不平、嵌合緊密，關節(jié)囊緊張，并有堅強的韌帶進一步加強其穩(wěn)定性。由于結構牢固，因此活動范圍極小。右骶髂關節(jié)關節(jié)面髂骨面（左）和骶骨面（右）在兒童期，骶髂關節(jié)具有滑膜關節(jié)的所有特征，具有相對活動性，周圍包繞一層柔軟的關節(jié)囊。然而，在青少年期和成年早期中，骶髂關節(jié)逐漸從運動性滑膜關節(jié)轉化為不動關節(jié)。其中最顯著的變化特征是關節(jié)面由光滑變得粗糙。成熟的骶髂關節(jié)表面具有多個高低不平的凸起和凹陷結構，它們深深地嵌入至軟骨下骨和關節(jié)軟骨中。隨著年齡增大，關節(jié)囊逐漸發(fā)生纖維化，柔軟性降低，運動度減小。在40-50歲左右甚至更年輕的人中骶髂關節(jié)內部與附近常出現(xiàn)骨贅結構和結構缺損等現(xiàn)象。至60歲左右，該關節(jié)內的一些韌帶發(fā)生硬化。而在80歲左右的老年人中，該關節(jié)透明軟骨變薄，并開始出現(xiàn)變質，其中10%的人關節(jié)可能會完全骨化和融合，這種情況在男性中更為常見。更僵硬且靈活性更差的老化關節(jié)與降低的骨密度是老年人骨折風險增大的部分原因。與年輕人相比，老年人的骶髂關節(jié)結構所發(fā)生的無癥狀退行性變很可能并非病理性變化，而是為了適應負荷增加與物理成熟而進行的結構重塑。軟骨下骨質和關節(jié)軟骨上所自然出現(xiàn)的粗糙面和不規(guī)則面可以阻止骶骨和髂骨之間發(fā)生過度運動。骶髂關節(jié)主要由一系列的厚韌帶進行加固，主要的固定結構是前骶髂韌帶、髂腰韌帶、骨間韌帶和后骶髂韌帶。骶結節(jié)韌帶與骶棘韌帶提供了第二穩(wěn)定來源。骶髂關節(jié)受感覺神經的支配，因此，它們可以把疼痛傳遞給神經系統(tǒng)。但是，神經支配的準確脊柱源尚未清楚。一般認為，骶髂關節(jié)后部感覺神經由S1，S2和S3背側支及 L4和L5神經后支共同支配，而骶髂關節(jié)的前部是由腰骶叢派生的感覺神經支配。骶髂關節(jié)主要在接近于矢狀面內進行旋轉運動和移位運動，其運動幅度相對較小，約為1°~4°旋轉和1~2mm的移位。骶髂關節(jié)復雜的旋轉和移位運動難以進行完整的描述，然而，可以采用轉頭運動和反轉頭運動用于描述接近矢狀面內發(fā)生的運動。轉頭運動（點頭運動）：骶骨基底部（頂部）相對于尾骨發(fā)生相對前傾運動（下圖A）。反轉頭運動：骶骨基底部相對于尾骨發(fā)生相對后傾運動（下圖B）。盡管骶髂關節(jié)的運動幅度較小，但它可以減輕整個骨盆環(huán)的壓力負荷。這種壓力緩沖作用對于人體的行走、跑動過程、女性生育過程等具有重要作用。在人體行走過程中，下肢所完成的屈曲和伸展這兩個相反的過程會導致骨盆向相反的方向發(fā)生旋轉運動。當人體以正常速度行走時，向前邁步的下肢的腳后跟著地，而另一條腿的足尖仍與地面接觸。此時，由臀部肌肉和韌帶產生的張力可以在左、右兩側髂骨嵴處產生方向完全相反的扭矩。該扭矩在矢狀面（導致發(fā)生轉頭和反轉頭運動）和水平面上的作用最為顯著。隨著行走速度加快，骨盆內扭矩隨之增大。在人體行走過程中，盡管各個骶髂關節(jié)的運動幅度都較小，但骶髂關節(jié)牢固且連續(xù)，它的運動有利于分散骨盆環(huán)內對人體產生破壞作用的壓力負荷。骶髂關節(jié)的關節(jié)面幾乎接近垂直走向。這種關節(jié)面朝向使該關節(jié)容易發(fā)生垂直滑動，特別是當其承受巨大壓力時。當骶髂關節(jié)發(fā)生轉頭運動時，關節(jié)面所承受的壓力和剪切力（摩擦力）增加，使關節(jié)穩(wěn)定性增加。重力、韌帶和肌肉活動都可以產生轉頭扭矩。由體重產生的向下重力穿過人體腰椎，重力線通常位于連接兩個骶髂關節(jié)中點的虛線的前方。同時，股骨頭會通過髖臼產生一個向上的壓力。兩個作用力分別與其力矩臂共同作用可在骶髂關節(jié)處產生轉頭運動扭矩（見下圖）。在體重作用下產生的扭矩可以使骶骨發(fā)生向前旋轉運動（相對于髂骨），而由髖部壓力作用產生的扭矩可以使髂骨發(fā)生向后旋轉運動（相對于骶骨）。轉頭運動扭矩可以使粗糙而且彼此吻合的關節(jié)面之間的摩擦力增加，從而將骶髂關節(jié)“鎖定”。這種情況主要依賴于重力和關節(jié)面之間的吻合一致性，而非取決于關節(jié)外結構（如韌帶和肌肉）。骨盆本身的重力和負重產生的轉頭扭矩可以為骶髂關節(jié)提供首要穩(wěn)定性。對于相對較低靜壓力的各種運動（如坐立和站立），由骶髂關節(jié)提供的穩(wěn)定性便足以保證其活動。然而，對于更大和變化更加動態(tài)的負荷，骶髂關節(jié)需要韌帶和肌肉的穩(wěn)固和加強作用。如下圖所示，轉頭扭矩會使骶髂關節(jié)附近的多種結締組織（如骶結節(jié)韌帶和骨間韌帶）發(fā)生伸展。這些韌帶內張力增加會進一步導致骶髂關節(jié)面受壓，進而增加它們的關節(jié)穩(wěn)定性。除了韌帶之外，某些軀干和臀部肌肉（豎脊肌、多裂肌、腹部肌群、髖伸肌、背闊肌、髂肌、梨狀肌等）對骶髂關節(jié)也具有增強和穩(wěn)定作用。當人體參加舉重、負重或奔跑等運動形式時，這種肌性穩(wěn)定性是很必要的。許多肌肉都附著于胸腰筋膜、骶棘韌帶和骶結節(jié)韌帶等結構上，這是其發(fā)揮穩(wěn)定作用的結構基礎。上述肌肉產生的收縮力可以通過以下方式對骶髂關節(jié)產生穩(wěn)定作用：②增加轉頭運動扭矩強度，使關節(jié)處于鎖定狀態(tài)；③牽拉對骶髂關節(jié)具有穩(wěn)固作用的結締組織；豎脊肌收縮可以導致骶骨向前旋轉，而腹直肌和股二頭肌收縮則可導致髂骨向后旋轉，它們是產生轉頭運動扭矩的兩個基本要素。通過直接附著的方式，股二頭肌可以增加骶結節(jié)韌帶內的張力。此外，臀大肌、背闊肌、豎脊肌、腹內斜肌和腹橫肌等肌肉強度與控制的增加也會增加骶髂關節(jié)的穩(wěn)定性。腹內斜肌、腹橫肌等也通過向內朝著骶骨擠壓髂骨來提供關節(jié)穩(wěn)定性。髂肌與梨狀肌則通過直接附著在關節(jié)囊或骶髂關節(jié)邊緣也為骶髂關節(jié)提供次要穩(wěn)定源。如果沒有充分的穩(wěn)定性，骶髂關節(jié)容易出現(xiàn)排列錯亂或可動性增加，而這是可能對關節(jié)產生壓力并導致疼痛的兩個因素。骶髂關節(jié)疼痛的病因可以分為關節(jié)內和關節(jié)外疼痛兩類。·關節(jié)內疼痛──關節(jié)炎、脊柱關節(jié)病病變、惡性腫瘤、創(chuàng)傷等。·關節(jié)外疼痛──韌帶損傷、骨折、惡性腫瘤、肌筋膜疼痛、接骨點病變、創(chuàng)傷、下肢長度差異、步態(tài)異常、過度運動、懷孕等。值得注意的是女性懷孕期間，激素和生物力學所發(fā)生的變化會導致韌帶松弛。其肌肉骨骼系統(tǒng)原因與子宮和乳房的質量增加有關，這會導致身體質心前移，增加關節(jié)負荷，并因其他韌帶和關節(jié)的松弛而加劇，使得骶髂關節(jié)疼痛和受傷風險增加。骶髂關節(jié)疼痛的評估十分具有挑戰(zhàn)性，與肌肉、腰背筋膜、腰椎間盤、腰椎小關節(jié)等多種來源的疼痛具有一定程度的相似性，如果沒有仔細的評估和足夠的意識，骶髂關節(jié)可能會被忽略。骶髂關節(jié)疼痛的特征性表現(xiàn)是髂后上棘（PSIS）或其周圍的臀部疼痛（94%），其次是下腰部疼痛（72%），腹股溝區(qū)疼痛（14%）。約50%的患者伴有下肢疼痛：最常見區(qū)域為大腿后側和外側疼痛，其次是膝蓋遠端的腿部疼痛（28%）和足部疼痛（14%）。一些患者站立、步行時呈 “歪臀跛行” 的特殊姿勢（臀部突向患側，腰凸向健側），不能挺胸直腰，翻身起坐和改變體位時疼痛加劇；主動或被動伸屈下肢均明顯受限并引起劇烈疼痛。咳嗽或打噴嚏時，患肢常有放射性疼痛。慢性患者癥狀較緩和。患者自覺患肢 “短了一截” ；患肢乏力、畏寒或灼熱感，多汗或無汗，穿鞋著襪不甚方便；不能持久步行。站立時常以健肢負重，坐時以健臀觸椅，仰臥伸直患肢時常有牽扯痛或麻脹感，故患者喜屈曲患肢往健側側臥。如勉強行走，則呈不同程度的“歪臀跛行”姿勢。病程長者可有患側腰、臀肌乃至下肢肌萎縮。Fortin手指試驗在初步診斷過程中具有重要意義。Fortin手指試驗：患者用1根手指指向最疼痛的部位（骶髂關節(jié)疼痛患者基本指向骶髂關節(jié)附近）此外，常見的骶髂關節(jié)檢查包括骶髂關節(jié)分離試驗、骶髂關節(jié)擠壓試驗、Gaenslen試驗、FABER（Patrick）試驗以及Thigh Thrust試驗等疼痛激惹試驗。骶髂關節(jié)分離試驗：患者仰臥位，檢查者兩手交叉分別置于兩側髂前上棘內側位置，兩手同時向外推按髂骨翼，使之向兩側分開。維持30s，若無疼痛則施加瞬間沖擊力，仍無疼痛則為陰性，當激發(fā)出與癥狀相同的疼痛時則為陽性。骶髂關節(jié)擠壓試驗：患者側臥位，檢查者雙手放于上側髂骨部，垂直向下施加壓力。維持30s，若無疼痛則施加瞬間沖擊力，仍無疼痛則為陰性，當激發(fā)出與癥狀相同的疼痛時則為陽性。Gaenslen試驗：患者仰臥，一側屈髖屈膝，一側垂于床沿，檢查者雙手同時施加壓力。維持30s，若無疼痛則施加瞬間沖擊力，仍無疼痛則為陰性，當激發(fā)出與癥狀相同的疼痛時則為陽性。FABER試驗：患者一側足置于對側膝上，檢查者一只手置于同側膝關節(jié)，另外一只手放于對側髂前上棘。維持30s，若無疼痛則施加瞬間沖擊力，仍無疼痛則為陰性，當激發(fā)出與癥狀相同的疼痛時則為陽性。Thigh Thrust試驗：受試者仰臥，測試側下肢屈髖屈膝90°，治療師一手放在骶骨下方（或如上圖示），另一手放于膝關節(jié)上方沿股骨長軸向下施壓。維持30s，若無疼痛則施加瞬間沖擊力，仍無疼痛則為陰性，當激發(fā)出與癥狀相同的疼痛時則為陽性。上述5項檢查中有3項陽性結果提示骶髂關節(jié)病變。骶髂關節(jié)錯位的間接表現(xiàn)：骶骨中軸線偏移
骶髂關節(jié)的影像學檢查通常用于鑒別骨折、腫瘤或感染等情況。一般來說，除了嚴重的病理改變外，影像學檢查難以作為確診依據(jù)。
LBP = low back pain, PSIS = posterior superior iliac spine, PT = physical therapy, ROM = range of motion, SIJ = sacroiliac joint保守治療是骶髂關節(jié)疼痛治療和預防的一個有效手段，具有治療風險低，成本小的特點。在骶髂關節(jié)疼痛的急性期，可以采用臥床休息，藥物治療，以及冷療或熱療處理。臥位狀態(tài)可有效去除來自脊柱及雙下肢對骶髂關節(jié)的垂直應力，消除對骶髂關節(jié)的機械壓迫。而且當機體處于臥位狀態(tài)下，骶髂關節(jié)周圍的肌肉及韌帶都處于相對松弛的狀態(tài)，作用于骶髂關節(jié)的機械擠壓力也會減輕，從而減弱對末梢痛覺神經纖維的刺激，使痛感減弱。此外，臥位狀態(tài)下更有利于關節(jié)周圍的靜脈回流，以消除水腫，加速局部炎癥因子的消退，也可減輕疼痛。但臥床休息時間不應過久。急性骶髂關節(jié)疼痛的治療藥物主要包括抗炎藥物（非甾體類），肌肉松弛藥和鎮(zhèn)痛藥（阿片類），必要時也可給予抗焦慮藥。鑒于冷療和熱療的緩解疼痛的證據(jù)矛盾性，通常認為，局部冷療或熱療可以通過改善局部血液循環(huán)，調節(jié)供血供氧，還可以促進水腫的吸收，從而減輕對神經根的壓迫，緩解疼痛。在骶髂關節(jié)疼痛的慢性期，疼痛癥狀趨于平緩，可以采用手法治療，骨盆穩(wěn)定性訓練和肌肉平衡性訓練。包括整脊手法，正骨手法和推拿手法等，用以糾正錯位的骶髂關節(jié)，恢復正常的脊柱－骶髂關節(jié)－骨盆力線關系。同時，還能改善肌肉組織力學特性，加快損傷的肌肉組織的修復；松解粘連的神經根，促進炎癥、水腫吸收；鎮(zhèn)痛并提高機體痛閾等。一般而言，右側骶髂關節(jié)前錯位（髂骨旋前）居多，左側骶髂關節(jié)后錯位（髂骨旋后）居多。屈髖屈膝法：患者仰床沿，左下肢伸直。助手按壓左膝上部。醫(yī)者站立于患者右側，右手握患者右踝或小腿近端，左手扶按右膝。先屈曲右側髖膝關節(jié)，內收外展5~6次，再往對側季肋部過屈右髖膝關節(jié)，趁患者不備用力往下彈壓，此時可聞關節(jié)復位響聲或手下有關節(jié)復位感，手法完畢。針對骶髂關節(jié)前錯位。俯臥單髖過伸復位法：患者俯臥床沿，醫(yī)者站立于患者左側。右手托患肢膝上部，左掌根壓右側骶髂關節(jié)。先緩緩旋轉患肢5~7次（松解髖周肌筋）。醫(yī)者上提并過伸患肢，左手同時用力往下彈壓骶髂關節(jié)，兩手成相反方向搬按。此時可聞關節(jié)復位響聲或手下有關節(jié)復位感，手法完畢。針對骶髂關節(jié)后錯位。腰椎－骨盆穩(wěn)定性練習和PNF等方式增強骨盆的穩(wěn)定性，可以維持骶髂關節(jié)的受力平衡，防止軸向和旋轉應力（骶髂關節(jié)疼痛產生重要機制）壓迫神經產生疼痛，保證機體功能正常行使。治療方式多樣，不再贅述骶髂關節(jié)支持帶和骨盆穩(wěn)定矯形器可以用來限制骶髂關節(jié)的活動，從而避免不當?shù)?/span>受力。佩戴后，還可以增強機體的本體感覺反饋，加強自身的適應性調節(jié)。和骨盆穩(wěn)定性訓練一樣，肌肉平衡性訓練，尤其是雙關節(jié)肌肉 ( 如臀大肌和股二頭肌 ) 的訓練，對維持骶髂關節(jié)的動力學穩(wěn)定性是必不可少的。如果存在骶髂關節(jié)疼痛的問題，為避免加重，建議停止高爾夫球、踢足球、舉重，騎自行車、仰臥起坐等類似活動。當保守治療對患者的疼痛控制無效時，可以通過介入治療手段使疼痛癥狀緩解，主要涉及神經阻滯治療、關節(jié)內或關節(jié)外注射治療、射頻去神經治療、冷凍療法等介入治療方法。骶髂關節(jié)疼痛的手術治療涉及iFuse固定系統(tǒng)（側入路）、DIANA技術（后路）、 骶髂關節(jié)融合（前路）等方式。總之，治療骶髂關節(jié)疼痛的方法多樣，但在實際的臨床操作過程中，考慮到骶髂關節(jié)疼痛的產生和維持是一個復雜的病理生理過程，應綜合患者的實際情況（關節(jié)、肌肉、韌帶、神經等多方面因素）加以分析運用，盲目治療會加重骶髂關節(jié)疼痛！而且需要知道的是非手術治療雖然有一定的療效，但必要時需要進行手術治療。參考文獻：
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